中风后癫痫发作的诊治
作者：胡文立 刘 陈巍
单位：胡文立(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)；刘(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)；陈巍(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)
关键词：
北京医学000123 为了探讨中风后癫痫(EP)和中风的关系，及进一步提高中风与EP的诊治水平，我们对近几年我院住院病人中风合并EP的83例病例进行了临床与追踪分析，现报告如下。
临床资料
我科1988～1996年住院的2 102例急性脑血管病中，83例合并EP，合并率为3.9%，其中男性43例，女性40例，年龄16～88岁，平均64岁。既往均无EP及EP家族史，全部病例均经头部CT证实。按照1986年第二次全国脑血管病学术会议第三次修订急性脑血管病的诊断标准，其中脑出血39例，脑梗塞31例，蛛网膜下腔出血(SAH)7例，混合性中风6例。
, 百拇医药
结 果
由于脑栓塞和脑血栓形成在临床上有时难以明确区分，故统一为脑梗塞。脑出血和脑梗塞多发生于颞叶、顶叶，其次为枕叶和额叶。39例脑出血中，按π/6*LWH计算出出血面积，>40ml者28例，占72%，有8例破入侧脑室，23例中线结构移位或侧脑室受压；31例脑梗塞中有23例累及2个或2个以上的脑叶，占59%，其中有12例中线结构移位或侧脑室受压变窄，其中大脑中动脉供血区的梗塞明显高于大脑前动脉供血区脑梗塞的发生率。
39例脑出血病人中，5例行DSA检查，1例为动静脉畸形；12例行MRA检查发现动静脉畸形者4例。追踪同期曾行MRA和DSA检查的脑出血病人167例中，有动静脉畸形者19例，占11%，明显低于本组的发生率24%(4/17)，两者有显著性差异(P<0.05)。7例SAH中3例行DSA检查，其中1例为动脉瘤。6例混合性中风均为梗塞后合并出血。
癫痫发作类型(按国际抗EP联盟1981年EP分类法进行分类)：复杂部分性发作49例、全身性发作18例、单纯部分发作10例、复杂部分至全身性发作7例。脑出血及混合性中风以复杂部分发作为主，脑梗塞则以全身性发作及复杂部分发作为主。7例SAH中5例全身性发作，1例为单纯部分发作，1例为复杂部分发作。
, 百拇医药
发作时间：本组中有81例为2周内继发EP，经追踪分析，1个月以后出血性中风有3例仍有EP发作，约占7%，缺血性中风有8例仍有发作，约占22%。83例病人中有68例为48小时内继发EP。
脑电图：23例做了脑电图检查，15例呈阵发性短至长程慢波，4例出现尖波、棘慢综合波，阳性率为82%。
治疗与预后：本组病例均无使用抗EP药物史，在主要针对病因予以相应治疗的同时，多经静脉、肌注、灌肠或辅以口服抗EP药物，主要为安定、苯妥英钠、水合氯醛等，以及时终止EP发作。有反复EP发作者均持续抗EP治疗，其中5例脑出血及3例脑梗塞病人出现EP持续状态，经静推安定并静点维持得以控制。本组有16例死亡，占20%，其中脑出血7例，脑梗塞5例，混合性中风3例，SAH 1例，而同期非EP脑血管病患者的死亡率为6.7%(143/2 102)，两者有显著性差异(P<0.05)。
讨 论
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一、中风后EP的发生率
Kilpatrick[1]对1 000例各类中风患者统计，EP发生率为4.4%，Bibileishvili[2]分析87例脑出血患者中风后EP发生率为26.4%，而本组结果为3.9%，之所以出现这种差异与各家所观察病例数量不等、观察病例中中风类型所占比例不同有关，同时与中风病人收治标准不同、病人意识障碍致使某些类型的EP可能被漏诊等有关。
二、EP与中风类型、部位及病灶大小的关系
本组资料示脑叶，特别是颞叶、顶叶、枕叶、额叶的病变和EP发生有密切的关系。本组资料中有3例基底节出血，都合并其它脑叶的出血或伴有SAH，另有1例小脑出血破入蛛网膜下腔，故难以说明是由基底节出血抑或小脑出血引起EP。脑出血和脑梗塞在发病部位上无显著性差异，而且我们的资料中有5例行DSA检查，12例行MRA检查，共发现动静脉畸形5例，占26%，明显低于Kilpatrick的资料，即10例脑出血伴EP中有4例为动静脉畸形。之所以出现这种差别，一方面与病例数量有关，更重要的是本组病人部分为老年伴动脉粥样硬化。我们的资料显示病灶大者并发EP的比例明显高于病灶小者，而病灶的大小与EP的类型之间无显著性差异。
