动脉栓塞治疗中围手术期用药分析
作者：谢纯平 李红 马明平 骆昌政
单位：谢纯平 李红 马明平(湖北三峡学院医学院附属医院影像科 (宜昌 443003))；骆昌政(武汉市第三医院放射科)
关键词：动脉栓塞；疼痛；呕吐；围手术期用药
实用医学进修杂志000110
摘 要：目的：研究动脉栓塞治疗中围手术期合理用药，以保证动脉栓塞治疗的顺利进行。方法：以Seldinger法行股动脉穿刺插管，导管前端达靶动脉栓塞。本组218例病人，共行309人次栓塞治疗。术中酌情应用抗过敏药、止吐药、止痛药。结果：及时应用抗过敏药、止吐药、止痛药的病人能忍受栓塞治疗，能达到预期目的。结论：动脉栓塞的疼痛病理因素，有血管痉挛性，组织缺血性和组织坏死性，各组织器官表现不同的疼痛反应。术中多使用盐酸利多卡因。而地塞米松和甲氧氯普胺枢复宁则可作为恶性肿瘤动脉化疗栓塞的常规抗过敏、止吐预防用药。
, 百拇医药
The Analysis on Using Medicines During Perioperative
Period of the Arterial Embolization Therapy
Xie Chunpin Le Hong Ma Mingping,et al
(Department of Image,Affiliated Hospital of Hubei
Three Gorges University Medical college,Yichang 443001)
Abstract：Objective:To study the proper application of using medicines during perioperative period could guarantee arterial embolization carrying out smothly. Method:The catheterization of the femoral artery was carried out with Seldinger’s method. The tip of catheter was pushed to reach the target artery for performing the embolization. 309 times of the arterial embolization therapy were performed on 218 patients ,Antiallergic agent, Antiemetic and Analgesic the whenever is necessary to the patients. Results:All the patients receiving the antiallergic agent, the antiemetic and the analgesic at the right time could bear the embolization procedure, and obtetain the anticipated results. Conclusion:During the arterial embolization , the pain may be caused by vascular spasm, lack of blood supply and zissue necrosis. Different kinds of tissue and organ might not reflect samely, to the pain .The injection Lidocaini hydrochloridi is often be used properly for the relief. Dexamethasone and Methoxy-chlorprocaionamide and Zofrin can be used as regular medicine in chemotherapy of the arterial embolization to malignancies to prevent hypersensitivity and vomit.
, 百拇医药
Key Words：arterial embolization;pain;dyspepsia;using medicines during perioperative period▲
动脉栓塞是介入治疗学中一项重要的治疗方法。其已被广泛应用于临床止血，肿瘤的栓塞化疗，治疗曲张静脉及脾功能亢进，肾上腺肿瘤的灭能，为外科手术作准备等[1]。在治疗中病人表现出不同程度的疼痛、恶心、呕吐，及其它过敏反应。正确应用抗过敏药，止吐药及止痛药可保证动脉栓塞治疗的顺利进行。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年3月至1999年8月,我们用动脉栓塞方法为218例病人进行了309次动脉栓塞治疗。其中男性197例，女性21例。最大年龄73岁，最小年龄14岁。所涉及的动脉脑血管(脑血管瘤2例，动脉静脉瘘2例)，支气管动脉(支气管扩张4例、结核性大咯血5例、肺癌43例)，肝动脉(肝癌107例、肝大血管瘤14例)，脾动脉(肝硬化3例、脾功能亢进4例、原发性血小板减少性紫癜6例), 肾动脉(外伤6例、肾癌6例)髂内动脉(膀胱癌6例、附件子宫癌8例及臀上动脉外伤大出血2例)等。
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1.2 治疗方法
