急性心肌梗死患者心率变异性的临床分析
作者：袁惠敏 王一尘 吴红宇 杨卫红 张雪琪
单位：上海第二医科大学附属新华医院内科，上海 200092
关键词：
中国老年学杂志000125 心率变异性(HRV)是窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标。目前，HRV已成为用于测定心血管自主神经功能的一种定量方法，在心血管疾病尤其是冠心病具有判断预后好坏及预报猝死等的应用前景，因而受到临床重视〔1，2〕。本文对照研究急性心肌梗死(AMI)患者与正常人HRV，旨在探讨AMI患者的HRV改变，对判断预后、指导治疗提供帮助。
1 对象与方法
1.1 研究对象 AMI组：90例住院AMI患者，男性74例，女性16例，平均年龄72.6±6.9岁，均具典型临床表现、血清酶学变化及(或)心电图动态演变。对照组：80例正常人，男性66例，女性14例，平均年龄71.3±7.1岁，均经动态心电图、胸部X线、心彩超、心脏同位素扫描等检查，排除心血管疾病。
, 百拇医药
1.2 研究方法 动态心电图检查用HP公司提供的NEWWAVE HOLTER SYSTEM进行，并用相关软件分析HRV。时域分析指标包括24 h内全部心动周期标准差(SD)；24 h内5 min节段平均正常心动周期标准差(SDANN)；相邻正常心动周期差值的均方的平方根(rMSSD)；相邻两正常周期差值大于50 ms的个数所占的百分比(PNN50)；以每5 min连续正常R-R间期标准差除以该段时间的平均正常R-R间期，即变异系数(CV)；正常相邻R-R间期差数值最多的个数百分率，即众数(MODE)。功率谱测定指标：低频功率谱(LF，0.04～0.15 Hz)；高频功率谱(HF，0.15～0.40 Hz)；LF/HF的比值即交感-迷走神经平衡指数。
1.3 统计学方法 文中数据以x±s表示。两组间以t检验法评估。
2 结果与讨论
AMI组与对照组HRV各项指标的比较如表1所示。
, 百拇医药
表1 两组间HRV各项指标比较 指标
AMI组
对照组
SD
104.7±39.9
147.6±102.11)
SDANN
84.4±39.4
124.3±46.51)
rMSSD
53.7±40.0
, 百拇医药
66.4±66.1
PNN50
8.6±10.5
13.0±13.22)
CV
13.4±8.4
16.0±5.72)
MODE
892.1±285.8
826.2±176.9
LF/HF
, 百拇医药
56.4±43.1
40.7±39.52)
1)P<0.01，2)P<0.05
HRV分析有两种主要方法：时域法和频域法。时域指标中，SD、SDANN是反映交感神经张力的指标，rMSSD、PNN50是反映迷走神经张力的指标〔3〕。CV与HRV呈正相关，MODE与HRV呈负相关。频域指标中，LF/HF是综合反映交感-迷走神经平衡变化的指标〔4〕。
心肌的电稳定依赖于迷走神经、交感神经和体液之间的精确平衡。迷走神经活动的减弱或(和)交感神经活动的增强，使HRV降低。HRV分析能对AMI患者提供交感-副交感神经平衡以及心脏性猝死危险性的信息。时域法与频域法联合应用可更全面地反映HRV的变化〔5〕。本文采用上述两种方法，对90例AMI患者及80例正常人进行HRV测定，结果显示AMI组各项参数除rMSSD、MODE外，均较正常对照组显著降低(P<0.01，P<0.05)。关于AMI后HRV减低的确切机理仍未阐明，可能由于心肌梗死直接损伤梗死区的化学性感受器和机械性感受器释放局部化学因子，减弱神经传导，而且每一种化学因子又可进一步引起反射效应，使迷走神经活动降低，或者是对神经纤维的直接影响，由于这些影响对神经纤维损伤并非均匀一致，因此更加导致迷走神经和交感神经活动失衡，但这种变化大多在几周或几个月内逐渐恢复，也有随访观察1年后仍未恢复者，其日后出现心性猝死的机率要明显高于HRV恢复者，故AMI后HRV持续不升者(约>1年)可作为预测AMI后猝死危险性的一个独立因素〔6〕。
