48例软组织平滑肌肉瘤的病理及免疫组化研究
作者：罗晓青 杨光华 郭立新 步宏 张世羽
单位：罗晓青(华西医科大学附属第一医院病理科，成都 610041；现在湖北省襄樊市第一人民医院病理科 441000)杨光华 郭立新 步宏 张世羽(华西医科大学附属第一医院病理科，成都 610041)
关键词：平滑肌肉瘤；组织学亚型；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志000104 摘要 目的：研究软组织平滑肌肉瘤(LMS)组织学亚型的病理形态特点及其对各种肌源性标记的表达。方法：对48例软组织LMS作了形态学观察、组织学分型和免疫组化研究。结果：其组织学亚型依次为普通型(C-LMS)(77.1%)，多形性(P-LMS)(12.5%)，上皮样(E-LMS)(6.3%)和伴有破骨细胞样巨细胞(OGC-LMS)(4.2%)；后三种亚型和某些低分化C-LMS易误诊为恶性纤维组织细胞瘤(MFH)；Des、MSA和α-SMA阳性率分别为28.9%、68.1%和100%，Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关。结论：对低分化和特殊亚型LMS的形态特点应提高认识。多形性肉瘤的诊断除注意其组织结构外，还应特别注意瘤细胞的形态特征；α-SMA是LMS较特异和最敏感的标记。
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中图分类号 R738.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)01-0011-04
Leiomyosarcoma:a pathological and immunohistochemical study of 48 soft tissue cases
Luo Xiaoqing, Yang Guanghua, Guo Lixin, Bu Hong, Zhang Shiyu
(Dept of Pathol, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
ABSTRACT Purpose To study the pathological features of various subtypes of the primary leiomyosarcoma(LMS) of soft tissue and its expressions of different kinds of myogenic markers. Methods Forty-eight cases of LMS in soft tissue were investigated by morphological observations, histological classifications and immunohistochemical study. Results Conventional leiomyosarcoma was by far the most common subtype (77.1%), the other subtypes were pleomorphic leiomyosarcoma(12.5%), epithelioid leiomyosarcoma(6.3%) and leiomyosarcoma with osteoclast-like giant cells(4.2%), the latter three subtypes and some poorly differentiated C-LMSs were easily misdiagnosed as malignant fibrous histocytoma. IHC staining showed that the percentage of Des, MSA and α-SMA positive expression in LMS were 28.9%, 68.1% and 100%, respectively. There were negative relationships between histological grading and the positive expression of Des and MSA. Conclusion It is important to know the morphology of poorly differentiated C-LMS and some subtypes of LMS. The diagnosis of pleomorphic sarcoma should be careful. The tumor cell morphology as well as its histological structure play the same important role in the diagnosis. α-SMA is the most sensitive and more specific marker for leiomyosarcoma.
, 百拇医药
KEY WORDS leiomyosarcoma; histological subtypes; immunohistochemistry
