静脉使用海洛因致继发感染的临床特点及诊疗
作者：毕筱刚 唐英春 张扣兴 吴本权 周宇祺
单位：510630 广州市，中山医科大学附属三院内科
关键词：海洛因依赖；肺疾病；心内膜炎，细菌性；物质滥用，静脉内▲
实用医学杂志000124摘 要：目的：探讨静脉使用海洛因继发感染的临床特点和诊治要点。方法：对17例静脉使用海洛因继发感染患者的临床资料作回顾性分析。结果：均有肺部感染和右心感染性心内膜炎；痰培养阳性率88%，分离出5种病原菌，血培养阳性率65%，分离出3种病原菌，尿培养等分离出病原菌6株。经敏感抗生素治疗，15例临床痊愈。结论：吸毒极易继发多脏器多病原菌感染，应及时、足量应用敏感抗生素治疗。
近年来，由于吸毒者增加，吸毒继发感染的患者也随之增加。此类感染的部位广泛，性质复杂，而病人常常隐瞒吸毒史，临床医生如果不再三追问病史或未掌握其特点，往往会导致漏诊或误诊。1995年2月～1999年9月，我们收治了因静脉注射海洛因致继发感染的患者17例，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男15例，女2例，年龄18～54(平均26)岁。均有静脉注射海洛因史，其中3例兼有口吸史。最短3个月，最长8年。既往有淋病史2例，曾有金黄色葡萄球菌败血症并化脓性肺炎病史2例。入院时除3例主动承认有吸毒史外，余14例均经反复多次追问病史才承认有吸毒史。
1.2 主要临床表现 表现为多脏器的感染。症状为，(1)全身感染中毒症状：入院时17例均有畏寒、高热等，体温均在39℃～41℃；(2)呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰17例，咳血丝痰7例。体征为，(1)呼吸系统体征：肺部干湿性罗音17例，胸水8例；(2)循环系统体征：三尖瓣听诊区2级以上收缩期杂音15例，肺动脉瓣第二心音亢进14例，双下肢浮肿6例；(3)其它：肝脾肿大各14例，巩膜黄染5例，皮下瘀斑2例。
1.3 病原学检查 (1)痰培养：17例均连续3次做痰定量培养(>107cfu/ml为阳性)，15例阳性，分离致病菌20株；(2)血培养：17例血培养中11例阳性，分离致病菌11株；(3)骨髓、腹水、中段尿共分离出病原菌6株，病原菌结果见表1；(4)全部菌株对5种抗生素药敏实验(纸片法)结果见表2。
, 百拇医药
表1 病原菌检查结果 病原菌
血
痰
骨髓
腹水
尿
总株数
金黄色葡萄球菌
8
4
1
13
肺炎克雷伯杆菌
, 百拇医药
7
7
枸橼酸杆菌
1
1
2
表皮葡萄球菌
2
2
4
肠球菌
1
1
白色念桥株菌
, 百拇医药
6
2
8
大肠杆菌
2
2
表2 病原对5种抗生素药敏实验(纸片法)结果 细菌
哌拉西林
庆大霉素
环丙沙星
头孢他定
万古霉素
R
, http://www.100md.com
I
S
R
I
S
R
I
S
R
I
S
R
I
S
, 百拇医药
肺炎克雷伯杆菌
3
3
1
0
2
5
0
1
6
1
1
5
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
0
1
1
0
0
2
0
0
2
0
0
2
大肠杆菌
1
, 百拇医药
1
0
0
0
2
0
0
2
0
1
1
金黄色葡萄球菌
2
5
, http://www.100md.com
6
1
6
6
1
7
5
2
7
4
0
0
13
表皮葡萄球菌
, http://www.100md.com
0
3
1
0
2
2
1
2
1
1
2
1
0
0
, 百拇医药
4
肠杆菌
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
, 百拇医药
0
0
1
1.4 实验室检查 (1)血WBC>10×109/L15例，Hb90～100g/L10例，<90g/L7例。Plt<100×109/L3例。(2)肉眼血尿5例，镜下血尿8例，尿白细胞(++)～(+++)7例。(3)X线胸片双侧肺部病变16例，单侧肺部病变1例。(4)超声心动图三尖瓣赘生物12例，其中单个赘生物7例，二个赘生物3例；肺动脉瓣赘生物2例，三尖瓣关闭不全12例。(5)腹部B超肝脾肿大各14例。