, 百拇医药
近10余年来，HRV分析方法对于心肌梗死后危险性分级的价值越来越受到重视。Kleiger等对808例心肌梗死患者进行2年多随访发现，心肌梗死后11 d左右SDANN<50 ms者的死亡率是SDANN>100 ms者的5倍，且不受平均心率、左室功能、复杂性室性早搏和临床症状的影响。其预测价值优于心室晚电位、左室射血分数、室早频率、心肌梗死早期并发症和Killip分级等指标。但应强调，HRV应与已知危险因素相结合，进行综合评价，以进一步提高高危预测的敏感性和特异性〔7〕。
药物能改变心脏自主神经张力已得到公认。β受体阻滞剂能阻滞交感神经张力，增加迷走神经张力，从而增大HRV〔8〕。血管紧张素转化酶抑制剂能抑制中枢及外周的交感张力，增加迷走活性，改善HRV。钙拮抗剂可抑制交感张力，增加迷走活性，对改善HRV异常可有帮助，但对HRV的影响可有不同的改变。如地尔硫(艹)/(卓)、维拉帕米具有阻滞交感神经末梢释放介质、抑制交感神经活性，并增加迷走神经活性，使HRV增加。而硝苯地平因能反射性增加交感活性而使LF成分增加、HRV降低。另有报告，MI后病人使用莨菪碱可增加迷走神经张力和迷走神经反射，增加HRV的呼吸成分，有利于HRV恢复〔9〕。
, 百拇医药
HRV分析以其简单、无创、灵敏的特点日益受到临床学家的重视，用于A型性格自主神经分析和冠心病猝死特征研究均有报道〔10，11〕。由于影响HRV的因素很多，如昼夜节律、年龄、性格、呼吸、体力活动、药物、早搏等。因此，HRV分析技术有待进一步改进和统一。然而这项无创检测手段在心血管领域的应用前景广阔〔7〕。
致谢：为本文作数据统计处理的复旦大学统计运筹学李贤平教授和江明波、史向明硕士研究生。
本文系上海市卫生局课题(课题号：964L04)总结之一
作者简介：袁惠敏，女，33岁，主治医师，学士，研究方向：老年心脑血管病
参考文献
1，Kleiger RE,Stein PK,Bosner MS et al.Time domain measurements of heart rate variability.Cardiol Clin，1992；10：487
, 百拇医药
2，Malik F,Camm AJ. Heart rate variability and clinical cardiology.Br Heart J，1994；71：3
3，廖禹林，贾世纯，付 真 et al.慢性充血性心功衰竭患者的心率变异性分析.临床心血管病杂志，1995；11(6)：344
4，Pomerant IB,Macaulay RJB,Caudill MA et al.Assessment of autnomic function in human by heart rate spectral analysis.Am J Physio，1985；248：H151
5，陈灏珠.心率变异性的测定及其临床意义.临床心电学杂志，1994；3(4)：168
6，季林林.急性、陈旧性心肌梗死与心绞痛患者的心率变异性对比分析.临床心血管病杂志，1998；14(1)：47
, 百拇医药
7，董 铮，乐 玮 et al.急性心肌梗死患者心率变异性的初步分析.临床心血管病杂志，1996；12(2)：98
8，yusuf S,Peto R,Lewis J et al.Beta blockade during and after myocardial infarction.Prog Cardiovasc Dis，1985；27：335
9，何国祥，倪廷枢.冠心病的心率变异性.心血管病学进展，1998；19(1)：23
10，王一尘，姜 坚，荣烨之.心率变异性分析研究A型行为者自主神经特点.上海第二医科大学学报，1996；16(1)：32
11，王一尘，徐伟平，荣烨之.冠心病死亡者心率变异性特点.中国心血管杂志，1997；2(3)：186
收稿日期：1998-10-10