平滑肌肉瘤的发病率占成人软组织肿瘤的5%～10%。WHO软组织肿瘤分类(1994年，第2版)只界定和描述了普通型平滑肌肉瘤(conventional leiomyosarcoma, C-LMS)和上皮样平滑肌肉瘤(epithelioid leiomyosarcoma,E-LMS)。近年来，随着对软组织肿瘤组织形态认识的不断提高，文献上陆续有一些特殊类型LMS报道，如粘液型平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma,M-LMS)〔1〕，多形性平滑肌肉瘤(pleomorphic leiomyosarcoma, P-LMS)〔2～5〕，炎症型平滑肌肉瘤(inflammatory leiomyosarcoma, I-LMS)〔6，7〕，伴有破骨细胞样巨细胞平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma with osteoclast-like giant cell, OGC-LMS)〔8，9〕等。由此可见，LMS组织形态复杂多变，当病理医师对此认识不足时，极易误诊。软组织肉瘤的正确分型和分级涉及到临床治疗方案的确立和预后的判断，因此对LMS的组织形态和诊断依据有必要进行更深入细致的研究。作者结合免疫组化技术对LMS进行回顾性病理学分析，探讨不同亚型LMS的病理形态特点及免疫组化在其诊断上的意义。
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1 材料与方法
从我科1983年1月～1998年9月存档资料中筛选出48例诊断确切的软组织LMS，研究其组织学亚型与分级及免疫组化的关系；同时验证各种肌源性标记在诊断LMS中的表达。另选用14例横纹肌肉瘤作对比研究。
按常规S-P法行免疫组化染色。一抗desmin(Des), muscle specific actin(MSA)和α-smooth muscle actin(α-SMA)均为Dako公司产品。
组织学分级参照Costal〔10〕和Khoddarmi〔11〕的标准。主要指标为肿瘤内瘤细胞密度(瘤细胞与基质之比≥50%),瘤细胞异型性,核分裂象计数(≥6个/10HPF)和肿瘤坏死(范围≥15%)。据此将LMS分为三级：Ⅰ级，肿瘤仅具备上述一项特征；Ⅱ级，肿瘤具备上述二项特征；Ⅲ级，肿瘤具备上述三项或全部特征。
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统计学处理采用配对资料t检验，χ2检验及随访资料的生存率分析。
2 结果
2.1 临床资料 本组男性24例，女性24例，男女比为1∶1。年龄10.5～87岁，平均48.3岁。40～60岁24例(50%)，为发病高峰年龄段。
参照Konomoto等〔12〕方法，将LMS分为浅表(包括皮肤及皮下)和深部(包括肢体深部、腹腔及腹膜后和盆腔等)两组。本组浅表14例(29.2%)，发生部位依次为四肢皮下10例和躯干皮下4例。深部34例(70.8%)，发生部位依次为腹腔及腹膜后14例，四肢深筋膜下13例，盆腔6例及后纵隔1例。表明LMS好发于深部。
随访时间从1～15年，平均3.3年。24例(50%)有复发，其中2例局部复发4次以上。LMS复发与组织学分级差异有显著性(P<0.05)，分化差者更易复发。4例于诊断后1年内因转移及复发而死亡，包括3例C-LMS和OGC-LMS。
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2.2 组织学形态 参照文献标准，本组LMS分为四型。
2.2.1 普通型平滑肌肉瘤(C-LMS) 37例，占77.1%。分化好者瘤细胞排列成束状，纵横交织，也可呈旋涡状(1例)、栅栏状(2例)及血管外皮瘤样排列(2例)。瘤细胞为较肥胖梭形，胞界清楚，胞浆丰富，嗜酸性，可见核旁圆形和卵圆形空泡。核较大，位于细胞中央，梭形或棒状，部分胞核两端钝圆呈“雪茄烟”样；核染色质细，散在分布。核分裂象可见。分化差者，灶性区瘤细胞弥散呈片状，类似P-LMS(图1，2)；胞核形状不规则，偏位，染色质粗，浓染，核仁大而清楚，核分裂象易见，最多可达39个/10HPF。
2.2.2 多形性平滑肌肉瘤(P-LMS) 6例，占12.5%。由各种形态瘤细胞杂乱无章排列构成(图3，4)。瘤细胞可呈短梭形、卵圆形、多边形及上皮样，可有单核或多核瘤巨细胞。核分裂象易见，平均17.6个/10HPF，并可见病理性核分裂象。灶性区域瘤细胞也可排列呈短束状或轮辐状(storiform)，易与恶性纤维组织细胞瘤(MFH)混淆。事实上，本组病例均曾被误诊为MFH。
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2.2.3 上皮样平滑肌肉瘤(E-LMS) 3例，占6.3%。由上皮样瘤细胞弥散呈片状或排列呈结节状构成，结节大小不等，结节内细胞多少不一。细胞核大，圆形或卵圆形，位于细胞中央，染色质密集粗大，核仁小而圆，核分裂象可达21个/10HPF。胞浆较丰富，呈淡伊红色或透明空泡状(图5，6)。
2.2.4 伴有破骨细胞样巨细胞平滑肌肉瘤(OGC-LMS) 2例，占4.2%，均曾被误诊为MFH。在普通型LMS背景上，可见较多散在或灶性分布的破骨细胞样巨细胞。细胞体积较大，胞浆丰富，嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，大小较一致，数个或数十个。此巨细胞无异型性(图7，8)。
2.3 组织学分级 按照前述分级标准，本组Ⅰ级8例(16.7%)，Ⅱ级21例(43.8%)，Ⅲ级19例(39.6%)。C-LMS以Ⅱ级为主，而P-LMS多为Ⅲ级，经统计学处理，两者差异有显著性(见表1)。
表1 48例LMS组织学亚型和分级的关系 分级
