扩大开窗式入路治疗腰椎间盘突出合并腰椎侧隐窝狭窄症
作者：李锋生 陈瑞光 陈鸿辉 温仕奇 叶伟雄
单位：510220 广州市红十字会医院骨科 广州市创伤外科研究所
关键词：
实用医学杂志000125 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是腰腿痛的常见原因，临床上并非少见。其治疗方法亦很多，如果单纯施行腰椎间盘摘除，而忽视对侧隐窝的探查和减压往往会导致手术的失败，与此同时，如果只考虑“减压”而忽略了“稳定”也不能取得满意的治疗效果，这一点已为越来越多的学者所证实[1]。我院自1990年11月～1998年9月共收治腰椎间盘突出症706例，173例合并有侧隐窝狭窄，全部采用扩大开窗式腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术，获得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男115例，女58例，年龄28～76岁，平均45.7岁。病程最长30年，最短4个月，平均4.3年。农民76人，工人62人，司机23人，干部15人，担、抬、扭伤等外伤病史132人。
, 百拇医药
1.2 临床表现 173例中有下腰痛者147例，单侧或两侧下肢放射痛，或酸胀、乏力、麻木感169例，间歇性跛行128例。154例有下腰椎旁压痛并放射至下肢痛，87例腰骶过伸试验(+)，162例直腿抬高试验小于60度，加强试验(+)，123例小腿及跟踝部感觉迟钝。
1.3 影像学检查 全部病人常规摄腰椎正侧位片，143例腰椎生理孤度变平直或消失，椎间隙变窄以及不同程度的脊柱侧凸畸形，78例椎间孔变小，8例行椎管造影，显示椎间盘突出并有神经根袖消失。全部病例均行CT检查，173例显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄，其中有两节段突出者37例，双侧突出26例，MR检查23例，均显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄。
1.4 手术方法 本组176例全部采用扩大开窗式入路摘除椎间盘和侧隐窝扩大术，手术证实全部病例均有椎间盘突出及合并侧隐窝狭窄。
1.4.1 病变定位 术前根据体表骨性标志，将12号注射针头钉入L4或L5棘突，摄腰椎侧位片，确定该针头的确切位置。
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1.4.2 体位及麻醉 俯卧位，持续硬外麻醉。
1.4.3 手术步骤 后正中切口，长约6～8 cm，全部采用扩大开窗式入路，于病变侧椎板开一骨窗约2cm×1.5cm大小，切除肥厚之黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探查侧隐窝，狭窄者用枪式咬骨钳或小骨刀，去除关节突内侧缘1/3或1/2，再进一步把神经根周围粘连及疤痕组织、钙化组织切除松解，使神经根在根管内有一定的缓冲余地，这时使用神经剥离器或神经拉钩牵开脊膜囊及神经根，显露椎间盘，用小尖刀环形切开椎间盘纤维环，慢慢插入髓核钳，取出髓核组织。如遇椎间盘中央型突出或双侧侧隐窝狭窄，则用同样方法于对侧作扩大开窗。然后冲洗伤口、硬膜囊及神经根覆盖脂肪片，置引流胶管1条，逐层缝合伤口。
2 结果
176例中有121例得到随访，随访时间5个月～6年，平均4年3个月，疗效标准：优为术后症状全部缓解，恢复原来工作与生活，共74例(61.2%)；良：术后腰腿痛症状绝大部分缓解，仅存轻度小腿酸胀麻木，基本上恢复原工作与生活，共35例(28.9%)；可：术后腰痛症状明显缓解，小腿仍有酸胀、乏力、麻木，不能胜任原工作与生活，共11例(9.1%)；差：腰痛症状轻度缓解，仍有小腿酸胀、麻木、乏力1例(0.8%)。合计优良者109例(90.1%)。
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3 讨论
腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓根内壁，后方是上关节前壁、黄韧带外侧部及相应椎板上缘，前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘，内侧为开放区，与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻，侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。L4、L5椎间孔以三叶草形为主，侧隐窝狭窄尤其明显。当外伤或其它原因造成腰椎间盘突出后，除可以直接压迫神经根外，且可因该节段脊柱生理功能发生相应的变化，生物力学亦发生了重新分布，椎间关节及椎体后方应力增加，导致椎间关节和椎体后缘骨质增生、椎间隙逐渐变小，黄韧带肥厚等，从而引起侧隐窝狭窄，卡压神经根，引起一系列神经症状。有认为狭窄可因发育性或退变性所致，以退变性为多见，神经根嵌压于侧隐窝可引起根性神经症状。