均采用Seldinger氏法行股动脉穿刺导管插管，导管尖端达靶动脉后进行造影，化疗，栓塞治疗。除少数高危因素使用非离子型造影剂外，绝大部分病人由于经济原因均使用国产离子型造影剂60%泛影葡胺。围手术期为保证手术顺利进行，常采用下列方法进行预防处理。①术前病人精神紧张者，可酌情给予安定(diazepam)10mg肌注，非常规应用；②所有病人在插管成功，注射造影剂之前经导管动脉内常规注射地塞米松(dexamethasone)10mg；③对恶性肿瘤病人在化疗栓塞前常规经导管动脉内注射甲氧氯普胺(methoxy-chlorprocaionamide)10mg 。对呕吐反应严重者,可经导管内加推高选择性5-HT3受体拮抗剂枢复宁(zofrin)8mg；④术中对于支气管动脉栓塞，髂内动脉栓塞，一般都不用止痛剂，对于肝动脉、脾动脉、肾动脉栓塞一般进行较系统的止痛措施.即在动脉内注入栓塞剂之前，以0.05%～0.2%的盐酸利多卡因(lidocaine hydrochloride)注射液5～10ml注入 ，然后再注入栓塞剂。若病人在栓塞的同时疼痛难忍，再以0.05%～0.2%盐酸利多卡因分次注入(术中盐酸利多卡因总用量不超过0.4g)，并酌情以盐酸派替啶(pethidine hydrochloride)50～100mg或盐酸山莨菪碱(anisodamini hydrochloride)注射液10～20mg肌注。有时对于很紧张的病人在注入栓塞剂前就肌注盐酸派替啶；⑤术后对症处理,若术中用过派替啶类强止痛剂术后不再应用。
, 百拇医药
2 结果
本组病人在注射造影剂之前经导管动脉内常规注射地塞米松10mg后，仅7例病人出现轻度反应，低于3%，无中重度反应者。化疗栓塞前经动脉注入甲氧氯普胺10mg者，术中仅16例病人感轻度恶心，加注枢复宁8mg后，无1例出现呕吐情况。肝、脾、肾动脉栓塞治疗中止痛药使用与不使用情况对比见附表。
附表 肝、脾、肾动脉栓塞治疗中止痛药使用与不使用情况对比
不用或迟用止痛药物60例
及时或提前应用止痛药物86例
无痛者
3例(5%)
13例(15%)
, 百拇医药 可以忍痛者
9例(15%)
73例(85%)
不能忍痛者
48例(80%)
无
临床表现
疼痛难忍,叫喊燥动不配合
虽然疼痛,可以忍受,配合
影响治疗
栓塞不完全，拒绝继续治疗，对下次治疗感到恐惧，没有信心
栓塞达到预期标准，接受继续治疗，对下次治疗充满信心
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3 讨论
3.1 动脉栓塞治疗中造影剂过敏反应的预防措施
血管造影的造影剂能引起不同程度的不良反应。离子型造影剂副反应的发生率在11%～35%，非离子型造影剂的副反应发生率小于6%。在作好过敏试验的同时，在使用造影剂前给予皮质类固醇激素可使离子型造影剂的副反应发生率降至9% ,非离子型造影剂的副反应发生率降至0.5%[2]。对各种高危病例，使用非离子型造影剂具有特殊重要性。然而其价格昂贵，普及有很大困难。我们认为对于非高危病例，使用廉价国产离子型造影剂前，常规行动脉内注入地塞米松10mg能大大降低其副反应发生率，同样能较好地完成诊断与治疗。本组7例病人出现轻度反应，其发生副反应率在2%左右。
3.2 动脉化疗栓塞治疗中,抗肿瘤药物影响手术进行的副反应预防处理
常用抗肿瘤药物中均有不同程度的毒副作用，而其中以呕吐对栓塞手术进行有直接影响。常用抗肿瘤药中DDP、CTX、ADM、BCNU、5-Fu致吐作用更为明显。不同身体状况对抗肿瘤药物致吐作用的反应有所不同。动脉化疗灌注一般采用联合化疗方案，其注药浓度，时间均有一定要求。部分敏感病人在灌注化疗药物过程中即出现呕吐，燥动[3]可导致导管尖端脱出靶血管，严重影响治疗的进行。为防止栓塞过程中出现呕吐，在灌注化疗药物前常规经导管动脉注射甲氧氯普胺10mg，能有效防止栓塞过程中出现呕吐现象。对术中部分有重度恶心感者，可经导管加注高选择性5-HT3受体拮抗剂枢复宁8mg。其与先前常规注入的地塞米松合用可加强止吐效果。本组病例除16例感轻度恶心外，无一例术中出现呕吐。
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3.3 动脉栓塞治疗中疼痛及其预防处理措施
动脉栓塞中出现疼痛的病理基础有几个因素,一是栓塞剂作为一个刺激物(尤其是无水酒精，碘油，带药碘油)，刺激了血管内膜，引起微血管的强烈收缩，出现血管痉挛性疼痛；二是栓塞剂逐步栓塞了血管，引起该血管供应区的缺血，出现组织缺血性疼痛；三是组织缺血后继而出现一系列缺血坏死的病理过程-坏死性疼痛，多伴发热。栓塞中各组织器官表现出不同的疼痛反应。栓塞支气管动脉和盆腔的单侧动脉(骼内动脉或分支)病人无痛感或感钝痛，这是由于肺为支气管动脉和肺动脉双循环供血，支气管动脉栓塞后局部缺血，但不会出现肺梗死；盆腔单侧的局部分支也不会造成大面积缺血坏死[4]。而肝、脾、肾这些腹部实质性脏器，无论是栓塞主干或分支均出现明显的疼痛。即便肝脏有门静脉供血，栓塞肝动脉系统，也先后出现不同程度的疼痛[5]。
在动脉栓塞治疗中不需常规应用镇静止痛药，属对症处理范畴。术前术后视病情酌情应用，而术中适量提前预防应用是有其好处的。血管痉挛性疼痛和组织缺血性疼痛在动脉栓塞术进行的同时就出现，多数需即刻处理[4]。如不及时处理，病人疼痛难忍，燥动不配合，可使导管尖端位置改变，进而影响治疗，不能达到预期治疗标准。病人因恐惧或缺乏信心而拒绝下次再治疗，尤其是在对肝癌的栓塞治疗中更为明显。
, 百拇医药