修回日期：1999-03-09, http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属新华医院内科，上海 200092
关键词：
中国老年学杂志000125 心率变异性(HRV)是窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标。目前，HRV已成为用于测定心血管自主神经功能的一种定量方法，在心血管疾病尤其是冠心病具有判断预后好坏及预报猝死等的应用前景，因而受到临床重视〔1，2〕。本文对照研究急性心肌梗死(AMI)患者与正常人HRV，旨在探讨AMI患者的HRV改变，对判断预后、指导治疗提供帮助。
1 对象与方法
1.1 研究对象 AMI组：90例住院AMI患者，男性74例，女性16例，平均年龄72.6±6.9岁，均具典型临床表现、血清酶学变化及(或)心电图动态演变。对照组：80例正常人，男性66例，女性14例，平均年龄71.3±7.1岁，均经动态心电图、胸部X线、心彩超、心脏同位素扫描等检查，排除心血管疾病。
, 百拇医药
1.2 研究方法 动态心电图检查用HP公司提供的NEWWAVE HOLTER SYSTEM进行，并用相关软件分析HRV。时域分析指标包括24 h内全部心动周期标准差(SD)；24 h内5 min节段平均正常心动周期标准差(SDANN)；相邻正常心动周期差值的均方的平方根(rMSSD)；相邻两正常周期差值大于50 ms的个数所占的百分比(PNN50)；以每5 min连续正常R-R间期标准差除以该段时间的平均正常R-R间期，即变异系数(CV)；正常相邻R-R间期差数值最多的个数百分率，即众数(MODE)。功率谱测定指标：低频功率谱(LF，0.04～0.15 Hz)；高频功率谱(HF，0.15～0.40 Hz)；LF/HF的比值即交感-迷走神经平衡指数。
1.3 统计学方法 文中数据以x±s表示。两组间以t检验法评估。
2 结果与讨论
AMI组与对照组HRV各项指标的比较如表1所示。
, 百拇医药
表1 两组间HRV各项指标比较 指标
AMI组
对照组
SD
104.7±39.9
147.6±102.11)
SDANN
84.4±39.4
124.3±46.51)
rMSSD
53.7±40.0
, 百拇医药
66.4±66.1
PNN50
8.6±10.5
13.0±13.22)
CV
13.4±8.4
16.0±5.72)
MODE
892.1±285.8
826.2±176.9
LF/HF
, 百拇医药
56.4±43.1
40.7±39.52)
1)P<0.01，2)P<0.05
HRV分析有两种主要方法：时域法和频域法。时域指标中，SD、SDANN是反映交感神经张力的指标，rMSSD、PNN50是反映迷走神经张力的指标〔3〕。CV与HRV呈正相关，MODE与HRV呈负相关。频域指标中，LF/HF是综合反映交感-迷走神经平衡变化的指标〔4〕。
心肌的电稳定依赖于迷走神经、交感神经和体液之间的精确平衡。迷走神经活动的减弱或(和)交感神经活动的增强，使HRV降低。HRV分析能对AMI患者提供交感-副交感神经平衡以及心脏性猝死危险性的信息。时域法与频域法联合应用可更全面地反映HRV的变化〔5〕。本文采用上述两种方法，对90例AMI患者及80例正常人进行HRV测定，结果显示AMI组各项参数除rMSSD、MODE外，均较正常对照组显著降低(P<0.01，P<0.05)。关于AMI后HRV减低的确切机理仍未阐明，可能由于心肌梗死直接损伤梗死区的化学性感受器和机械性感受器释放局部化学因子，减弱神经传导，而且每一种化学因子又可进一步引起反射效应，使迷走神经活动降低，或者是对神经纤维的直接影响，由于这些影响对神经纤维损伤并非均匀一致，因此更加导致迷走神经和交感神经活动失衡，但这种变化大多在几周或几个月内逐渐恢复，也有随访观察1年后仍未恢复者，其日后出现心性猝死的机率要明显高于HRV恢复者，故AMI后HRV持续不升者(约>1年)可作为预测AMI后猝死危险性的一个独立因素〔6〕。