1.5 感染部位及其诊断 急性肺部感染17例，其中单侧肺感染1例，双侧肺感染16例。合并肺结核4例。急性右心感染性心内膜炎17例，泌尿系感染7例，腹膜炎1例，HBsAg(+)8例。所有患者均具有2个或2个以上脏器同时感染。
, 百拇医药
1.6 治疗与转归 一旦确定感染存在即给予抗菌药物治疗，根据药敏选用敏感药物。1例因右心房腱索断裂行外科手术治疗，1例因感染性休克、DIC死亡，其余15例经及时、足量抗生素治疗后各部位感染均已控制，连续3次血、痰等培养均阴性，临床痊愈出院，住院天数38～79d。2 讨论
通过对17例静脉注射海洛因继发感染患者的临床分析可以看出，静脉吸毒继发感染有以下几个临床特点：(1)多脏器的感染同时存在；(2)以右心感染性心内膜炎及肺部感染最多见；(3)不同脏器感染的病原菌可能不同，即同一患者在同一时期内可有2种或2种以上的病原菌感染；(4)病原菌中以金黄色葡萄球菌最多见，其次为肺炎克雷伯氏杆菌等革兰氏阴性杆菌；(5)易合并肝炎、真菌、结核分枝杆菌等感染；(6)易发生感染性休克和DIC等严重并发症。
研究表明免疫抑制患者极易发生混合感染。静脉吸毒易于发生多脏器多病原菌的感染，其原因有：(1)静脉吸毒者往往使用未消毒的注射器具；反复穿刺注射破坏皮肤屏障作用。(2)海洛因等阿片类药物可抑制T淋巴细胞的免疫反应，同时也抑制抗体的产生，使细胞、体液免疫均受到损害[1]，因此极易发生细菌、病毒、寄生虫和霉菌等多种病原微生物的感染[2]。
, 百拇医药
右心感染性心内膜炎(RHIE)是静脉吸毒最常见的感染之一[3]。RHIE诊断标准及其特征参见有关文献[4]，本文报道的17例均符合2条主要标准而确诊为RHIE。
静脉吸毒时机体免疫机能低下、咳嗽反射受抑制、毒物沉积于肺血管床等极易导致呼吸系统感染，其病原菌可能来自右心脱落的赘生物，也可源于上呼吸道条件致病菌、真菌、抗酸杆菌等的感染[2]。此外吸毒者肝炎发生率明显高于非吸毒人群[5]。本文报道17例吸毒者中有8例为乙型肝炎患者。
基于以上认识，我们对吸毒继发感染的临床诊治方面有如下体会：(1)吸毒者大多不愿暴露自己吸毒的身份，有些甚至拒不承认吸毒史，因此对有多脏器多病原菌的严重混合感染患者应多途径仔细耐心地询问有无吸毒病史。(2)应尽早做血液、痰、尿液等多种体液的细菌学检查及药物敏感试验，并选用对细菌敏感的药物。在病原菌未明前，针对最有可能的病原菌来选用抗菌药物，一般主张联合用药[8]。(3)对疑有吸毒史者还应尽早做超声心动图、X线胸片等辅助检查以利诊断。(4)不能忽视对真菌、寄生虫、结核等的治疗。(5)积极治疗感染性休克和DIC等严重并发症；在积极内科治疗细菌未阴转、赘生物未消除、病人持续发热或进行性右心衰竭时，主张及时行外科手术治疗[7]。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]吴玲，郝伟.阿片类药物成瘾者的免疫改变.国外医学精神病学分册，1996，23(4)：207～211.
[2]钟石楷.吸毒者的感染.临床荟萃，1998，13(19)：906.
[3]Carrel T,Schaffner A,Vogt P，et al. Endocarditis in intravenous drug addicts and HIV infected patients:possibilities and limitations of surgical treatment. J Heart Valve Dis,1993,2(2):140～147.
[4]Dewitt DE,Paauw DS. Endocarditis in injection drugusers. Am Fam Ph ysician,1996,53(6):2045～2049.
, http://www.100md.com
[5]Laskus T,Radkowski M,Lupa E，et al. Prevalence of markers of hepato tropic viruses among drug addicts in warsaw,poland. J Hepatol,1992,15(1-2):114 ～117.
[6]瞿介明，何礼贤，胡必杰，等. 免疫抑制患者肺部感染诊断、预后及病原探讨. 上海医科大学学报，1995，22(2)：97～100.