, 百拇医药
n
C-LMS
P-LMS
E-LMS
OGC-LMS
Ⅰ级
8
8
0
0
0
Ⅱ级
21
, http://www.100md.com 19
0
1
1
Ⅲ级
19
10
6
2
1
合计
48
37
6
, 百拇医药
3
2
C-LMS与P-LMS相比，P<0.05
2.4 免疫组化结果 48例LMS中Des阳性13例(28.9%)，MSA阳性32例(68.1%)，所有病例均呈α-SMA阳性(100%)。3种肌源性标记均阳性者12例，Des阳性13例中MSA阴性仅1例，MSA阳性32例中Des阴性17例，α-SMA阳性48例中Des和MSA均阴性者15例。经统计学处理，3种肌源性标记在LMS中表达差异有显著性。14例RMS中，Des阳性9例(64.3%)，MSA阳性11例(78.6%)，α-SMA均呈阴性。LMS和RMS中Des阳性表达差异有显著性，MSA阳性表达差异无显著性(见表2)。
3种肌源性标记表达与LMS组织学分级的关系见表3。Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关，分化差者，阳性表达率低，α-SMA阳性表达与组织学分级无关。其与组织学亚型的关系因部分亚型病例较少，尚不能统计分析。
, 百拇医药
表2 48例LMS和14例RMS免疫标记表达的对比 名称
Des△
MSA
α-SMA
n
+
%
n
+
%
n
+
%
, 百拇医药
LMS*
45
13
28.9
47
32
68.1
48
48
100
RMS
14
9
, http://www.100md.com
64.3
14
11
78.6
14
0
0
LMS中Des和MSA染色分别只作了45例和47例
Des，MSA和α-SMA相比，*P<0.05；LMS与RMS相比，△P<0.05表3 48例LMS肌源性标记表达与组织学分组的关系 组织学
分级
n
, 百拇医药
Des
MSA
α-SMA
+
%
+
%
+
%
Ⅰ
8
5
62.5
7
, 百拇医药
87.5
8
100.0
Ⅱ
21
5
23.8
15
71.4
21
100.0
Ⅲ
19
, 百拇医药 3
15.8
10
52.6
19
100.0
合计
48
13
27.1
32
66.7
48
100.0
, 百拇医药
3 讨论
3.1 LMS的病理诊断及组织学亚型 近年来，一些新的LMS亚型正受到更多病理学者的重视。本研究中，其亚型依次为普通型(77.1%)、多形性(12.5%)、上皮样(6.3%)和伴有破骨细胞样巨细胞(4.2%)，表明LMS中最常见者为普通型，且多为Ⅱ级。多形性以Ⅲ级为主，分化差者更易复发。本组未见粘液型及炎症型等。提示LMS的瘤细胞形态及其排列除常见形式外，两者均可出现不同程度的多形性，如可呈栅栏状、血管外皮瘤样、旋涡状、结节状、轮辐状或弥散排列，细胞束状交织排列也不再是其独有的特点，仅依据瘤细胞的多形性和不同的排列方式而不考虑LMS的诊断极易误诊或漏诊。
, 百拇医药
图1 C-LMS Ⅲ级，灶性区瘤细胞弥散呈片状，类似P-LMS。HE×200 图2 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图3 P-LMS，箭头示瘤细胞排列呈车辐状，类似MFH。HE×200 图4 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图5 E-LMS，上皮样瘤细胞弥散片状排列。HE×200 图6 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图7 OGC-LMS，C-LMS背景上可见散在分布的破骨细胞样巨细胞(箭头示)，该细胞无异型性。HE×200 图8 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 低分化C-LMS和某些特殊亚型LMS极容易误诊为MFH。值得注意的是MFH最初被认为最常见的软组织肉瘤之一，现发现其各个亚型中至少占一定比例者为LMS。Fletcher〔13〕利用电镜及免疫组化技术对159例原诊断的MFH作回顾性研究，发现其中18.2%可呈α-SMA弥漫阳性表达，电镜检查可见典型的平滑肌细胞超微结构特征，故重新命名为P-LMS，并指出该亚型极易与其它多形性肉瘤尤其是MFH混淆。Merchant等〔6〕报道12例I-LMS，其中部分原诊断为I-MFH。因注意到越来越多的肿瘤可呈现MFH样结构特点，最初用于确诊MFH的组织细胞标记α1-AT、α1ACT和溶菌酶等已不再具有特异性，MFH的染色体核型呈现明显的异质性，故Merchant提出“MFH”是许多不同类型肿瘤最终“去分化”或“间变”的共同途径。本研究中，37.5%的病例(其中包括8例低分化C-LMS，6例P-LMS，2例OGC-LMS及2例E-LMS)因瘤细胞具有明显多形性、伴大量巨细胞和(或)轮辐状排列而最初被误诊为“MFH”。由此可见，应提高对低分化及特殊亚型LMS组织形态学的认识，软组织肉瘤的诊断上除需注意其组织结构外，还需特别注意有无具有平滑肌特点的瘤细胞。光镜诊断困难时，应利用免疫组化及电镜等辅助手段确诊。
, 百拇医药