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的诊断主要依靠病史及体征。而影像学检查对定位和了解椎间盘突出的情况，以及对了解侧隐窝的狭窄程度有重要意义。本病多数为中老年患者以及病程长，临床上除有腰腿痛外多数合并有间歇性跛行，且经保守治疗效果不佳者。本组173例全部经CT检查显示椎间盘突出及合并有骨性或软组织性侧隐窝狭窄。MR检查23例，均显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄。8例经造影显示有椎间盘突出和侧隐窝狭窄。
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腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症保守治疗效果不佳，均应手术治疗，尤其对年龄大、病程长、症状较重的患者更应尽早手术[2]。手术处理的主要原则是同时解除腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄两个问题，并且手术时亦需掌握脊柱手术“减压”与“稳定”的原则，才能获得满意疗效。对本病的治疗可选择全椎板切除、半椎板切除以及椎板的扩大开窗等入路摘除椎间盘和扩大侧隐窝，从而可达到受压神经根减压和松解的目的。但前者术后可有腰椎不稳、粘连等所致腰痛和坐骨神经痛，已引起国内外临床工作者之重视，多数学者倾向椎板的扩大开窗式入路进行手术[3]。本组173例全部采用扩大开窗式入路进行椎间盘摘除和侧隐窝扩大，既摘除腰椎间盘，扩大了侧隐窝，又保持了脊柱的稳定性和减少了术后粘连的机会，其优良率达90%以上。手术中需要注意的问题：(1)摘除椎间盘的同时需探查侧隐窝，做到既要摘除椎间盘又要神经根管通畅。(2)侧隐窝扩大需充分，同时又要考虑脊柱的稳定性。术中在椎板间开窗行椎间盘摘除并行关节突内侧1/3或1/2切除，扩大侧隐窝，使神经根充分松解，对腰椎稳定无影响，对软组织性侧隐窝狭窄亦须彻底松解。(3)遇中央型椎间盘突出或双侧隐窝狭窄时行双侧扩大开窗式入路。(4)摘除椎间盘应彻底，不然易引起术后复发。操作应轻柔、细致，用椎板咬骨钳去除侧隐窝的椎板有困难时，可用小骨刀凿开椎板后用咬骨钳去除。■
参考文献：
[1]赵郭发，王也刘.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断和治疗.中华骨科杂志，1992，12(1)：44～47.
[2]魏启赞，罗维富，龚晓玲.腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术(附86例报告).中华骨科杂志，1994，14(4)：203～205.
[3]蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996，16(2)：75., 百拇医药
单位：510220 广州市红十字会医院骨科 广州市创伤外科研究所
关键词：
实用医学杂志000125 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是腰腿痛的常见原因，临床上并非少见。其治疗方法亦很多，如果单纯施行腰椎间盘摘除，而忽视对侧隐窝的探查和减压往往会导致手术的失败，与此同时，如果只考虑“减压”而忽略了“稳定”也不能取得满意的治疗效果，这一点已为越来越多的学者所证实[1]。我院自1990年11月～1998年9月共收治腰椎间盘突出症706例，173例合并有侧隐窝狭窄，全部采用扩大开窗式腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术，获得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男115例，女58例，年龄28～76岁，平均45.7岁。病程最长30年，最短4个月，平均4.3年。农民76人，工人62人，司机23人，干部15人，担、抬、扭伤等外伤病史132人。
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1.2 临床表现 173例中有下腰痛者147例，单侧或两侧下肢放射痛，或酸胀、乏力、麻木感169例，间歇性跛行128例。154例有下腰椎旁压痛并放射至下肢痛，87例腰骶过伸试验(+)，162例直腿抬高试验小于60度，加强试验(+)，123例小腿及跟踝部感觉迟钝。
1.3 影像学检查 全部病人常规摄腰椎正侧位片，143例腰椎生理孤度变平直或消失，椎间隙变窄以及不同程度的脊柱侧凸畸形，78例椎间孔变小，8例行椎管造影，显示椎间盘突出并有神经根袖消失。全部病例均行CT检查，173例显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄，其中有两节段突出者37例，双侧突出26例，MR检查23例，均显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄。
1.4 手术方法 本组176例全部采用扩大开窗式入路摘除椎间盘和侧隐窝扩大术，手术证实全部病例均有椎间盘突出及合并侧隐窝狭窄。
1.4.1 病变定位 术前根据体表骨性标志，将12号注射针头钉入L4或L5棘突，摄腰椎侧位片，确定该针头的确切位置。
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1.4.2 体位及麻醉 俯卧位，持续硬外麻醉。
