术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石失败析因
作者：钟德玝 王群伟 黄生福
单位：湖南医科大学附属二院肝胆外科 长沙 410011)
关键词：胆道镜；残余结石；失败
中国内镜杂志000108 1982～1998年应用纤维胆道镜治疗胆道残余结石1725例，失败128例，占7.42%。肝内胆管巨大嵌顿结石或(和)肝内胆管真性狭窄、残余结石位于肝脏边缘，术中”T’管位置安放不当，“T”管脱落致瘘道闭塞和病人不愿坚持而中止取石治疗是造成胆镜取石失败的主要原因。强调应特别重视肝内胆管病变的处理，尽可能术中取尽结石，并对术后取石的困难和技巧进行了讨论分析，提出了相应的对策。
分类号 R575.7
AN ANALYSIS ON THE FAILURE CAUSES IN THE TREATMENT OF
, http://www.100md.com
RESIDUAL STONE WITH FIBROCHOLEDOCHOSCOPY
Zhong Dewu Wang Qunwei Huang Sengfu
(Department of Hepatobiliary Surgery, Second Affiliated Hospital of
Hunan Medical University, Changsha, Hunan 410011)
Abstract From 1982 to 1998, 128 cases failed to be cured for residual stones of biliary tract in 1725 patients treated by fibrocholedochoscope. The rate of lithotomy failure was 7.42% (128/1725). The main causes of this failure were huge and embeded stone and/or with true stenosis of intrahepatic biliary duct, residual stones being at the edge of liver, the incorrect place of T-tube, the fall-off of the T-tube and the patients giving up further clearance of residual stones in intrahepatic bile duct. The authors emphasize that it is very important to make a point of the right treatment for intrahepatic bile duct lesions and eliminate the stone during the operation as far as possible. The difficulty and the technique of postoperative lithotomy under choledochoscope are analyzed and some advice is given in this paper.
, 百拇医药
Key Words: Choledochoscope; Residual Stones; Biliary Tract
我院自1982年开展术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石以来，至1998年7月共治疗胆道残余结石1725例，取净1597例(92.58%)，结石未能取尽128例(7.42%)。现就失败原因进行分析和讨论。
1 一般资料
本组1725例，男809例，女916例，年龄14～82岁。本院手术894例，外院转来831例。均经“T”管瘘道或经胆肠吻合口盲袢瘘道纤维胆道镜取石，共施行2346例次，平均取石1.36次/例。
2 结果
1725例中，胆总管残余结石385例，肝胆管残余结石1340例。主要分布见表1。
, http://www.100md.com
表1 1725例胆道残余结石位置分布 位 置
例次
左右肝管及分支
221
左右肝管+胆总管
284
左肝管及分支
364
右肝管及分支
168
左肝管+胆总管
144
, 百拇医药
右肝管+胆总管
159
胆总管
385
本组一次取尽967例(56.06%)，其中胆总管残余结石378例，肝内胆管残余结石589例。其余758例均两次及两次以上纤维胆道镜取石，最多达18次取石789枚，方才取净。本组共施行纤维胆道镜2346例次，平均1.36次/例。
本组128例未能取净残余结石，失败原因见表2。表2 纤维胆道镜取石失败原因 原 因
例次(%)
“T”形管引出位置不当
4(3.13)
, 百拇医药