3.2 3种肌源性标记的比较 蚁国铮等〔14〕和董来华等〔15〕指出Des是平滑肌源性肿瘤的最佳标记。Rangdaeng等〔16〕研究认为LMS中MSA敏感性强于Des。Enzinger等〔17〕总结文献结果认为Des和(或)MSA阳性表达除见于LMS外，也可见于80%～100%的RMS和17%的非肌源性肿瘤。由此提示Des和(或)MSA并非LMS最特异性标记。本研究中3种肌源性标记Des、MSA和α-SMA在48例LMS中阳性率分别为28.9%、68.1%和100%，Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关；α-SMA阳性表达与组织学亚型和分级均无关，在各种亚型和分级的LMS均呈100%弥漫阳性表达。14例RMS中α-SMA均为阴性。本研究结果同Hewan-Lowe等〔2〕和Ordonez〔18〕结果一致，证实α-SMA是LMS相对较特异和最敏感的标记物，有助于LMS的诊断和鉴别诊断，对软组织多形性肉瘤的确诊，建议联合使用α-SMA染色。
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作者简介：罗晓青，女，27岁，硕士，研究方向：软组织肿瘤病理。
参考文献
1，Sahn R, Evans DJ. Myxoid leiomyosarcoma. Histopathology,1985;9:159
2，Hewan-Lowe K, Furlong B. Leiomyosarcoma of the upper extremity. Ultrastruct Pathol,1993;117:241
3，Jundt G, Moll C, Nidecker A et al. Primary leiomyosarcoma of bone. Hum Pathol,1994;25:1205
4，赖日权，熊 敏，安建成等.恶性多形性细胞肿瘤的免疫组织化学与鉴别诊断.临床与实验病理学杂志，1995；11：169
, 百拇医药
5，Schürch W, Begin LR, Seemayer TA et al. Pleomorphic soft tissue myogenic sarcomas of adulthood. Am J Surg Pathol,1996;20:131
6，Merchant W, Calonje E, Fletcher CDM. Inflammatory leiomyosarcoma:a morphological subgroup within the heterogeneous family of so-called inflammatory malignant fibrous histiocytoma. Histopathology,1995;27:525
7，Cin PD, Sciot R, Fletcher CDM et al. Inflammatory leiomyosarcoma may be characterized by specific nearhaploid chromosome changes. J Pathol,1998;108:112
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8，Wilkinson N. Leiomyosarcoma with osteoclast-like giant cells. Histopathology,1992;20:446
9，Mentzel T, Calonje E, Fletcher CDM. Leiomyosarcoma with prominent osteoclast-like giant cells. Am J Surg Pathol,1994;18:258
10，Costal J, Wesley RA, Glatstein A et al. The grading of soft tissue tumors:results of a clinical histopathologic correlation in a series of 163 cases. Cancer,1984;53:530
11，Khoddarmi M, Bedard YC, Bell RS et al. Primary leiomyosarcoma of bone: report of seven cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med,1996;120:671
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12，Konomoto T, Fukuda T, Hayashi K et al. Leiomyosarcoma in soft tissue:examination of p53 status and cell proliferating factors in different locations. Hum Pathol,1998;29:74
13，Fletcher CDM. Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma:fact or fiction? Am J Surg Pathol,1992;16:213
14，蚁国铮，丁 敏，王晓秋.88例胃肠道间质性肿瘤的免疫组化标记.临床与实验病理学杂志，1993；9：289
15，董来华，叶春辉.小肠平滑肌肉瘤15例临床病理分析.诊断病理学杂志，1997；4：102
, http://www.100md.com
16，Rangdaeng S, Truong LD. Comparative immunohistochemical staining for desmin and muscle specific actin. Am J Clin Pathol,1991;96:32
