针型腹腔镜胆囊切除术(附40例报告)
作者：张超 马玉春 王继英 王旺河 董长宪
单位：张超 马玉春 王继英 王旺河 董长宪(河南省人民医院 河南省腹腔镜治疗研究中心 450003)
关键词：针型腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000123
摘 要：目的：探讨针型腹腔镜胆囊切除术穿刺孔的选择，Calot三角解剖，胆囊管及胆囊动脉的结扎和 标本取出。方法：采用针型腹腔镜胆囊切除40例，胆囊结石25例，胆囊炎4例，胆囊息肉11例。结果：38例针型腹腔镜下完成，两例中转为普通腹腔镜手术，40例均治愈出院。结论：针型腹镜手术病人的创伤更小，术后恢复更快，但有一定的适应证。
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954)(2000)01-0044-02▲
, 百拇医药
最大程度地减少手术中的损伤历来是外科研究的重要课题，针型腹腔镜因而产生。它是90年代内镜外科、微创外科学领域的又一新创造[1]。最早应用于美国，我院于1997年3月份引进美国威德医疗器械公司生产的全套2mm腹腔镜，配合原德国蛇牌腔镜进行针型腹腔镜胆囊切除术简称(NLC)。一年来共手术40例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，其中男8例，女32例，年龄14～50岁，腹腔内轻度、迷宫样粘连(大网膜与肝及腹膜粘连)4例。两例中转为普通腹腔镜；1例因胆囊床出现迷走小动脉出血，另一例因为右肝管被剪刀损伤0.1cm小口，中转为普通腹腔镜，全部治愈出院。40例术前均行B超检查，未见肝外胆管扩张，进行ECG，胸腹透视，血糖、凝血酶原及血常规，肝功能和乙肝六项检查。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉杜冷丁诱导，患者平卧位，头高30℃，左侧倾斜15℃位。术前准备同普通腹腔镜。
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1.3 穿刺孔选择 ①第一孔位于脐上或脐下0.5cm处，切口长1.0cm，从此孔注入CO2约2～4L，压力10～15mmHg。此孔进普通30℃腹腔镜，首先探查发现胆囊有无充血及水肿或周围粘连程度，然后确定施行针型镜否。第二孔位于剑突下2～3cm，采用0.5cm穿刺椎，第三孔、第四孔位置同普通腹腔镜，但应用2mm针型椎。
1.4 calot三角的解剖 手术者左手应用2mm夹钳，夹起胆囊Hartmann氏囊上举。第一助手应用2mm钳，可根据情况抓胆囊底部上举至肝缘上，方向应为右后上；如果患者肥胖calot三角暴露不充分，第一助手应将胃窦部，十二指肠及大网膜下压。手术者右手应用5mm左弯分离钳钝性解剖calot三角向前、上、下将胆囊壁浆膜钝性撕开，对三角内脂肪及粘连逐层撑、撕开、松动，沿胆囊膨大部向下寻找胆囊管，其后找胆囊动脉，calot三角处施行大孔开窗(1-2cm)。三角处最好采用分离钳，撕、撑、推、钝性解剖方式，有效地避免可能对肝外胆管烧伤及胆囊动脉被电刀切断发生大出血。
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1.5 结扎胆囊管及动脉 目前有两种方法：①美国生产的5mm钛夹钳，从剑突下直接进腹腔结扎胆囊管及血管。该方法避免了更换2mm针型镜(又称迷你腹腔镜)，但缺点是：如果胆囊管过粗，不能完合结扎。②第二种方法(现在我院采用的)换2mm针型镜，剑突下孔应用弹簧钳夹住并提起胆囊膨大部向左后方向提起，充分暴露胆囊管及动脉，针型镜应从右侧锁骨中线肋缘下孔进。针型镜视野较小约为原来视野的1/5，但视野内脏器放大倍数同普通镜子一样。第一助手撑针型镜，手术者与二助手较换位置。二助提起弹簧钳，手术者从脐部应用普通钛夹结扎胆囊管及动脉，其结扎方法同普通腹腔镜。值得注意的是胆囊管与胆囊动脉不应一起结扎应分开结扎，因为针型镜视野小，分辨率差，先结扎胆囊管后换普通镜，应用剪刀剪断胆囊管后，再换针型镜结扎动脉，一定要换普通镜剪。其中一例由于早期，没有换普通腹腔镜在针型镜下结扎并剪胆囊管时损伤右肝管导致中转普通腹腔镜，应用无创伤针线，缝合右肝管。为了避免有第二、三支胆囊动脉，结扎胆囊管及动脉后，换普通镜再纯性分离后应用电凝钩剥离胆囊床。另一例胆囊床出现迷走动脉出血，中转为普通腹腔镜，应用电凝及钛夹止血。胆囊床剥离可行顺逆结合。盐水冲洗，吸引及胆囊床止血均应从剑突下孔操作。
