电视纤维支气管镜钳取支气管特殊异物的体会
作者：张喜云 闫艳丽
单位：河南省商丘市第一人民医院呼吸科 476100
关键词：纤维支气管镜；异物
中国内镜杂志000131 分类号 R768.1
近年来，由于电视纤维支气管镜(纤支镜)设计的改进，电视显像系统整个视野及范围扩大，新的特制取异物器械的研制成功，使得纤支镜取出各级支气管异物取得新的进展。本文对26例特殊的气管异物经纤支镜取出进行总结，现报告如下：
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组26例，男17例，女9例。年龄8～68岁。异物进入气管时间：半小时～2年余。异物为菜叶、花生米、茴香、骨头、西瓜籽18例，塑料及金属制品7例，纯金制品1例。异物体积最大的有羊骨18mm×15mm×13mm，茴香17mm×16mm×14mm。最重的纯金坠4.6g。
, 百拇医药
1.2 术前准备
病人应常规摄正、侧位胸片。如有条件应进行胸部CT检查以明确异物的大小和位置。术前4h内禁饮食，以免术中发生呕吐引起误吸。准备取异物所需器械及其抢救药品、器械。判断并解除病人的恐惧心理，用暗示法消除思想顾虑，并取得病人信任。
1.3 术前用药与局部麻醉
术前半小时注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。上呼吸道局部麻醉：采用2%利多卡因10ml雾化器行氧气化吸入。嘱病人采取口吸鼻呼法，通过深吸气，使雾化颗粒能均匀而充分弥散于肺段的较深部位，麻醉喉上神经和气管、支气管。如麻醉效果不甚满意，术中可根据病人个体差异和手术时间长短再用1%利多卡因进行气管内注入追加麻醉，但要严格控制剂量，谨防麻醉药物中毒。
1.4 具体操作
使用Olympus BF-30型纤支镜，配有彩色显像系统和录像等设备。我们采用经口插入法：在彩色荧屏窥视下边看边进。在观察气管、支气管过程中，发现异物应防止纤支镜前端将异物推向更远侧，而应小心地接近异物，并对异物钳取及部位作出仔细和确切判断。根据不同的异物，不同的部位选择不同的异物钳和钳取手法。如异物是骨头或金属物，钳取时用坚韧有力手法迅速但不能过猛，用鳄齿钳或“V”字型钳；异物为菜叶时，有易碎的特点，应用有柄网状异物套篮或钢丝抓钳取，手术者应检查异物与支气管壁之间的空隙，目的在于避免关闭钳口时将环绕异物的支气管粘膜连同异物一同取出。看到异物钳取、捕获成功，即将纤支镜连同异物一同退出。
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1.5 典型病例
例1 男性，38岁，咳嗽、发热20余天，当地医院给予抗炎、抗结核治疗效果不佳，为明确诊断来我院就诊，否认异物吸入史。查体：双肺呼吸音清，心率75次/min，律齐，胸部后前位片示：左上肺片状阴影。行纤支镜检查见左肺上叶有脓性分泌物，周围粘膜充血水肿，吸出后发现前段有褐色异物，深入鳄齿钳夹住异物轻轻活动后同纤支镜一起在荧屏窥视下撤出。取出17mm×16mm×4mm八瓣茴香，术后抗炎治疗，胸透正常，症状消失。
例2 男性，42岁，因不慎吸入金坠1周，伴咳嗽、气急、胸部不适来我院就诊。胸部后前位片示：右中下叶有金属异物。行纤支镜摘取异物术，见右中叶粘膜充血水肿，粘液分泌物包裹异物，抽吸后见黄色异物，用活检钳钳住金坠同纤支镜一起在荧屏窥视下徐徐撤出。取出14mm×13mm×2mm大，重4.6g心型金项链坠。术后病人立即气急减轻。经抗炎治疗，症状消失。
例3 男性，44岁，咳嗽、吐痰，间断咯血4个月，胸片左肺门增大模糊，左下肺有斑片状阴影，临床诊断为肺癌，行纤支镜检查用活检钳夹不住，且无出血。考虑可能为结石或异物。即问家属有否异物史，其回忆起4个月前此病人醉后喝羊肉汤时曾有呕吐和呛咳，证实确系异物(因当时未配备异物钳)，异物体积大，经过多次钳夹均未成功，后将活检钳闭合，沿异物边缘缝隙插到异物下方，打开活检钳向外提拉，用坚韧有力的手法将已嵌入支气管粘膜增生的肉芽组织中的异物拉出，轻轻移动至气管近声门处，提出纤支镜的同时异物随之咳出，为18mm×15mm×13mm骨性异物。术中仅有少量出血，给予对症处理，症状消失。