17，Enzinger FM, Weiss SW. Soft Tissue Tumors. 3rd ed, St Louis:Mosby CV,1995:491～522
18，Ordonez NG. Application of immunocytochemistry in the diagnosis of soft tissue sarcomas. Adv Anat Pathol,1998;5:67
收稿日期：1999-09-20, 百拇医药
单位：罗晓青(华西医科大学附属第一医院病理科，成都 610041；现在湖北省襄樊市第一人民医院病理科 441000)杨光华 郭立新 步宏 张世羽(华西医科大学附属第一医院病理科，成都 610041)
关键词：平滑肌肉瘤；组织学亚型；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志000104 摘要 目的：研究软组织平滑肌肉瘤(LMS)组织学亚型的病理形态特点及其对各种肌源性标记的表达。方法：对48例软组织LMS作了形态学观察、组织学分型和免疫组化研究。结果：其组织学亚型依次为普通型(C-LMS)(77.1%)，多形性(P-LMS)(12.5%)，上皮样(E-LMS)(6.3%)和伴有破骨细胞样巨细胞(OGC-LMS)(4.2%)；后三种亚型和某些低分化C-LMS易误诊为恶性纤维组织细胞瘤(MFH)；Des、MSA和α-SMA阳性率分别为28.9%、68.1%和100%，Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关。结论：对低分化和特殊亚型LMS的形态特点应提高认识。多形性肉瘤的诊断除注意其组织结构外，还应特别注意瘤细胞的形态特征；α-SMA是LMS较特异和最敏感的标记。
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中图分类号 R738.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)01-0011-04
Leiomyosarcoma:a pathological and immunohistochemical study of 48 soft tissue cases
Luo Xiaoqing, Yang Guanghua, Guo Lixin, Bu Hong, Zhang Shiyu
(Dept of Pathol, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
ABSTRACT Purpose To study the pathological features of various subtypes of the primary leiomyosarcoma(LMS) of soft tissue and its expressions of different kinds of myogenic markers. Methods Forty-eight cases of LMS in soft tissue were investigated by morphological observations, histological classifications and immunohistochemical study. Results Conventional leiomyosarcoma was by far the most common subtype (77.1%), the other subtypes were pleomorphic leiomyosarcoma(12.5%), epithelioid leiomyosarcoma(6.3%) and leiomyosarcoma with osteoclast-like giant cells(4.2%), the latter three subtypes and some poorly differentiated C-LMSs were easily misdiagnosed as malignant fibrous histocytoma. IHC staining showed that the percentage of Des, MSA and α-SMA positive expression in LMS were 28.9%, 68.1% and 100%, respectively. There were negative relationships between histological grading and the positive expression of Des and MSA. Conclusion It is important to know the morphology of poorly differentiated C-LMS and some subtypes of LMS. The diagnosis of pleomorphic sarcoma should be careful. The tumor cell morphology as well as its histological structure play the same important role in the diagnosis. α-SMA is the most sensitive and more specific marker for leiomyosarcoma.