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1.6 取标本 无论是针型镜还是普通腹腔镜，取胆囊是一大难关，分两种情况：①如果所取标本为胆囊息肉(息肉小于1.0cm)，胆囊炎(无结石)或有结石，结石小于1.0cm并且为单发。手术者右手应用弹簧钳于剑突下孔提起胆囊，换针型镜于锁骨中线肋缘下孔，第一助手撑镜，手术者左手于脐孔应用胆囊抓钳，左右手会师，接胆囊颈部从脐孔拉出胆囊颈部，二助手应用普通止血钳夹起。手术者扩张脐部孔，吸引出胆汁拉出胆囊。②第二种方法，如果胆囊结石多发并且结石大于1.0cm，胆囊内充满结石，在腹腔内用自制尼龙袋把胆囊装置于袋内后从脐部拉胆囊同上。装袋内防止胆囊壁取石时破，导致结石散发在腹腔内形成仙女散花。
1.7 结果 40例胆囊切除术均成功，其中2例中转为普通腹腔镜，手术时间平均30分钟，无中转开腹。术中发现迷宫样粘连4例，均钝性分离。1例胆囊壁增厚约0.4cm左右，术后当晚下床小便，第二天早晨进流质下床活动。术后第一天平均体温37℃，出血3～15ml，平均8ml，平均住院天数5天。术后第一天WBC5.0～1.1×109/L，N59%～75%，40例病人术后24小时均未给止痛剂，均治愈出院。
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2 讨论
2.1 本方法的优点 针型腹腔镜是微创外科的又一创新，它的开发标志着腹镜外科进入一个新的里程碑。它的优点：腹壁的损伤达到最小，恢复更快，最低限度地减少病人的创伤。上腹部3个伤口比普通腹腔镜手术缩小了2/3，除脐部外，上腹部诸伤口，均不缝合，伤口出血可能性少，术后疤痕小不明显，达到美容目的。我们的方法：主要通过剑突下5mm孔进行操作，可入多种器械，剪、钳、分离器，吸引器进行处理。
2.2 手术适应证和禁忌证 <1>适应证：①胆囊息肉，②胆结石，③慢性胆囊炎，④B超报告胆囊壁不超过3mm，⑤胆囊周围没有粘连或轻度迷宫样粘连[2]。<2>禁忌证：①急性炎症，②胆囊壁增厚超过0.4cm，③胆囊管梗阻嵌顿，④Mirizzi综合征，⑤化脓性胆囊炎胆囊结石，⑥胆囊充满结石，⑦胆囊萎缩，⑧其它不适合普通腹腔镜手术的禁忌证。
2.3 注意事项 针型腹腔镜，仅用于钛夹夹闭胆囊和动脉时，经脐部孔取胆囊时使用，因该镜口经小，视野小，光照欠足，清晰度与普通镜相比欠佳，机器细，抓钳小，欠牢固，容易损伤邻近脏器。手术过程中仍靠脐部10mm腹腔镜，分离calot角三处，提起胆囊时或压肠管胃时注意，忽穿透肠管和肝脏。钛夹夹闭后一定要换普通腹腔，方能剪断胆囊管及动脉，严禁在针型镜下剪，避免损伤，针型镜下对胆囊管及动脉较粗者，夹闭有时欠稳妥。本技术研究正处起始阶段，器械及镜有待改进，手术有待进一步规范化，我们通过40例手术认为对年青的，胆囊壁较薄的胆囊疾病患者，需胆囊手术治疗者，选用针型腹腔镜手术的方法是目前的最佳选择。■
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作者简介：张超(1968-)，男，河南郑州人，主治医师，硕士，中华外科协会河南省内镜外科协会秘书。
参考文献：
[1]Risquez F.Pennehouat G.FemandezR.Microlaparoscopy: Aprelim inary reportr[J]. Hum Reprod，1993，8:1701-1702.
[2]Sylvester KG,paskin DL，schuricht AL.Combined laparoscopicend ocopic gastrostomy[J].Surg Endosc，1994，8:1072-1075.