“T”形管脱落瘘道闭塞
22(17.19)
纤维胆道镜假阴性遗漏结石
2(1.56)
肝内胆管巨大嵌顿结石
24(18.75)
肝内胆管过度真性狭窄并结石
18(14.06)
结石位于肝脏边缘
12(9.38)
结石位于胆道镜盲区
, 百拇医药 8(6.25)
胆总管下端巨大嵌顿结石
2(1.56)
病人不愿坚持，中止取石
36(28.13)
并发症：发热89例，胆道小量出血15例，瘘道穿孔(无弥漫性腹膜炎)2例。本组无死亡病例。
3 讨论
我国肝胆管残余结石发生率达40%～96%，是胆道外科最为棘手的问题之一[1]。我科经纤维胆道镜治疗胆道残余结石1725例，残余结石主要位于肝内胆管，占我院同期肝胆管结石手术的31.4%。术后应用纤维胆道镜取石，结石取净率达92.58%，说明纤维胆道镜治疗胆道残余结石痛苦小，并发症少，安全易行，疗效高，使大多数病人免除再次手术之痛苦，是胆道手术后重要的补救措施，对提高胆道外科手术疗效起着重要的作用。但仍有一定的失败病例，本组128例，达7.42%。我们的体会为：
, 百拇医药
3.1 应特别重视肝内病变的处理。本组失败原因中肝内胆管病变者为64例(50%)，加上不愿坚持纤维胆镜取石中止者达122例，占95.31%。我们认为要降低纤维胆道镜取石失败率，应坚持术前及术中胆道造影和纤维胆镜检查，必要时辅以术中B超定位，尽可能在术中取尽结石；对局限于某一肝叶(段)的结石行肝叶(段)切除，以彻底根除病灶；由于常合并不同程度的各级肝管狭窄，应经各种径路显露1～3级肝管直视下取石并行胆肠吻合术；特别注意清除右前下支及尾叶支结石；术中结石确实无法取尽，应作右前下及左外下切除，将左外或右前支肝管显露后双向取石并行双“T”管或”U”管引流以利术后纤维胆镜取石[2]，本组369例获成功。急诊手术病情允许可经肝切开胆管取石置管引流以便术后胆镜取石。寄希望术后纤维胆道镜取石而不尽一切可能术中取尽肝内胆管结石是不明智的，也是极不负责任的。
3.2 肝内胆管过度真性狭窄及巨大嵌顿结石是术后胆镜取石的难题。肝内胆管真性过度狭窄时，“T”管造影可不显影，甚至连纤维胆道镜也难以发现其开口[3]。我们用纤维胆道镜仔细寻找脓性分泌物的来源，一般可找到其开口，也可在B超引导下顺利找到肝管开口，将取石网插入疏通肝管并取出结石，然后在金属导丝指引下置管于其内造影以了解病变情况，采用盐水加压冲洗常可将结石冲入主要肝管取出。肝胆管巨大嵌顿结石，纤维胆道镜往往仅窥见结石之一角，加之胆管腔狭窄或整个结石充填紧胆管，取石网无法进入胆管内或进入后无法张开，导致取石失败。我们常采用活检钳在结石上开沟或打洞，胆汁浸泡多日后往往自行崩溃，再用纤维胆道镜取出。有时我们直接将硬质胆囊镜导入至结石部位，用碎石钳等器械直接取石，大大提高肝内胆管嵌顿结石成功率及减少取石次数。若为右肝管主要干道嵌顿结石可以直接用取石钳将其夹碎并取出，可大大提高取石的功效[4]。尽管如此，仍有少数病人由于肝胆管过度狭窄或由于肝内嵌顿结石过大、过硬而无法取净，致使病人不愿坚持取石而中止或直接建议再次手术作根治性肝叶切除，是本组取石失败的主要原因。因而当务之急是进一步加强碎石附件的研究。近年采用溶石、激光、液晶、微爆破和等离子碎石等方法有不少成功的报道。我们采用肝内胆管溶石治疗效果不甚满意[5]。
, 百拇医药
3.3 胆总管残余结石绝大多数可一次取尽。本组2例因“AOSC”在外院手术后转来，胆总管下端巨大胆固醇结石达2.5cm×3.0cm×3.0cm大小，“T”管无法夹管，纤维胆道镜的取石网无法越过结石，改用硬质胆囊镜直视下碎石取石未见成效，后因病人不愿尝试再次取石而中转手术。对胆总管下端壶腹部嵌顿结石可采用取石前肌注654-2，使Oddi括约肌松弛，然后试图将取石网越过结石在十二指肠内张网将结石带离壶腹后取出。偶有用纤维胆道镜将结石推入十二指肠者，本组有3例。我们还对3例此类病人采用EST切开乳头后用纤维胆道镜取出。对此类巨大嵌顿结石，除非术中病情过重，应争取在术中碎石取出，不应留待术后取石。
3.4 肝脏边缘结石胆道镜往往无法到达，仅在远处窥见，取石网难以到达或越过结石，本组12例失败于此。我们认为，对于4～5级肝管分支残余结石无法取出时，或肝脏边缘结石嵌顿其内者，不必苛求取出，因为这种情况往往很少引起临床症状。当然术中力求切开相应肝管取石或切除该肝段(叶)是上策。
, 百拇医药
3.5 纤维胆道镜检往往有盲区，加之操作者粗枝大叶，认为结石已取尽或假阴性而遗漏结石，本组有10例，其中2例拔管后仅2月内又发“AOSC”再次手术。我们认为最重要的是术后应常规行“T”管造影，明确结石部位以弥补胆道镜取石之不足。纤维胆道镜检查时要耐心细致，按顺序逐支逐段地检视，以防遗漏结石，造成假阴性。应尽量选用镜身直径细小的纤维胆道镜。