[7]Arbulu A,Holmes RJ,Asfaw I. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts:25 years experience. J Heart Valve Dis,1993,2(2):129～139., 百拇医药
单位：510630 广州市，中山医科大学附属三院内科
关键词：海洛因依赖；肺疾病；心内膜炎，细菌性；物质滥用，静脉内▲
实用医学杂志000124摘 要：目的：探讨静脉使用海洛因继发感染的临床特点和诊治要点。方法：对17例静脉使用海洛因继发感染患者的临床资料作回顾性分析。结果：均有肺部感染和右心感染性心内膜炎；痰培养阳性率88%，分离出5种病原菌，血培养阳性率65%，分离出3种病原菌，尿培养等分离出病原菌6株。经敏感抗生素治疗，15例临床痊愈。结论：吸毒极易继发多脏器多病原菌感染，应及时、足量应用敏感抗生素治疗。
近年来，由于吸毒者增加，吸毒继发感染的患者也随之增加。此类感染的部位广泛，性质复杂，而病人常常隐瞒吸毒史，临床医生如果不再三追问病史或未掌握其特点，往往会导致漏诊或误诊。1995年2月～1999年9月，我们收治了因静脉注射海洛因致继发感染的患者17例，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男15例，女2例，年龄18～54(平均26)岁。均有静脉注射海洛因史，其中3例兼有口吸史。最短3个月，最长8年。既往有淋病史2例，曾有金黄色葡萄球菌败血症并化脓性肺炎病史2例。入院时除3例主动承认有吸毒史外，余14例均经反复多次追问病史才承认有吸毒史。
1.2 主要临床表现 表现为多脏器的感染。症状为，(1)全身感染中毒症状：入院时17例均有畏寒、高热等，体温均在39℃～41℃；(2)呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰17例，咳血丝痰7例。体征为，(1)呼吸系统体征：肺部干湿性罗音17例，胸水8例；(2)循环系统体征：三尖瓣听诊区2级以上收缩期杂音15例，肺动脉瓣第二心音亢进14例，双下肢浮肿6例；(3)其它：肝脾肿大各14例，巩膜黄染5例，皮下瘀斑2例。
1.3 病原学检查 (1)痰培养：17例均连续3次做痰定量培养(>107cfu/ml为阳性)，15例阳性，分离致病菌20株；(2)血培养：17例血培养中11例阳性，分离致病菌11株；(3)骨髓、腹水、中段尿共分离出病原菌6株，病原菌结果见表1；(4)全部菌株对5种抗生素药敏实验(纸片法)结果见表2。
, 百拇医药
表1 病原菌检查结果 病原菌
血
痰
骨髓
腹水
尿
总株数
金黄色葡萄球菌
8
4
1
13
肺炎克雷伯杆菌
, 百拇医药
7
7
枸橼酸杆菌
1
1
2
表皮葡萄球菌
2
2
4
肠球菌
1
1
白色念桥株菌
, 百拇医药
6
2
8
大肠杆菌
2
2
表2 病原对5种抗生素药敏实验(纸片法)结果 细菌
哌拉西林
庆大霉素
环丙沙星
头孢他定
万古霉素
R
, http://www.100md.com
I
S
R
I
S
R
I
S
R
I
S
R
I
S
, 百拇医药
肺炎克雷伯杆菌
3
3
1
0
2
5
0
1
6
1
1
5
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
0
1
1
0
0
2
0
0
2
0
0
2
大肠杆菌
1
, 百拇医药
1
0
0
0
2
0
0
2
0
1
1
金黄色葡萄球菌
2
5
, http://www.100md.com
6
1
6
6
1
7
5
2
7
4
0
0
13
表皮葡萄球菌
, http://www.100md.com
0
3
1
0
2
2
1
2
1
1
2
1
0
0
, 百拇医药
4
肠杆菌
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
, 百拇医药
0
0
1
1.4 实验室检查 (1)血WBC>10×109/L15例，Hb90～100g/L10例，<90g/L7例。Plt<100×109/L3例。(2)肉眼血尿5例，镜下血尿8例，尿白细胞(++)～(+++)7例。(3)X线胸片双侧肺部病变16例，单侧肺部病变1例。(4)超声心动图三尖瓣赘生物12例，其中单个赘生物7例，二个赘生物3例；肺动脉瓣赘生物2例，三尖瓣关闭不全12例。(5)腹部B超肝脾肿大各14例。