, 百拇医药
至于中风后EP发生的时间与类型，从资料中可以发现，绝大部分为中风后早期EP发作，占97.5%，且预后好，中风后EP大部分为部分发作型，且与病变部位有关[6]。
早期EP发作的可能机制：①脑水肿，急性颅内高压影响神经元的正常生理活动，引起癫痫性放电；②中风后电解质及酸碱平衡破坏，并由于应激反应，使体内有关激素水平发生改变，引起异常放电；③脑出血或动脉瘤破裂引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血缺氧使钠泵衰竭，使神经细胞膜过度除极化而引发EP发作，至于迟发性EP发作可能与坏死组织的机械刺激、神经细胞的变性及胶质细胞的增生有关。
急性期抗癫痫治疗，一般是1个月左右，如以后仍有发作，需正规抗癫痫治疗，原因可能为形成了中风囊或胶质瘢痕。对于这种病人应查找原因，如有无血管畸形，做相关的CT、MRA或DSA检查，年龄大的可能为脑血管病后遗症，而对年轻人应更多地查找有无血管畸形，甚至烟雾病，这种病人抗癫痫时间可能较长，而且还要做病因治疗。
, http://www.100md.com
中风的治疗与预后：早期要积极合理地治疗，防止致病因素的产生和发展，如应尽早控制脑水肿、高血压，防止再出血，纠正水电紊乱，防止再梗塞及高热等。方法及剂量与其它抗癫痫治疗相同，可单一或联合用药。由于口服给药一般4～7天才能达到有效的抗癫痫治疗药物浓度，急性期应肌注或静脉给药，同时应注意意识变化。应据不同病人及发作类型选择药物及给药方式，一般首选安定或苯巴比妥，除了抗癫痫外，尚有对脑的保护作用。也可使用苯妥英钠，最好不使用副醛，因患者多合并呼吸道感染；不用水合氯醛，因患者常合并脑功能不全。对于中风急性期过后是否继续应用抗EP药物，目前尚有争议。Fish[3]等认为应继续服用药物，大多数患者服用单一抗癫痫药物即可获得较好疗效，但我们认为中风后其EP多为脑部的急性病灶所致，随着病情的改变，EP大多缓解。鉴于抗EP治疗多有明显的副作用，我们建议急性期过后如无EP发作，即无需抗癫痫治疗，如仍有发作或迟发性发作，可行正规抗癫痫治疗。由于中风后EP多发生于较重的脑中风及混合性中风，特别是频繁的强直痉挛型发作，EP呈持续状态，如不及时处理，会并发严重的脑水肿、肾衰等，严重影响预后。Shinton[4]报道早期EP发作在中风后48小时内死亡率增加，而中风后迟发性EP发作者的死亡率无增高趋势，这同我们的资料基本一致，且中风后EP对中风存活者的神经功能恢复无直接影响[5]。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Kilpatrick C,et al.Epileptic seizures in acute stroke.Arch Neurol,1990，47:157.
[2]Bibileishvili S.Epileptic seizures in patients with actue intracerebral hemorrhage.Epileptic,1993,3:15.
[3]Fish DR,et al.The natural history of late-onset epilepsy secondary to vascular disease.Acta Neurol Scand,1989,80:524.
[4]Shinton RA,et al.Occurrence and implications of seizures in subarachnoid hemorrhage due to ruptured aneurysma.Neurol Surgery,1981;8:417.
[5]Uthman B,et al.Hemimegalencephaly and intractable epilepsy:benefits of hemispherectomy.Epilepsia,1989,30:833.
[6]何锐.以癫痫为首发症状的急性脑血管病54例临床分析.中国神经精神病杂志，1997，23：52.