收稿日期：1999-11-23, 百拇医药
单位：张超 马玉春 王继英 王旺河 董长宪(河南省人民医院 河南省腹腔镜治疗研究中心 450003)
关键词：针型腹腔镜；胆囊切除术
肝胆胰外科杂志000123
摘 要：目的：探讨针型腹腔镜胆囊切除术穿刺孔的选择，Calot三角解剖，胆囊管及胆囊动脉的结扎和 标本取出。方法：采用针型腹腔镜胆囊切除40例，胆囊结石25例，胆囊炎4例，胆囊息肉11例。结果：38例针型腹腔镜下完成，两例中转为普通腹腔镜手术，40例均治愈出院。结论：针型腹镜手术病人的创伤更小，术后恢复更快，但有一定的适应证。
分类号：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1007-1954)(2000)01-0044-02▲
, 百拇医药
最大程度地减少手术中的损伤历来是外科研究的重要课题，针型腹腔镜因而产生。它是90年代内镜外科、微创外科学领域的又一新创造[1]。最早应用于美国，我院于1997年3月份引进美国威德医疗器械公司生产的全套2mm腹腔镜，配合原德国蛇牌腔镜进行针型腹腔镜胆囊切除术简称(NLC)。一年来共手术40例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，其中男8例，女32例，年龄14～50岁，腹腔内轻度、迷宫样粘连(大网膜与肝及腹膜粘连)4例。两例中转为普通腹腔镜；1例因胆囊床出现迷走小动脉出血，另一例因为右肝管被剪刀损伤0.1cm小口，中转为普通腹腔镜，全部治愈出院。40例术前均行B超检查，未见肝外胆管扩张，进行ECG，胸腹透视，血糖、凝血酶原及血常规，肝功能和乙肝六项检查。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉杜冷丁诱导，患者平卧位，头高30℃，左侧倾斜15℃位。术前准备同普通腹腔镜。
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1.3 穿刺孔选择 ①第一孔位于脐上或脐下0.5cm处，切口长1.0cm，从此孔注入CO2约2～4L，压力10～15mmHg。此孔进普通30℃腹腔镜，首先探查发现胆囊有无充血及水肿或周围粘连程度，然后确定施行针型镜否。第二孔位于剑突下2～3cm，采用0.5cm穿刺椎，第三孔、第四孔位置同普通腹腔镜，但应用2mm针型椎。
1.4 calot三角的解剖 手术者左手应用2mm夹钳，夹起胆囊Hartmann氏囊上举。第一助手应用2mm钳，可根据情况抓胆囊底部上举至肝缘上，方向应为右后上；如果患者肥胖calot三角暴露不充分，第一助手应将胃窦部，十二指肠及大网膜下压。手术者右手应用5mm左弯分离钳钝性解剖calot三角向前、上、下将胆囊壁浆膜钝性撕开，对三角内脂肪及粘连逐层撑、撕开、松动，沿胆囊膨大部向下寻找胆囊管，其后找胆囊动脉，calot三角处施行大孔开窗(1-2cm)。三角处最好采用分离钳，撕、撑、推、钝性解剖方式，有效地避免可能对肝外胆管烧伤及胆囊动脉被电刀切断发生大出血。
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1.5 结扎胆囊管及动脉 目前有两种方法：①美国生产的5mm钛夹钳，从剑突下直接进腹腔结扎胆囊管及血管。该方法避免了更换2mm针型镜(又称迷你腹腔镜)，但缺点是：如果胆囊管过粗，不能完合结扎。②第二种方法(现在我院采用的)换2mm针型镜，剑突下孔应用弹簧钳夹住并提起胆囊膨大部向左后方向提起，充分暴露胆囊管及动脉，针型镜应从右侧锁骨中线肋缘下孔进。针型镜视野较小约为原来视野的1/5，但视野内脏器放大倍数同普通镜子一样。第一助手撑针型镜，手术者与二助手较换位置。二助提起弹簧钳，手术者从脐部应用普通钛夹结扎胆囊管及动脉，其结扎方法同普通腹腔镜。值得注意的是胆囊管与胆囊动脉不应一起结扎应分开结扎，因为针型镜视野小，分辨率差，先结扎胆囊管后换普通镜，应用剪刀剪断胆囊管后，再换针型镜结扎动脉，一定要换普通镜剪。其中一例由于早期，没有换普通腹腔镜在针型镜下结扎并剪胆囊管时损伤右肝管导致中转普通腹腔镜，应用无创伤针线，缝合右肝管。为了避免有第二、三支胆囊动脉，结扎胆囊管及动脉后，换普通镜再纯性分离后应用电凝钩剥离胆囊床。另一例胆囊床出现迷走动脉出血，中转为普通腹腔镜，应用电凝及钛夹止血。胆囊床剥离可行顺逆结合。盐水冲洗，吸引及胆囊床止血均应从剑突下孔操作。