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KEY WORDS leiomyosarcoma; histological subtypes; immunohistochemistry
平滑肌肉瘤的发病率占成人软组织肿瘤的5%～10%。WHO软组织肿瘤分类(1994年，第2版)只界定和描述了普通型平滑肌肉瘤(conventional leiomyosarcoma, C-LMS)和上皮样平滑肌肉瘤(epithelioid leiomyosarcoma,E-LMS)。近年来，随着对软组织肿瘤组织形态认识的不断提高，文献上陆续有一些特殊类型LMS报道，如粘液型平滑肌肉瘤(myxoid leiomyosarcoma,M-LMS)〔1〕，多形性平滑肌肉瘤(pleomorphic leiomyosarcoma, P-LMS)〔2～5〕，炎症型平滑肌肉瘤(inflammatory leiomyosarcoma, I-LMS)〔6，7〕，伴有破骨细胞样巨细胞平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma with osteoclast-like giant cell, OGC-LMS)〔8，9〕等。由此可见，LMS组织形态复杂多变，当病理医师对此认识不足时，极易误诊。软组织肉瘤的正确分型和分级涉及到临床治疗方案的确立和预后的判断，因此对LMS的组织形态和诊断依据有必要进行更深入细致的研究。作者结合免疫组化技术对LMS进行回顾性病理学分析，探讨不同亚型LMS的病理形态特点及免疫组化在其诊断上的意义。
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1 材料与方法
从我科1983年1月～1998年9月存档资料中筛选出48例诊断确切的软组织LMS，研究其组织学亚型与分级及免疫组化的关系；同时验证各种肌源性标记在诊断LMS中的表达。另选用14例横纹肌肉瘤作对比研究。
按常规S-P法行免疫组化染色。一抗desmin(Des), muscle specific actin(MSA)和α-smooth muscle actin(α-SMA)均为Dako公司产品。
组织学分级参照Costal〔10〕和Khoddarmi〔11〕的标准。主要指标为肿瘤内瘤细胞密度(瘤细胞与基质之比≥50%),瘤细胞异型性,核分裂象计数(≥6个/10HPF)和肿瘤坏死(范围≥15%)。据此将LMS分为三级：Ⅰ级，肿瘤仅具备上述一项特征；Ⅱ级，肿瘤具备上述二项特征；Ⅲ级，肿瘤具备上述三项或全部特征。
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统计学处理采用配对资料t检验，χ2检验及随访资料的生存率分析。
2 结果
2.1 临床资料 本组男性24例，女性24例，男女比为1∶1。年龄10.5～87岁，平均48.3岁。40～60岁24例(50%)，为发病高峰年龄段。
参照Konomoto等〔12〕方法，将LMS分为浅表(包括皮肤及皮下)和深部(包括肢体深部、腹腔及腹膜后和盆腔等)两组。本组浅表14例(29.2%)，发生部位依次为四肢皮下10例和躯干皮下4例。深部34例(70.8%)，发生部位依次为腹腔及腹膜后14例，四肢深筋膜下13例，盆腔6例及后纵隔1例。表明LMS好发于深部。
随访时间从1～15年，平均3.3年。24例(50%)有复发，其中2例局部复发4次以上。LMS复发与组织学分级差异有显著性(P<0.05)，分化差者更易复发。4例于诊断后1年内因转移及复发而死亡，包括3例C-LMS和OGC-LMS。
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2.2 组织学形态 参照文献标准，本组LMS分为四型。
2.2.1 普通型平滑肌肉瘤(C-LMS) 37例，占77.1%。分化好者瘤细胞排列成束状，纵横交织，也可呈旋涡状(1例)、栅栏状(2例)及血管外皮瘤样排列(2例)。瘤细胞为较肥胖梭形，胞界清楚，胞浆丰富，嗜酸性，可见核旁圆形和卵圆形空泡。核较大，位于细胞中央，梭形或棒状，部分胞核两端钝圆呈“雪茄烟”样；核染色质细，散在分布。核分裂象可见。分化差者，灶性区瘤细胞弥散呈片状，类似P-LMS(图1，2)；胞核形状不规则，偏位，染色质粗，浓染，核仁大而清楚，核分裂象易见，最多可达39个/10HPF。