收稿日期：1998-01-04
修改日期：1998-12-17, 百拇医药
单位：胡文立(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)；刘(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)；陈巍(北京红十字朝阳医院神经内科 邮政编码100020)
关键词：
北京医学000123 为了探讨中风后癫痫(EP)和中风的关系，及进一步提高中风与EP的诊治水平，我们对近几年我院住院病人中风合并EP的83例病例进行了临床与追踪分析，现报告如下。
临床资料
我科1988～1996年住院的2 102例急性脑血管病中，83例合并EP，合并率为3.9%，其中男性43例，女性40例，年龄16～88岁，平均64岁。既往均无EP及EP家族史，全部病例均经头部CT证实。按照1986年第二次全国脑血管病学术会议第三次修订急性脑血管病的诊断标准，其中脑出血39例，脑梗塞31例，蛛网膜下腔出血(SAH)7例，混合性中风6例。
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结 果
由于脑栓塞和脑血栓形成在临床上有时难以明确区分，故统一为脑梗塞。脑出血和脑梗塞多发生于颞叶、顶叶，其次为枕叶和额叶。39例脑出血中，按π/6*LWH计算出出血面积，>40ml者28例，占72%，有8例破入侧脑室，23例中线结构移位或侧脑室受压；31例脑梗塞中有23例累及2个或2个以上的脑叶，占59%，其中有12例中线结构移位或侧脑室受压变窄，其中大脑中动脉供血区的梗塞明显高于大脑前动脉供血区脑梗塞的发生率。
39例脑出血病人中，5例行DSA检查，1例为动静脉畸形；12例行MRA检查发现动静脉畸形者4例。追踪同期曾行MRA和DSA检查的脑出血病人167例中，有动静脉畸形者19例，占11%，明显低于本组的发生率24%(4/17)，两者有显著性差异(P<0.05)。7例SAH中3例行DSA检查，其中1例为动脉瘤。6例混合性中风均为梗塞后合并出血。
癫痫发作类型(按国际抗EP联盟1981年EP分类法进行分类)：复杂部分性发作49例、全身性发作18例、单纯部分发作10例、复杂部分至全身性发作7例。脑出血及混合性中风以复杂部分发作为主，脑梗塞则以全身性发作及复杂部分发作为主。7例SAH中5例全身性发作，1例为单纯部分发作，1例为复杂部分发作。
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发作时间：本组中有81例为2周内继发EP，经追踪分析，1个月以后出血性中风有3例仍有EP发作，约占7%，缺血性中风有8例仍有发作，约占22%。83例病人中有68例为48小时内继发EP。
脑电图：23例做了脑电图检查，15例呈阵发性短至长程慢波，4例出现尖波、棘慢综合波，阳性率为82%。
治疗与预后：本组病例均无使用抗EP药物史，在主要针对病因予以相应治疗的同时，多经静脉、肌注、灌肠或辅以口服抗EP药物，主要为安定、苯妥英钠、水合氯醛等，以及时终止EP发作。有反复EP发作者均持续抗EP治疗，其中5例脑出血及3例脑梗塞病人出现EP持续状态，经静推安定并静点维持得以控制。本组有16例死亡，占20%，其中脑出血7例，脑梗塞5例，混合性中风3例，SAH 1例，而同期非EP脑血管病患者的死亡率为6.7%(143/2 102)，两者有显著性差异(P<0.05)。
讨 论
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一、中风后EP的发生率
Kilpatrick[1]对1 000例各类中风患者统计，EP发生率为4.4%，Bibileishvili[2]分析87例脑出血患者中风后EP发生率为26.4%，而本组结果为3.9%，之所以出现这种差异与各家所观察病例数量不等、观察病例中中风类型所占比例不同有关，同时与中风病人收治标准不同、病人意识障碍致使某些类型的EP可能被漏诊等有关。
二、EP与中风类型、部位及病灶大小的关系
本组资料示脑叶，特别是颞叶、顶叶、枕叶、额叶的病变和EP发生有密切的关系。本组资料中有3例基底节出血，都合并其它脑叶的出血或伴有SAH，另有1例小脑出血破入蛛网膜下腔，故难以说明是由基底节出血抑或小脑出血引起EP。脑出血和脑梗塞在发病部位上无显著性差异，而且我们的资料中有5例行DSA检查，12例行MRA检查，共发现动静脉畸形5例，占26%，明显低于Kilpatrick的资料，即10例脑出血伴EP中有4例为动静脉畸形。之所以出现这种差别，一方面与病例数量有关，更重要的是本组病人部分为老年伴动脉粥样硬化。我们的资料显示病灶大者并发EP的比例明显高于病灶小者，而病灶的大小与EP的类型之间无显著性差异。