术中的止痛药物多以0.05%～0.2%的盐酸利多卡因注射液在栓塞剂注入前就先应用。主要起血管内膜表面麻醉作用。栓塞过程中肌注盐酸山莨菪碱注射液以减轻血管平滑肌痉挛。尽量不用或推迟应用派替啶类强止痛剂，有时对精神特别紧张和对疼痛敏感的病人，多提前或及时应用派替啶。术中已用过强止痛剂的患者术后慎用。内脏组织坏死期的疼痛，病人多可忍受，疼痛逐渐减轻。如伴有高热须对症处理，并加强护理。■
参考文献：
[1]李麟荪主编.临床介入治疗学.第一版，南京：江苏科学技术出版社，1994:539～549
[2]李涛编译，王茂强审校.对比剂副反应的处理.奈科明影像，1999；2:13
[3]Feldman M. Histamine receptor antagonists. New Engl J Med,1990;32(3):1672
[4]蒋运东，唐玉新，张弘,等.动脉栓塞治疗中疼痛与止痛药应用分析.介入放射学杂志，1998;7(3):155
[5]Kan Z , lvancev K, Lunderquist A,et al. ln vivo microscopy of hepatic tumors in animal models :A dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases. Radiology,1993;187:162
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com
单位：谢纯平 李红 马明平(湖北三峡学院医学院附属医院影像科 (宜昌 443003))；骆昌政(武汉市第三医院放射科)
关键词：动脉栓塞；疼痛；呕吐；围手术期用药
实用医学进修杂志000110
摘 要：目的：研究动脉栓塞治疗中围手术期合理用药，以保证动脉栓塞治疗的顺利进行。方法：以Seldinger法行股动脉穿刺插管，导管前端达靶动脉栓塞。本组218例病人，共行309人次栓塞治疗。术中酌情应用抗过敏药、止吐药、止痛药。结果：及时应用抗过敏药、止吐药、止痛药的病人能忍受栓塞治疗，能达到预期目的。结论：动脉栓塞的疼痛病理因素，有血管痉挛性，组织缺血性和组织坏死性，各组织器官表现不同的疼痛反应。术中多使用盐酸利多卡因。而地塞米松和甲氧氯普胺枢复宁则可作为恶性肿瘤动脉化疗栓塞的常规抗过敏、止吐预防用药。
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The Analysis on Using Medicines During Perioperative
Period of the Arterial Embolization Therapy
Xie Chunpin Le Hong Ma Mingping,et al
(Department of Image,Affiliated Hospital of Hubei
Three Gorges University Medical college,Yichang 443001)
Abstract：Objective:To study the proper application of using medicines during perioperative period could guarantee arterial embolization carrying out smothly. Method:The catheterization of the femoral artery was carried out with Seldinger’s method. The tip of catheter was pushed to reach the target artery for performing the embolization. 309 times of the arterial embolization therapy were performed on 218 patients ,Antiallergic agent, Antiemetic and Analgesic the whenever is necessary to the patients. Results:All the patients receiving the antiallergic agent, the antiemetic and the analgesic at the right time could bear the embolization procedure, and obtetain the anticipated results. Conclusion:During the arterial embolization , the pain may be caused by vascular spasm, lack of blood supply and zissue necrosis. Different kinds of tissue and organ might not reflect samely, to the pain .The injection Lidocaini hydrochloridi is often be used properly for the relief. Dexamethasone and Methoxy-chlorprocaionamide and Zofrin can be used as regular medicine in chemotherapy of the arterial embolization to malignancies to prevent hypersensitivity and vomit.