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本组26例难度较大的异物均顺利取出，无1例出现并发症，均无特殊处理。
2 讨论
电视纤支镜钳取支气管异物，视野范围大，并能随时录像，可供多人同时观看、会诊，制定治疗方案。病人体位舒适，镜检时痛苦小，更易被年幼者接受，而且能达到硬支镜不能到达的叶、段支气管，纤支镜活检钳较小，它能在段或亚段支气管内张开，对夹取小型的异物较方便、灵活、可靠。当异物近端支气管粘膜水肿或肉芽形成时，可以插入纤支镜超越水肿或环形肉芽，一直抵达异物，并能吸尽分泌物窥清异物部位，然后用活检钳或更换异物钳夹取异物使操作准确可靠。
摘取异物手术时间较长，有效稳妥的麻醉技术是手术顺利进行，取得预期效果的保证。本组病人采用2%利多卡因氧气雾化吸入。其优点是毒性小。Mithacl(1987)用压缩空气雾化吸入4%利多卡因10ml，以每分钟吸入6L雾化气的速度，在吸入开始20min测血中利多卡因浓度，平均为0.52μg/ml，峰值为1.05μg/ml。证明雾化吸入时血中药物浓度远低于中毒剂量。氧气压力高，稳定性好，持续性强，能使更深部位得到麻醉，操作简单易掌握，并避免了由于环甲膜穿刺给病人带来的痛苦和穿刺出血流至气管内影响异物观察。
在此项检查中，病人的配合与否直接关系到手术的成败，因此对护理也提出了新的要求。手术前应先做好每个病人的心理护理，耐心讲解此项手术的优越性、安全性和必要性，以及可能出现的症状和配合要领，使病人消除紧张情绪，从主观上积极配合。术中严密观察病人是否有发绀，并注意呼吸、心率、血压、面色及神志等变化，与术者密切配合，及时清除口中及气管内分泌物，以免影响术者的视野，确保呼吸道通畅。在活检钳、异物钳接近异物时，嘱病人暂屏气，不可咳嗽，争取一次成功。术后病人休息观察半小时后方能离开检查室，禁饮食3h，以免误吸。
(1999-06-11收稿), http://www.100md.com
单位：河南省商丘市第一人民医院呼吸科 476100
关键词：纤维支气管镜；异物
中国内镜杂志000131 分类号 R768.1
近年来，由于电视纤维支气管镜(纤支镜)设计的改进，电视显像系统整个视野及范围扩大，新的特制取异物器械的研制成功，使得纤支镜取出各级支气管异物取得新的进展。本文对26例特殊的气管异物经纤支镜取出进行总结，现报告如下：
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组26例，男17例，女9例。年龄8～68岁。异物进入气管时间：半小时～2年余。异物为菜叶、花生米、茴香、骨头、西瓜籽18例，塑料及金属制品7例，纯金制品1例。异物体积最大的有羊骨18mm×15mm×13mm，茴香17mm×16mm×14mm。最重的纯金坠4.6g。
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1.2 术前准备
病人应常规摄正、侧位胸片。如有条件应进行胸部CT检查以明确异物的大小和位置。术前4h内禁饮食，以免术中发生呕吐引起误吸。准备取异物所需器械及其抢救药品、器械。判断并解除病人的恐惧心理，用暗示法消除思想顾虑，并取得病人信任。
1.3 术前用药与局部麻醉
术前半小时注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。上呼吸道局部麻醉：采用2%利多卡因10ml雾化器行氧气化吸入。嘱病人采取口吸鼻呼法，通过深吸气，使雾化颗粒能均匀而充分弥散于肺段的较深部位，麻醉喉上神经和气管、支气管。如麻醉效果不甚满意，术中可根据病人个体差异和手术时间长短再用1%利多卡因进行气管内注入追加麻醉，但要严格控制剂量，谨防麻醉药物中毒。
1.4 具体操作