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至于中风后EP发生的时间与类型，从资料中可以发现，绝大部分为中风后早期EP发作，占97.5%，且预后好，中风后EP大部分为部分发作型，且与病变部位有关[6]。
早期EP发作的可能机制：①脑水肿，急性颅内高压影响神经元的正常生理活动，引起癫痫性放电；②中风后电解质及酸碱平衡破坏，并由于应激反应，使体内有关激素水平发生改变，引起异常放电；③脑出血或动脉瘤破裂引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血缺氧使钠泵衰竭，使神经细胞膜过度除极化而引发EP发作，至于迟发性EP发作可能与坏死组织的机械刺激、神经细胞的变性及胶质细胞的增生有关。
急性期抗癫痫治疗，一般是1个月左右，如以后仍有发作，需正规抗癫痫治疗，原因可能为形成了中风囊或胶质瘢痕。对于这种病人应查找原因，如有无血管畸形，做相关的CT、MRA或DSA检查，年龄大的可能为脑血管病后遗症，而对年轻人应更多地查找有无血管畸形，甚至烟雾病，这种病人抗癫痫时间可能较长，而且还要做病因治疗。
, http://www.100md.com
中风的治疗与预后：早期要积极合理地治疗，防止致病因素的产生和发展，如应尽早控制脑水肿、高血压，防止再出血，纠正水电紊乱，防止再梗塞及高热等。方法及剂量与其它抗癫痫治疗相同，可单一或联合用药。由于口服给药一般4～7天才能达到有效的抗癫痫治疗药物浓度，急性期应肌注或静脉给药，同时应注意意识变化。应据不同病人及发作类型选择药物及给药方式，一般首选安定或苯巴比妥，除了抗癫痫外，尚有对脑的保护作用。也可使用苯妥英钠，最好不使用副醛，因患者多合并呼吸道感染；不用水合氯醛，因患者常合并脑功能不全。对于中风急性期过后是否继续应用抗EP药物，目前尚有争议。Fish[3]等认为应继续服用药物，大多数患者服用单一抗癫痫药物即可获得较好疗效，但我们认为中风后其EP多为脑部的急性病灶所致，随着病情的改变，EP大多缓解。鉴于抗EP治疗多有明显的副作用，我们建议急性期过后如无EP发作，即无需抗癫痫治疗，如仍有发作或迟发性发作，可行正规抗癫痫治疗。由于中风后EP多发生于较重的脑中风及混合性中风，特别是频繁的强直痉挛型发作，EP呈持续状态，如不及时处理，会并发严重的脑水肿、肾衰等，严重影响预后。Shinton[4]报道早期EP发作在中风后48小时内死亡率增加，而中风后迟发性EP发作者的死亡率无增高趋势，这同我们的资料基本一致，且中风后EP对中风存活者的神经功能恢复无直接影响[5]。■
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参考文献：
[1]Kilpatrick C,et al.Epileptic seizures in acute stroke.Arch Neurol,1990，47:157.
[2]Bibileishvili S.Epileptic seizures in patients with actue intracerebral hemorrhage.Epileptic,1993,3:15.
[3]Fish DR,et al.The natural history of late-onset epilepsy secondary to vascular disease.Acta Neurol Scand,1989,80:524.
[4]Shinton RA,et al.Occurrence and implications of seizures in subarachnoid hemorrhage due to ruptured aneurysma.Neurol Surgery,1981;8:417.
[5]Uthman B,et al.Hemimegalencephaly and intractable epilepsy:benefits of hemispherectomy.Epilepsia,1989,30:833.
[6]何锐.以癫痫为首发症状的急性脑血管病54例临床分析.中国神经精神病杂志，1997，23：52.
收稿日期：1998-01-04
修改日期：1998-12-17, 百拇医药