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Key Words：arterial embolization;pain;dyspepsia;using medicines during perioperative period▲
动脉栓塞是介入治疗学中一项重要的治疗方法。其已被广泛应用于临床止血，肿瘤的栓塞化疗，治疗曲张静脉及脾功能亢进，肾上腺肿瘤的灭能，为外科手术作准备等[1]。在治疗中病人表现出不同程度的疼痛、恶心、呕吐，及其它过敏反应。正确应用抗过敏药，止吐药及止痛药可保证动脉栓塞治疗的顺利进行。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年3月至1999年8月,我们用动脉栓塞方法为218例病人进行了309次动脉栓塞治疗。其中男性197例，女性21例。最大年龄73岁，最小年龄14岁。所涉及的动脉脑血管(脑血管瘤2例，动脉静脉瘘2例)，支气管动脉(支气管扩张4例、结核性大咯血5例、肺癌43例)，肝动脉(肝癌107例、肝大血管瘤14例)，脾动脉(肝硬化3例、脾功能亢进4例、原发性血小板减少性紫癜6例), 肾动脉(外伤6例、肾癌6例)髂内动脉(膀胱癌6例、附件子宫癌8例及臀上动脉外伤大出血2例)等。
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1.2 治疗方法
均采用Seldinger氏法行股动脉穿刺导管插管，导管尖端达靶动脉后进行造影，化疗，栓塞治疗。除少数高危因素使用非离子型造影剂外，绝大部分病人由于经济原因均使用国产离子型造影剂60%泛影葡胺。围手术期为保证手术顺利进行，常采用下列方法进行预防处理。①术前病人精神紧张者，可酌情给予安定(diazepam)10mg肌注，非常规应用；②所有病人在插管成功，注射造影剂之前经导管动脉内常规注射地塞米松(dexamethasone)10mg；③对恶性肿瘤病人在化疗栓塞前常规经导管动脉内注射甲氧氯普胺(methoxy-chlorprocaionamide)10mg 。对呕吐反应严重者,可经导管内加推高选择性5-HT3受体拮抗剂枢复宁(zofrin)8mg；④术中对于支气管动脉栓塞，髂内动脉栓塞，一般都不用止痛剂，对于肝动脉、脾动脉、肾动脉栓塞一般进行较系统的止痛措施.即在动脉内注入栓塞剂之前，以0.05%～0.2%的盐酸利多卡因(lidocaine hydrochloride)注射液5～10ml注入 ，然后再注入栓塞剂。若病人在栓塞的同时疼痛难忍，再以0.05%～0.2%盐酸利多卡因分次注入(术中盐酸利多卡因总用量不超过0.4g)，并酌情以盐酸派替啶(pethidine hydrochloride)50～100mg或盐酸山莨菪碱(anisodamini hydrochloride)注射液10～20mg肌注。有时对于很紧张的病人在注入栓塞剂前就肌注盐酸派替啶；⑤术后对症处理,若术中用过派替啶类强止痛剂术后不再应用。
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2 结果
本组病人在注射造影剂之前经导管动脉内常规注射地塞米松10mg后，仅7例病人出现轻度反应，低于3%，无中重度反应者。化疗栓塞前经动脉注入甲氧氯普胺10mg者，术中仅16例病人感轻度恶心，加注枢复宁8mg后，无1例出现呕吐情况。肝、脾、肾动脉栓塞治疗中止痛药使用与不使用情况对比见附表。
附表 肝、脾、肾动脉栓塞治疗中止痛药使用与不使用情况对比
不用或迟用止痛药物60例
及时或提前应用止痛药物86例
无痛者
3例(5%)
13例(15%)
, 百拇医药 可以忍痛者
9例(15%)
73例(85%)
不能忍痛者
48例(80%)
无
临床表现
疼痛难忍,叫喊燥动不配合
虽然疼痛,可以忍受,配合
影响治疗
栓塞不完全，拒绝继续治疗，对下次治疗感到恐惧，没有信心
栓塞达到预期标准，接受继续治疗，对下次治疗充满信心
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3 讨论
3.1 动脉栓塞治疗中造影剂过敏反应的预防措施