1.4.3 手术步骤 后正中切口，长约6～8 cm，全部采用扩大开窗式入路，于病变侧椎板开一骨窗约2cm×1.5cm大小，切除肥厚之黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探查侧隐窝，狭窄者用枪式咬骨钳或小骨刀，去除关节突内侧缘1/3或1/2，再进一步把神经根周围粘连及疤痕组织、钙化组织切除松解，使神经根在根管内有一定的缓冲余地，这时使用神经剥离器或神经拉钩牵开脊膜囊及神经根，显露椎间盘，用小尖刀环形切开椎间盘纤维环，慢慢插入髓核钳，取出髓核组织。如遇椎间盘中央型突出或双侧侧隐窝狭窄，则用同样方法于对侧作扩大开窗。然后冲洗伤口、硬膜囊及神经根覆盖脂肪片，置引流胶管1条，逐层缝合伤口。
2 结果
176例中有121例得到随访，随访时间5个月～6年，平均4年3个月，疗效标准：优为术后症状全部缓解，恢复原来工作与生活，共74例(61.2%)；良：术后腰腿痛症状绝大部分缓解，仅存轻度小腿酸胀麻木，基本上恢复原工作与生活，共35例(28.9%)；可：术后腰痛症状明显缓解，小腿仍有酸胀、乏力、麻木，不能胜任原工作与生活，共11例(9.1%)；差：腰痛症状轻度缓解，仍有小腿酸胀、麻木、乏力1例(0.8%)。合计优良者109例(90.1%)。
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3 讨论
腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓根内壁，后方是上关节前壁、黄韧带外侧部及相应椎板上缘，前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘，内侧为开放区，与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻，侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。L4、L5椎间孔以三叶草形为主，侧隐窝狭窄尤其明显。当外伤或其它原因造成腰椎间盘突出后，除可以直接压迫神经根外，且可因该节段脊柱生理功能发生相应的变化，生物力学亦发生了重新分布，椎间关节及椎体后方应力增加，导致椎间关节和椎体后缘骨质增生、椎间隙逐渐变小，黄韧带肥厚等，从而引起侧隐窝狭窄，卡压神经根，引起一系列神经症状。有认为狭窄可因发育性或退变性所致，以退变性为多见，神经根嵌压于侧隐窝可引起根性神经症状。
腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的诊断主要依靠病史及体征。而影像学检查对定位和了解椎间盘突出的情况，以及对了解侧隐窝的狭窄程度有重要意义。本病多数为中老年患者以及病程长，临床上除有腰腿痛外多数合并有间歇性跛行，且经保守治疗效果不佳者。本组173例全部经CT检查显示椎间盘突出及合并有骨性或软组织性侧隐窝狭窄。MR检查23例，均显示椎间盘突出并侧隐窝狭窄。8例经造影显示有椎间盘突出和侧隐窝狭窄。
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腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症保守治疗效果不佳，均应手术治疗，尤其对年龄大、病程长、症状较重的患者更应尽早手术[2]。手术处理的主要原则是同时解除腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄两个问题，并且手术时亦需掌握脊柱手术“减压”与“稳定”的原则，才能获得满意疗效。对本病的治疗可选择全椎板切除、半椎板切除以及椎板的扩大开窗等入路摘除椎间盘和扩大侧隐窝，从而可达到受压神经根减压和松解的目的。但前者术后可有腰椎不稳、粘连等所致腰痛和坐骨神经痛，已引起国内外临床工作者之重视，多数学者倾向椎板的扩大开窗式入路进行手术[3]。本组173例全部采用扩大开窗式入路进行椎间盘摘除和侧隐窝扩大，既摘除腰椎间盘，扩大了侧隐窝，又保持了脊柱的稳定性和减少了术后粘连的机会，其优良率达90%以上。手术中需要注意的问题：(1)摘除椎间盘的同时需探查侧隐窝，做到既要摘除椎间盘又要神经根管通畅。(2)侧隐窝扩大需充分，同时又要考虑脊柱的稳定性。术中在椎板间开窗行椎间盘摘除并行关节突内侧1/3或1/2切除，扩大侧隐窝，使神经根充分松解，对腰椎稳定无影响，对软组织性侧隐窝狭窄亦须彻底松解。(3)遇中央型椎间盘突出或双侧隐窝狭窄时行双侧扩大开窗式入路。(4)摘除椎间盘应彻底，不然易引起术后复发。操作应轻柔、细致，用椎板咬骨钳去除侧隐窝的椎板有困难时，可用小骨刀凿开椎板后用咬骨钳去除。■
参考文献：
[1]赵郭发，王也刘.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断和治疗.中华骨科杂志，1992，12(1)：44～47.
[2]魏启赞，罗维富，龚晓玲.腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术(附86例报告).中华骨科杂志，1994，14(4)：203～205.
[3]蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996，16(2)：75., 百拇医药