3.6 “T”管引出腹腔位置不当，致使“T”管在腹腔内扭曲致窦道过长过细，或致“T”管之间夹角太小，使胆道镜无法进入下端胆总管。本组4例均来自基层医院的手术病人，“T”管引出腹腔近脐水平或达腋中线水平。“T”管造影发现“T”管安放在肝门，与肝总管夹角小于45°，胆道镜无法进入远端胆总管取石。术中安放“T”管的正确方法是，选用22～24F“T”管，其长臂与胆总管纵轴垂直，拉直至右肋缘下锁骨中线处穿出皮肤或经切口引出，原则是使窦道粗、短、直，以利术后取石。
3.7 胆道镜取石应妥善固定好“T”管，本组22例在取石间歇期“T”管脱落来医院处理时间太迟，“T”管瘘道己闭合，或者为“T”管虽未脱落但己完全脱至窦道内致胆管窦口完全闭合，无法重置胆道引流管或胆道镜根本无法进入。重置“T”管要求：与原“T”管型号相同大小；短臂应较长；置入后回拉“T”管有一定张力；较牢实可靠的外固定；最好对“T”管重新缝合固定。嘱病人随时观察胆汁引流情况，若胆汁在一段时间内不再流出，可能为“T”管脱出胆道，应立即去医院重新放置。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，钟德玝，庄赞根.应用纤维胆道镜治疗肝内胆管残余结石.临床肝胆病杂志，1991；7(1)：22
2，张宝善.肝内残余结石的胆道镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：566
3，张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜，1994；1：1
4，黄志强.胆管外科近年来的进展.中华普通外科杂志，1998；13(3)：131
5，钟德玝.内镜外科.见：李允山主编.普外科临床迸修手册.长沙：湖南科技出版社，1998：134～155
(1999-08-09收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学附属二院肝胆外科 长沙 410011)
关键词：胆道镜；残余结石；失败
中国内镜杂志000108 1982～1998年应用纤维胆道镜治疗胆道残余结石1725例，失败128例，占7.42%。肝内胆管巨大嵌顿结石或(和)肝内胆管真性狭窄、残余结石位于肝脏边缘，术中”T’管位置安放不当，“T”管脱落致瘘道闭塞和病人不愿坚持而中止取石治疗是造成胆镜取石失败的主要原因。强调应特别重视肝内胆管病变的处理，尽可能术中取尽结石，并对术后取石的困难和技巧进行了讨论分析，提出了相应的对策。
分类号 R575.7
AN ANALYSIS ON THE FAILURE CAUSES IN THE TREATMENT OF
, http://www.100md.com
RESIDUAL STONE WITH FIBROCHOLEDOCHOSCOPY
Zhong Dewu Wang Qunwei Huang Sengfu
(Department of Hepatobiliary Surgery, Second Affiliated Hospital of
Hunan Medical University, Changsha, Hunan 410011)
Abstract From 1982 to 1998, 128 cases failed to be cured for residual stones of biliary tract in 1725 patients treated by fibrocholedochoscope. The rate of lithotomy failure was 7.42% (128/1725). The main causes of this failure were huge and embeded stone and/or with true stenosis of intrahepatic biliary duct, residual stones being at the edge of liver, the incorrect place of T-tube, the fall-off of the T-tube and the patients giving up further clearance of residual stones in intrahepatic bile duct. The authors emphasize that it is very important to make a point of the right treatment for intrahepatic bile duct lesions and eliminate the stone during the operation as far as possible. The difficulty and the technique of postoperative lithotomy under choledochoscope are analyzed and some advice is given in this paper.