血管造影的造影剂能引起不同程度的不良反应。离子型造影剂副反应的发生率在11%～35%，非离子型造影剂的副反应发生率小于6%。在作好过敏试验的同时，在使用造影剂前给予皮质类固醇激素可使离子型造影剂的副反应发生率降至9% ,非离子型造影剂的副反应发生率降至0.5%[2]。对各种高危病例，使用非离子型造影剂具有特殊重要性。然而其价格昂贵，普及有很大困难。我们认为对于非高危病例，使用廉价国产离子型造影剂前，常规行动脉内注入地塞米松10mg能大大降低其副反应发生率，同样能较好地完成诊断与治疗。本组7例病人出现轻度反应，其发生副反应率在2%左右。
3.2 动脉化疗栓塞治疗中,抗肿瘤药物影响手术进行的副反应预防处理
常用抗肿瘤药物中均有不同程度的毒副作用，而其中以呕吐对栓塞手术进行有直接影响。常用抗肿瘤药中DDP、CTX、ADM、BCNU、5-Fu致吐作用更为明显。不同身体状况对抗肿瘤药物致吐作用的反应有所不同。动脉化疗灌注一般采用联合化疗方案，其注药浓度，时间均有一定要求。部分敏感病人在灌注化疗药物过程中即出现呕吐，燥动[3]可导致导管尖端脱出靶血管，严重影响治疗的进行。为防止栓塞过程中出现呕吐，在灌注化疗药物前常规经导管动脉注射甲氧氯普胺10mg，能有效防止栓塞过程中出现呕吐现象。对术中部分有重度恶心感者，可经导管加注高选择性5-HT3受体拮抗剂枢复宁8mg。其与先前常规注入的地塞米松合用可加强止吐效果。本组病例除16例感轻度恶心外，无一例术中出现呕吐。
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3.3 动脉栓塞治疗中疼痛及其预防处理措施
动脉栓塞中出现疼痛的病理基础有几个因素,一是栓塞剂作为一个刺激物(尤其是无水酒精，碘油，带药碘油)，刺激了血管内膜，引起微血管的强烈收缩，出现血管痉挛性疼痛；二是栓塞剂逐步栓塞了血管，引起该血管供应区的缺血，出现组织缺血性疼痛；三是组织缺血后继而出现一系列缺血坏死的病理过程-坏死性疼痛，多伴发热。栓塞中各组织器官表现出不同的疼痛反应。栓塞支气管动脉和盆腔的单侧动脉(骼内动脉或分支)病人无痛感或感钝痛，这是由于肺为支气管动脉和肺动脉双循环供血，支气管动脉栓塞后局部缺血，但不会出现肺梗死；盆腔单侧的局部分支也不会造成大面积缺血坏死[4]。而肝、脾、肾这些腹部实质性脏器，无论是栓塞主干或分支均出现明显的疼痛。即便肝脏有门静脉供血，栓塞肝动脉系统，也先后出现不同程度的疼痛[5]。
在动脉栓塞治疗中不需常规应用镇静止痛药，属对症处理范畴。术前术后视病情酌情应用，而术中适量提前预防应用是有其好处的。血管痉挛性疼痛和组织缺血性疼痛在动脉栓塞术进行的同时就出现，多数需即刻处理[4]。如不及时处理，病人疼痛难忍，燥动不配合，可使导管尖端位置改变，进而影响治疗，不能达到预期治疗标准。病人因恐惧或缺乏信心而拒绝下次再治疗，尤其是在对肝癌的栓塞治疗中更为明显。
, 百拇医药
术中的止痛药物多以0.05%～0.2%的盐酸利多卡因注射液在栓塞剂注入前就先应用。主要起血管内膜表面麻醉作用。栓塞过程中肌注盐酸山莨菪碱注射液以减轻血管平滑肌痉挛。尽量不用或推迟应用派替啶类强止痛剂，有时对精神特别紧张和对疼痛敏感的病人，多提前或及时应用派替啶。术中已用过强止痛剂的患者术后慎用。内脏组织坏死期的疼痛，病人多可忍受，疼痛逐渐减轻。如伴有高热须对症处理，并加强护理。■
参考文献：
[1]李麟荪主编.临床介入治疗学.第一版，南京：江苏科学技术出版社，1994:539～549
[2]李涛编译，王茂强审校.对比剂副反应的处理.奈科明影像，1999；2:13
[3]Feldman M. Histamine receptor antagonists. New Engl J Med,1990;32(3):1672
[4]蒋运东，唐玉新，张弘,等.动脉栓塞治疗中疼痛与止痛药应用分析.介入放射学杂志，1998;7(3):155
[5]Kan Z , lvancev K, Lunderquist A,et al. ln vivo microscopy of hepatic tumors in animal models :A dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases. Radiology,1993;187:162
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com