2.2.2 多形性平滑肌肉瘤(P-LMS) 6例，占12.5%。由各种形态瘤细胞杂乱无章排列构成(图3，4)。瘤细胞可呈短梭形、卵圆形、多边形及上皮样，可有单核或多核瘤巨细胞。核分裂象易见，平均17.6个/10HPF，并可见病理性核分裂象。灶性区域瘤细胞也可排列呈短束状或轮辐状(storiform)，易与恶性纤维组织细胞瘤(MFH)混淆。事实上，本组病例均曾被误诊为MFH。
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2.2.3 上皮样平滑肌肉瘤(E-LMS) 3例，占6.3%。由上皮样瘤细胞弥散呈片状或排列呈结节状构成，结节大小不等，结节内细胞多少不一。细胞核大，圆形或卵圆形，位于细胞中央，染色质密集粗大，核仁小而圆，核分裂象可达21个/10HPF。胞浆较丰富，呈淡伊红色或透明空泡状(图5，6)。
2.2.4 伴有破骨细胞样巨细胞平滑肌肉瘤(OGC-LMS) 2例，占4.2%，均曾被误诊为MFH。在普通型LMS背景上，可见较多散在或灶性分布的破骨细胞样巨细胞。细胞体积较大，胞浆丰富，嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，大小较一致，数个或数十个。此巨细胞无异型性(图7，8)。
2.3 组织学分级 按照前述分级标准，本组Ⅰ级8例(16.7%)，Ⅱ级21例(43.8%)，Ⅲ级19例(39.6%)。C-LMS以Ⅱ级为主，而P-LMS多为Ⅲ级，经统计学处理，两者差异有显著性(见表1)。
表1 48例LMS组织学亚型和分级的关系 分级
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n
C-LMS
P-LMS
E-LMS
OGC-LMS
Ⅰ级
8
8
0
0
0
Ⅱ级
21
, http://www.100md.com 19
0
1
1
Ⅲ级
19
10
6
2
1
合计
48
37
6
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3
2
C-LMS与P-LMS相比，P<0.05
2.4 免疫组化结果 48例LMS中Des阳性13例(28.9%)，MSA阳性32例(68.1%)，所有病例均呈α-SMA阳性(100%)。3种肌源性标记均阳性者12例，Des阳性13例中MSA阴性仅1例，MSA阳性32例中Des阴性17例，α-SMA阳性48例中Des和MSA均阴性者15例。经统计学处理，3种肌源性标记在LMS中表达差异有显著性。14例RMS中，Des阳性9例(64.3%)，MSA阳性11例(78.6%)，α-SMA均呈阴性。LMS和RMS中Des阳性表达差异有显著性，MSA阳性表达差异无显著性(见表2)。
3种肌源性标记表达与LMS组织学分级的关系见表3。Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关，分化差者，阳性表达率低，α-SMA阳性表达与组织学分级无关。其与组织学亚型的关系因部分亚型病例较少，尚不能统计分析。
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表2 48例LMS和14例RMS免疫标记表达的对比 名称
Des△
MSA
α-SMA
n
+
%
n
+
%
n
+
%
, 百拇医药
LMS*
45
13
28.9
47
32
68.1
48
48
100
RMS
14
9
, http://www.100md.com
64.3
14
11
78.6
14
0
0
LMS中Des和MSA染色分别只作了45例和47例
Des，MSA和α-SMA相比，*P<0.05；LMS与RMS相比，△P<0.05表3 48例LMS肌源性标记表达与组织学分组的关系 组织学
分级
n
, 百拇医药
Des
MSA
α-SMA
+
%
+
%
+
%
Ⅰ
8
5
62.5
7
, 百拇医药
87.5
8
100.0
Ⅱ
21
5
23.8
15
71.4
21
100.0
Ⅲ
19
, 百拇医药 3
15.8
10
52.6
19
100.0
合计
48
13
27.1
32
66.7
48
100.0
, 百拇医药
3 讨论