使用Olympus BF-30型纤支镜，配有彩色显像系统和录像等设备。我们采用经口插入法：在彩色荧屏窥视下边看边进。在观察气管、支气管过程中，发现异物应防止纤支镜前端将异物推向更远侧，而应小心地接近异物，并对异物钳取及部位作出仔细和确切判断。根据不同的异物，不同的部位选择不同的异物钳和钳取手法。如异物是骨头或金属物，钳取时用坚韧有力手法迅速但不能过猛，用鳄齿钳或“V”字型钳；异物为菜叶时，有易碎的特点，应用有柄网状异物套篮或钢丝抓钳取，手术者应检查异物与支气管壁之间的空隙，目的在于避免关闭钳口时将环绕异物的支气管粘膜连同异物一同取出。看到异物钳取、捕获成功，即将纤支镜连同异物一同退出。
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1.5 典型病例
例1 男性，38岁，咳嗽、发热20余天，当地医院给予抗炎、抗结核治疗效果不佳，为明确诊断来我院就诊，否认异物吸入史。查体：双肺呼吸音清，心率75次/min，律齐，胸部后前位片示：左上肺片状阴影。行纤支镜检查见左肺上叶有脓性分泌物，周围粘膜充血水肿，吸出后发现前段有褐色异物，深入鳄齿钳夹住异物轻轻活动后同纤支镜一起在荧屏窥视下撤出。取出17mm×16mm×4mm八瓣茴香，术后抗炎治疗，胸透正常，症状消失。
例2 男性，42岁，因不慎吸入金坠1周，伴咳嗽、气急、胸部不适来我院就诊。胸部后前位片示：右中下叶有金属异物。行纤支镜摘取异物术，见右中叶粘膜充血水肿，粘液分泌物包裹异物，抽吸后见黄色异物，用活检钳钳住金坠同纤支镜一起在荧屏窥视下徐徐撤出。取出14mm×13mm×2mm大，重4.6g心型金项链坠。术后病人立即气急减轻。经抗炎治疗，症状消失。
例3 男性，44岁，咳嗽、吐痰，间断咯血4个月，胸片左肺门增大模糊，左下肺有斑片状阴影，临床诊断为肺癌，行纤支镜检查用活检钳夹不住，且无出血。考虑可能为结石或异物。即问家属有否异物史，其回忆起4个月前此病人醉后喝羊肉汤时曾有呕吐和呛咳，证实确系异物(因当时未配备异物钳)，异物体积大，经过多次钳夹均未成功，后将活检钳闭合，沿异物边缘缝隙插到异物下方，打开活检钳向外提拉，用坚韧有力的手法将已嵌入支气管粘膜增生的肉芽组织中的异物拉出，轻轻移动至气管近声门处，提出纤支镜的同时异物随之咳出，为18mm×15mm×13mm骨性异物。术中仅有少量出血，给予对症处理，症状消失。
, 百拇医药
本组26例难度较大的异物均顺利取出，无1例出现并发症，均无特殊处理。
2 讨论
电视纤支镜钳取支气管异物，视野范围大，并能随时录像，可供多人同时观看、会诊，制定治疗方案。病人体位舒适，镜检时痛苦小，更易被年幼者接受，而且能达到硬支镜不能到达的叶、段支气管，纤支镜活检钳较小，它能在段或亚段支气管内张开，对夹取小型的异物较方便、灵活、可靠。当异物近端支气管粘膜水肿或肉芽形成时，可以插入纤支镜超越水肿或环形肉芽，一直抵达异物，并能吸尽分泌物窥清异物部位，然后用活检钳或更换异物钳夹取异物使操作准确可靠。
摘取异物手术时间较长，有效稳妥的麻醉技术是手术顺利进行，取得预期效果的保证。本组病人采用2%利多卡因氧气雾化吸入。其优点是毒性小。Mithacl(1987)用压缩空气雾化吸入4%利多卡因10ml，以每分钟吸入6L雾化气的速度，在吸入开始20min测血中利多卡因浓度，平均为0.52μg/ml，峰值为1.05μg/ml。证明雾化吸入时血中药物浓度远低于中毒剂量。氧气压力高，稳定性好，持续性强，能使更深部位得到麻醉，操作简单易掌握，并避免了由于环甲膜穿刺给病人带来的痛苦和穿刺出血流至气管内影响异物观察。
在此项检查中，病人的配合与否直接关系到手术的成败，因此对护理也提出了新的要求。手术前应先做好每个病人的心理护理，耐心讲解此项手术的优越性、安全性和必要性，以及可能出现的症状和配合要领，使病人消除紧张情绪，从主观上积极配合。术中严密观察病人是否有发绀，并注意呼吸、心率、血压、面色及神志等变化，与术者密切配合，及时清除口中及气管内分泌物，以免影响术者的视野，确保呼吸道通畅。在活检钳、异物钳接近异物时，嘱病人暂屏气，不可咳嗽，争取一次成功。术后病人休息观察半小时后方能离开检查室，禁饮食3h，以免误吸。
(1999-06-11收稿), http://www.100md.com