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1.6 取标本 无论是针型镜还是普通腹腔镜，取胆囊是一大难关，分两种情况：①如果所取标本为胆囊息肉(息肉小于1.0cm)，胆囊炎(无结石)或有结石，结石小于1.0cm并且为单发。手术者右手应用弹簧钳于剑突下孔提起胆囊，换针型镜于锁骨中线肋缘下孔，第一助手撑镜，手术者左手于脐孔应用胆囊抓钳，左右手会师，接胆囊颈部从脐孔拉出胆囊颈部，二助手应用普通止血钳夹起。手术者扩张脐部孔，吸引出胆汁拉出胆囊。②第二种方法，如果胆囊结石多发并且结石大于1.0cm，胆囊内充满结石，在腹腔内用自制尼龙袋把胆囊装置于袋内后从脐部拉胆囊同上。装袋内防止胆囊壁取石时破，导致结石散发在腹腔内形成仙女散花。
1.7 结果 40例胆囊切除术均成功，其中2例中转为普通腹腔镜，手术时间平均30分钟，无中转开腹。术中发现迷宫样粘连4例，均钝性分离。1例胆囊壁增厚约0.4cm左右，术后当晚下床小便，第二天早晨进流质下床活动。术后第一天平均体温37℃，出血3～15ml，平均8ml，平均住院天数5天。术后第一天WBC5.0～1.1×109/L，N59%～75%，40例病人术后24小时均未给止痛剂，均治愈出院。
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2 讨论
2.1 本方法的优点 针型腹腔镜是微创外科的又一创新，它的开发标志着腹镜外科进入一个新的里程碑。它的优点：腹壁的损伤达到最小，恢复更快，最低限度地减少病人的创伤。上腹部3个伤口比普通腹腔镜手术缩小了2/3，除脐部外，上腹部诸伤口，均不缝合，伤口出血可能性少，术后疤痕小不明显，达到美容目的。我们的方法：主要通过剑突下5mm孔进行操作，可入多种器械，剪、钳、分离器，吸引器进行处理。
2.2 手术适应证和禁忌证 <1>适应证：①胆囊息肉，②胆结石，③慢性胆囊炎，④B超报告胆囊壁不超过3mm，⑤胆囊周围没有粘连或轻度迷宫样粘连[2]。<2>禁忌证：①急性炎症，②胆囊壁增厚超过0.4cm，③胆囊管梗阻嵌顿，④Mirizzi综合征，⑤化脓性胆囊炎胆囊结石，⑥胆囊充满结石，⑦胆囊萎缩，⑧其它不适合普通腹腔镜手术的禁忌证。
2.3 注意事项 针型腹腔镜，仅用于钛夹夹闭胆囊和动脉时，经脐部孔取胆囊时使用，因该镜口经小，视野小，光照欠足，清晰度与普通镜相比欠佳，机器细，抓钳小，欠牢固，容易损伤邻近脏器。手术过程中仍靠脐部10mm腹腔镜，分离calot角三处，提起胆囊时或压肠管胃时注意，忽穿透肠管和肝脏。钛夹夹闭后一定要换普通腹腔，方能剪断胆囊管及动脉，严禁在针型镜下剪，避免损伤，针型镜下对胆囊管及动脉较粗者，夹闭有时欠稳妥。本技术研究正处起始阶段，器械及镜有待改进，手术有待进一步规范化，我们通过40例手术认为对年青的，胆囊壁较薄的胆囊疾病患者，需胆囊手术治疗者，选用针型腹腔镜手术的方法是目前的最佳选择。■
, 百拇医药
作者简介：张超(1968-)，男，河南郑州人，主治医师，硕士，中华外科协会河南省内镜外科协会秘书。
参考文献：
[1]Risquez F.Pennehouat G.FemandezR.Microlaparoscopy: Aprelim inary reportr[J]. Hum Reprod，1993，8:1701-1702.
[2]Sylvester KG,paskin DL，schuricht AL.Combined laparoscopicend ocopic gastrostomy[J].Surg Endosc，1994，8:1072-1075.
收稿日期：1999-11-23, 百拇医药