, 百拇医药
近10余年来，HRV分析方法对于心肌梗死后危险性分级的价值越来越受到重视。Kleiger等对808例心肌梗死患者进行2年多随访发现，心肌梗死后11 d左右SDANN<50 ms者的死亡率是SDANN>100 ms者的5倍，且不受平均心率、左室功能、复杂性室性早搏和临床症状的影响。其预测价值优于心室晚电位、左室射血分数、室早频率、心肌梗死早期并发症和Killip分级等指标。但应强调，HRV应与已知危险因素相结合，进行综合评价，以进一步提高高危预测的敏感性和特异性〔7〕。
药物能改变心脏自主神经张力已得到公认。β受体阻滞剂能阻滞交感神经张力，增加迷走神经张力，从而增大HRV〔8〕。血管紧张素转化酶抑制剂能抑制中枢及外周的交感张力，增加迷走活性，改善HRV。钙拮抗剂可抑制交感张力，增加迷走活性，对改善HRV异常可有帮助，但对HRV的影响可有不同的改变。如地尔硫(艹)/(卓)、维拉帕米具有阻滞交感神经末梢释放介质、抑制交感神经活性，并增加迷走神经活性，使HRV增加。而硝苯地平因能反射性增加交感活性而使LF成分增加、HRV降低。另有报告，MI后病人使用莨菪碱可增加迷走神经张力和迷走神经反射，增加HRV的呼吸成分，有利于HRV恢复〔9〕。
, 百拇医药
HRV分析以其简单、无创、灵敏的特点日益受到临床学家的重视，用于A型性格自主神经分析和冠心病猝死特征研究均有报道〔10，11〕。由于影响HRV的因素很多，如昼夜节律、年龄、性格、呼吸、体力活动、药物、早搏等。因此，HRV分析技术有待进一步改进和统一。然而这项无创检测手段在心血管领域的应用前景广阔〔7〕。
致谢：为本文作数据统计处理的复旦大学统计运筹学李贤平教授和江明波、史向明硕士研究生。
本文系上海市卫生局课题(课题号：964L04)总结之一
作者简介：袁惠敏，女，33岁，主治医师，学士，研究方向：老年心脑血管病
参考文献
1，Kleiger RE,Stein PK,Bosner MS et al.Time domain measurements of heart rate variability.Cardiol Clin，1992；10：487
, 百拇医药
2，Malik F,Camm AJ. Heart rate variability and clinical cardiology.Br Heart J，1994；71：3
3，廖禹林，贾世纯，付 真 et al.慢性充血性心功衰竭患者的心率变异性分析.临床心血管病杂志，1995；11(6)：344
4，Pomerant IB,Macaulay RJB,Caudill MA et al.Assessment of autnomic function in human by heart rate spectral analysis.Am J Physio，1985；248：H151
5，陈灏珠.心率变异性的测定及其临床意义.临床心电学杂志，1994；3(4)：168
6，季林林.急性、陈旧性心肌梗死与心绞痛患者的心率变异性对比分析.临床心血管病杂志，1998；14(1)：47
, 百拇医药
7，董 铮，乐 玮 et al.急性心肌梗死患者心率变异性的初步分析.临床心血管病杂志，1996；12(2)：98
8，yusuf S,Peto R,Lewis J et al.Beta blockade during and after myocardial infarction.Prog Cardiovasc Dis，1985；27：335
9，何国祥，倪廷枢.冠心病的心率变异性.心血管病学进展，1998；19(1)：23
10，王一尘，姜 坚，荣烨之.心率变异性分析研究A型行为者自主神经特点.上海第二医科大学学报，1996；16(1)：32
11，王一尘，徐伟平，荣烨之.冠心病死亡者心率变异性特点.中国心血管杂志，1997；2(3)：186
收稿日期：1998-10-10
修回日期：1999-03-09, http://www.100md.com