1.5 感染部位及其诊断 急性肺部感染17例，其中单侧肺感染1例，双侧肺感染16例。合并肺结核4例。急性右心感染性心内膜炎17例，泌尿系感染7例，腹膜炎1例，HBsAg(+)8例。所有患者均具有2个或2个以上脏器同时感染。
, 百拇医药
1.6 治疗与转归 一旦确定感染存在即给予抗菌药物治疗，根据药敏选用敏感药物。1例因右心房腱索断裂行外科手术治疗，1例因感染性休克、DIC死亡，其余15例经及时、足量抗生素治疗后各部位感染均已控制，连续3次血、痰等培养均阴性，临床痊愈出院，住院天数38～79d。2 讨论
通过对17例静脉注射海洛因继发感染患者的临床分析可以看出，静脉吸毒继发感染有以下几个临床特点：(1)多脏器的感染同时存在；(2)以右心感染性心内膜炎及肺部感染最多见；(3)不同脏器感染的病原菌可能不同，即同一患者在同一时期内可有2种或2种以上的病原菌感染；(4)病原菌中以金黄色葡萄球菌最多见，其次为肺炎克雷伯氏杆菌等革兰氏阴性杆菌；(5)易合并肝炎、真菌、结核分枝杆菌等感染；(6)易发生感染性休克和DIC等严重并发症。
研究表明免疫抑制患者极易发生混合感染。静脉吸毒易于发生多脏器多病原菌的感染，其原因有：(1)静脉吸毒者往往使用未消毒的注射器具；反复穿刺注射破坏皮肤屏障作用。(2)海洛因等阿片类药物可抑制T淋巴细胞的免疫反应，同时也抑制抗体的产生，使细胞、体液免疫均受到损害[1]，因此极易发生细菌、病毒、寄生虫和霉菌等多种病原微生物的感染[2]。
, 百拇医药
右心感染性心内膜炎(RHIE)是静脉吸毒最常见的感染之一[3]。RHIE诊断标准及其特征参见有关文献[4]，本文报道的17例均符合2条主要标准而确诊为RHIE。
静脉吸毒时机体免疫机能低下、咳嗽反射受抑制、毒物沉积于肺血管床等极易导致呼吸系统感染，其病原菌可能来自右心脱落的赘生物，也可源于上呼吸道条件致病菌、真菌、抗酸杆菌等的感染[2]。此外吸毒者肝炎发生率明显高于非吸毒人群[5]。本文报道17例吸毒者中有8例为乙型肝炎患者。
基于以上认识，我们对吸毒继发感染的临床诊治方面有如下体会：(1)吸毒者大多不愿暴露自己吸毒的身份，有些甚至拒不承认吸毒史，因此对有多脏器多病原菌的严重混合感染患者应多途径仔细耐心地询问有无吸毒病史。(2)应尽早做血液、痰、尿液等多种体液的细菌学检查及药物敏感试验，并选用对细菌敏感的药物。在病原菌未明前，针对最有可能的病原菌来选用抗菌药物，一般主张联合用药[8]。(3)对疑有吸毒史者还应尽早做超声心动图、X线胸片等辅助检查以利诊断。(4)不能忽视对真菌、寄生虫、结核等的治疗。(5)积极治疗感染性休克和DIC等严重并发症；在积极内科治疗细菌未阴转、赘生物未消除、病人持续发热或进行性右心衰竭时，主张及时行外科手术治疗[7]。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]吴玲，郝伟.阿片类药物成瘾者的免疫改变.国外医学精神病学分册，1996，23(4)：207～211.
[2]钟石楷.吸毒者的感染.临床荟萃，1998，13(19)：906.
[3]Carrel T,Schaffner A,Vogt P，et al. Endocarditis in intravenous drug addicts and HIV infected patients:possibilities and limitations of surgical treatment. J Heart Valve Dis,1993,2(2):140～147.
[4]Dewitt DE,Paauw DS. Endocarditis in injection drugusers. Am Fam Ph ysician,1996,53(6):2045～2049.
, http://www.100md.com
[5]Laskus T,Radkowski M,Lupa E，et al. Prevalence of markers of hepato tropic viruses among drug addicts in warsaw,poland. J Hepatol,1992,15(1-2):114 ～117.
[6]瞿介明，何礼贤，胡必杰，等. 免疫抑制患者肺部感染诊断、预后及病原探讨. 上海医科大学学报，1995，22(2)：97～100.
[7]Arbulu A,Holmes RJ,Asfaw I. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts:25 years experience. J Heart Valve Dis,1993,2(2):129～139., 百拇医药