, 百拇医药
Key Words: Choledochoscope; Residual Stones; Biliary Tract
我院自1982年开展术后纤维胆道镜治疗胆道残余结石以来，至1998年7月共治疗胆道残余结石1725例，取净1597例(92.58%)，结石未能取尽128例(7.42%)。现就失败原因进行分析和讨论。
1 一般资料
本组1725例，男809例，女916例，年龄14～82岁。本院手术894例，外院转来831例。均经“T”管瘘道或经胆肠吻合口盲袢瘘道纤维胆道镜取石，共施行2346例次，平均取石1.36次/例。
2 结果
1725例中，胆总管残余结石385例，肝胆管残余结石1340例。主要分布见表1。
, http://www.100md.com
表1 1725例胆道残余结石位置分布 位 置
例次
左右肝管及分支
221
左右肝管+胆总管
284
左肝管及分支
364
右肝管及分支
168
左肝管+胆总管
144
, 百拇医药
右肝管+胆总管
159
胆总管
385
本组一次取尽967例(56.06%)，其中胆总管残余结石378例，肝内胆管残余结石589例。其余758例均两次及两次以上纤维胆道镜取石，最多达18次取石789枚，方才取净。本组共施行纤维胆道镜2346例次，平均1.36次/例。
本组128例未能取净残余结石，失败原因见表2。表2 纤维胆道镜取石失败原因 原 因
例次(%)
“T”形管引出位置不当
4(3.13)
, 百拇医药
“T”形管脱落瘘道闭塞
22(17.19)
纤维胆道镜假阴性遗漏结石
2(1.56)
肝内胆管巨大嵌顿结石
24(18.75)
肝内胆管过度真性狭窄并结石
18(14.06)
结石位于肝脏边缘
12(9.38)
结石位于胆道镜盲区
, 百拇医药 8(6.25)
胆总管下端巨大嵌顿结石
2(1.56)
病人不愿坚持，中止取石
36(28.13)
并发症：发热89例，胆道小量出血15例，瘘道穿孔(无弥漫性腹膜炎)2例。本组无死亡病例。
3 讨论
我国肝胆管残余结石发生率达40%～96%，是胆道外科最为棘手的问题之一[1]。我科经纤维胆道镜治疗胆道残余结石1725例，残余结石主要位于肝内胆管，占我院同期肝胆管结石手术的31.4%。术后应用纤维胆道镜取石，结石取净率达92.58%，说明纤维胆道镜治疗胆道残余结石痛苦小，并发症少，安全易行，疗效高，使大多数病人免除再次手术之痛苦，是胆道手术后重要的补救措施，对提高胆道外科手术疗效起着重要的作用。但仍有一定的失败病例，本组128例，达7.42%。我们的体会为：
, 百拇医药
3.1 应特别重视肝内病变的处理。本组失败原因中肝内胆管病变者为64例(50%)，加上不愿坚持纤维胆镜取石中止者达122例，占95.31%。我们认为要降低纤维胆道镜取石失败率，应坚持术前及术中胆道造影和纤维胆镜检查，必要时辅以术中B超定位，尽可能在术中取尽结石；对局限于某一肝叶(段)的结石行肝叶(段)切除，以彻底根除病灶；由于常合并不同程度的各级肝管狭窄，应经各种径路显露1～3级肝管直视下取石并行胆肠吻合术；特别注意清除右前下支及尾叶支结石；术中结石确实无法取尽，应作右前下及左外下切除，将左外或右前支肝管显露后双向取石并行双“T”管或”U”管引流以利术后纤维胆镜取石[2]，本组369例获成功。急诊手术病情允许可经肝切开胆管取石置管引流以便术后胆镜取石。寄希望术后纤维胆道镜取石而不尽一切可能术中取尽肝内胆管结石是不明智的，也是极不负责任的。