3.1 LMS的病理诊断及组织学亚型 近年来，一些新的LMS亚型正受到更多病理学者的重视。本研究中，其亚型依次为普通型(77.1%)、多形性(12.5%)、上皮样(6.3%)和伴有破骨细胞样巨细胞(4.2%)，表明LMS中最常见者为普通型，且多为Ⅱ级。多形性以Ⅲ级为主，分化差者更易复发。本组未见粘液型及炎症型等。提示LMS的瘤细胞形态及其排列除常见形式外，两者均可出现不同程度的多形性，如可呈栅栏状、血管外皮瘤样、旋涡状、结节状、轮辐状或弥散排列，细胞束状交织排列也不再是其独有的特点，仅依据瘤细胞的多形性和不同的排列方式而不考虑LMS的诊断极易误诊或漏诊。
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图1 C-LMS Ⅲ级，灶性区瘤细胞弥散呈片状，类似P-LMS。HE×200 图2 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图3 P-LMS，箭头示瘤细胞排列呈车辐状，类似MFH。HE×200 图4 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图5 E-LMS，上皮样瘤细胞弥散片状排列。HE×200 图6 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 图7 OGC-LMS，C-LMS背景上可见散在分布的破骨细胞样巨细胞(箭头示)，该细胞无异型性。HE×200 图8 同上例，α-SMA阳性。S-P×200 低分化C-LMS和某些特殊亚型LMS极容易误诊为MFH。值得注意的是MFH最初被认为最常见的软组织肉瘤之一，现发现其各个亚型中至少占一定比例者为LMS。Fletcher〔13〕利用电镜及免疫组化技术对159例原诊断的MFH作回顾性研究，发现其中18.2%可呈α-SMA弥漫阳性表达，电镜检查可见典型的平滑肌细胞超微结构特征，故重新命名为P-LMS，并指出该亚型极易与其它多形性肉瘤尤其是MFH混淆。Merchant等〔6〕报道12例I-LMS，其中部分原诊断为I-MFH。因注意到越来越多的肿瘤可呈现MFH样结构特点，最初用于确诊MFH的组织细胞标记α1-AT、α1ACT和溶菌酶等已不再具有特异性，MFH的染色体核型呈现明显的异质性，故Merchant提出“MFH”是许多不同类型肿瘤最终“去分化”或“间变”的共同途径。本研究中，37.5%的病例(其中包括8例低分化C-LMS，6例P-LMS，2例OGC-LMS及2例E-LMS)因瘤细胞具有明显多形性、伴大量巨细胞和(或)轮辐状排列而最初被误诊为“MFH”。由此可见，应提高对低分化及特殊亚型LMS组织形态学的认识，软组织肉瘤的诊断上除需注意其组织结构外，还需特别注意有无具有平滑肌特点的瘤细胞。光镜诊断困难时，应利用免疫组化及电镜等辅助手段确诊。
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3.2 3种肌源性标记的比较 蚁国铮等〔14〕和董来华等〔15〕指出Des是平滑肌源性肿瘤的最佳标记。Rangdaeng等〔16〕研究认为LMS中MSA敏感性强于Des。Enzinger等〔17〕总结文献结果认为Des和(或)MSA阳性表达除见于LMS外，也可见于80%～100%的RMS和17%的非肌源性肿瘤。由此提示Des和(或)MSA并非LMS最特异性标记。本研究中3种肌源性标记Des、MSA和α-SMA在48例LMS中阳性率分别为28.9%、68.1%和100%，Des和MSA阳性表达与组织学分级呈负相关；α-SMA阳性表达与组织学亚型和分级均无关，在各种亚型和分级的LMS均呈100%弥漫阳性表达。14例RMS中α-SMA均为阴性。本研究结果同Hewan-Lowe等〔2〕和Ordonez〔18〕结果一致，证实α-SMA是LMS相对较特异和最敏感的标记物，有助于LMS的诊断和鉴别诊断，对软组织多形性肉瘤的确诊，建议联合使用α-SMA染色。
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作者简介：罗晓青，女，27岁，硕士，研究方向：软组织肿瘤病理。
参考文献
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收稿日期：1999-09-20, 百拇医药