3.2 肝内胆管过度真性狭窄及巨大嵌顿结石是术后胆镜取石的难题。肝内胆管真性过度狭窄时，“T”管造影可不显影，甚至连纤维胆道镜也难以发现其开口[3]。我们用纤维胆道镜仔细寻找脓性分泌物的来源，一般可找到其开口，也可在B超引导下顺利找到肝管开口，将取石网插入疏通肝管并取出结石，然后在金属导丝指引下置管于其内造影以了解病变情况，采用盐水加压冲洗常可将结石冲入主要肝管取出。肝胆管巨大嵌顿结石，纤维胆道镜往往仅窥见结石之一角，加之胆管腔狭窄或整个结石充填紧胆管，取石网无法进入胆管内或进入后无法张开，导致取石失败。我们常采用活检钳在结石上开沟或打洞，胆汁浸泡多日后往往自行崩溃，再用纤维胆道镜取出。有时我们直接将硬质胆囊镜导入至结石部位，用碎石钳等器械直接取石，大大提高肝内胆管嵌顿结石成功率及减少取石次数。若为右肝管主要干道嵌顿结石可以直接用取石钳将其夹碎并取出，可大大提高取石的功效[4]。尽管如此，仍有少数病人由于肝胆管过度狭窄或由于肝内嵌顿结石过大、过硬而无法取净，致使病人不愿坚持取石而中止或直接建议再次手术作根治性肝叶切除，是本组取石失败的主要原因。因而当务之急是进一步加强碎石附件的研究。近年采用溶石、激光、液晶、微爆破和等离子碎石等方法有不少成功的报道。我们采用肝内胆管溶石治疗效果不甚满意[5]。
, 百拇医药
3.3 胆总管残余结石绝大多数可一次取尽。本组2例因“AOSC”在外院手术后转来，胆总管下端巨大胆固醇结石达2.5cm×3.0cm×3.0cm大小，“T”管无法夹管，纤维胆道镜的取石网无法越过结石，改用硬质胆囊镜直视下碎石取石未见成效，后因病人不愿尝试再次取石而中转手术。对胆总管下端壶腹部嵌顿结石可采用取石前肌注654-2，使Oddi括约肌松弛，然后试图将取石网越过结石在十二指肠内张网将结石带离壶腹后取出。偶有用纤维胆道镜将结石推入十二指肠者，本组有3例。我们还对3例此类病人采用EST切开乳头后用纤维胆道镜取出。对此类巨大嵌顿结石，除非术中病情过重，应争取在术中碎石取出，不应留待术后取石。
3.4 肝脏边缘结石胆道镜往往无法到达，仅在远处窥见，取石网难以到达或越过结石，本组12例失败于此。我们认为，对于4～5级肝管分支残余结石无法取出时，或肝脏边缘结石嵌顿其内者，不必苛求取出，因为这种情况往往很少引起临床症状。当然术中力求切开相应肝管取石或切除该肝段(叶)是上策。
, 百拇医药
3.5 纤维胆道镜检往往有盲区，加之操作者粗枝大叶，认为结石已取尽或假阴性而遗漏结石，本组有10例，其中2例拔管后仅2月内又发“AOSC”再次手术。我们认为最重要的是术后应常规行“T”管造影，明确结石部位以弥补胆道镜取石之不足。纤维胆道镜检查时要耐心细致，按顺序逐支逐段地检视，以防遗漏结石，造成假阴性。应尽量选用镜身直径细小的纤维胆道镜。
3.6 “T”管引出腹腔位置不当，致使“T”管在腹腔内扭曲致窦道过长过细，或致“T”管之间夹角太小，使胆道镜无法进入下端胆总管。本组4例均来自基层医院的手术病人，“T”管引出腹腔近脐水平或达腋中线水平。“T”管造影发现“T”管安放在肝门，与肝总管夹角小于45°，胆道镜无法进入远端胆总管取石。术中安放“T”管的正确方法是，选用22～24F“T”管，其长臂与胆总管纵轴垂直，拉直至右肋缘下锁骨中线处穿出皮肤或经切口引出，原则是使窦道粗、短、直，以利术后取石。
3.7 胆道镜取石应妥善固定好“T”管，本组22例在取石间歇期“T”管脱落来医院处理时间太迟，“T”管瘘道己闭合，或者为“T”管虽未脱落但己完全脱至窦道内致胆管窦口完全闭合，无法重置胆道引流管或胆道镜根本无法进入。重置“T”管要求：与原“T”管型号相同大小；短臂应较长；置入后回拉“T”管有一定张力；较牢实可靠的外固定；最好对“T”管重新缝合固定。嘱病人随时观察胆汁引流情况，若胆汁在一段时间内不再流出，可能为“T”管脱出胆道，应立即去医院重新放置。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，钟德玝，庄赞根.应用纤维胆道镜治疗肝内胆管残余结石.临床肝胆病杂志，1991；7(1)：22
2，张宝善.肝内残余结石的胆道镜治疗.实用外科杂志，1991；11(11)：566
3，张宝善.现代胆道镜技术的进展.内镜，1994；1：1
4，黄志强.胆管外科近年来的进展.中华普通外科杂志，1998；13(3)：131
5，钟德玝.内镜外科.见：李允山主编.普外科临床迸修手册.长沙：湖南科技出版社，1998：134～155
(1999-08-09收稿), 百拇医药