慢性阻塞性肺疾病98例痰培养、药敏及抗生素选用的回顾性分析
作者：李文 宋泽庆
单位：524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院
关键词：
实用医学杂志000121 采用回顾性方法，依据我院呼吸内科1997年1月～1999年6月收治的慢性阻塞性肺病(COPD)患者痰细菌培养阳性菌株及药敏试验结果，分析菌群分布、耐药情况及抗生素的选用，旨在总结呼吸内科COPD患者临床抗生素应用经验与教训，为今后抗生素应用提供参考。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组98例，男63例，女35例，年龄58±12岁。全部符合中华医学会呼吸系病学会1997年制定的COPD诊治规范[1]。
1.2 标本 取患者晨起用3%双氧水漱口后用力咳出的气管深部第一口痰液，用生理盐水冲洗痰液表面3次后作革兰氏染色，如每一低倍视野内中性粒细胞或脓细胞多于20个，而上皮细胞少于10个，属合适标本，共98份送检。
, 百拇医药
1.3 培养结果及药敏试验 98例培养出细菌180株，菌群分布及耐药情况见表1。
表1 菌群分布(株)及耐药情况(%) 菌名
菌群
分布
丁胺
卡那
复达
欣
环丙
沙星
泰
能
, 百拇医药
哌拉
西林
庆大
霉素
妥布
霉素
铜绿假单胞菌
50
38
16
44
22
33
51
, 百拇医药
70
枸橼酸杆菌
39
35
15
36
0
42
50
63
克雷伯杆菌
34
31
12
, 百拇医药
51
3
53
58
53
不动杆菌
29
70
45
56
33
43
56
74
, 百拇医药
大肠杆菌
16
14
16
56
5
55
52
41
变形杆菌
6
粪肠球菌
3
葡萄球菌
, 百拇医药
3
注：变形杆菌及球菌因菌株数少未作耐药统计
1.4 抗生素使用情况 本组COPD患者共用过9大类15种抗生素，其中联合用药47例，包括据药敏选药19例(19.4%)，合理经验用药28例(28.6%)，不合理用药51例，其中包括适应证选择不当5例(5.1%)，换药频繁6例(6.1%)，疗程过长4例(4.1%)，不合理经验用药8例(8.2%)，不合理联合用药28例(28.6%)。静脉常用药物排序为哌拉西林、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢噻肟钠、头孢他啶、海舒铋、泰能。口服以环丙沙星及西力欣为主。
2 讨论
COPD患者近年铜绿假单胞菌感染率显著上升，本组铜绿假单胞菌检出率28%(50/180)。原因是该菌广泛存在于自然环境和人的消化道，COPD病人免疫功能下降及呼吸道纤毛功能受损，使该菌容易从咽部下行引起下呼吸道感染。其他常见菌为枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌，偶为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。掌握菌群分布规律有利于正确选用抗生素。
, 百拇医药
从药敏结果看，对革兰氏阴性杆菌最敏感的药物排序为泰能、复达欣、丁胺卡那霉素、环丙沙星、哌拉西林。但随着大量广谱抗生素的长期使用，耐药菌株不断增多，交叉耐药及多重耐药常见，对复达欣及泰能的耐药菌株也不断增加。据北京天坛医院王美荣调查报道，泰能对不动杆菌耐药最为明显[2]，与本组结果相似。本组中铜绿假单胞菌对泰能的耐药率也高达22%，应引起高度重视。
从感染致病菌的顺序看，多数抗生素的选用是合理的。COPD病人主要为革兰氏阴性杆菌感染，与哌拉西林、丁胺卡那霉素、环丙沙星及第三代头孢菌素的使用率高一致。其中哌拉西林及丁胺卡那霉素因价廉及对敏感菌疗效好而常用。但应注意，哌拉西林对β-内酰胺酶不稳定，耐药率高，用药效果欠佳时需及时换药；丁胺卡那霉素有肾毒性作用，而COPD患者多为年老体弱病人，部分有肾功能不全，用药时需慎重。海舒铋等带酶抑制剂的使用量增加与β-内酰胺酶耐药情况逐渐增多相吻合。泰能多用于危重症患者的抢救，尤其是呼吸衰竭严重，需机械通气患者。常见联合用药为哌拉西林与丁胺卡那霉素。
, http://www.100md.com
经验用药是基层医务人员及药敏试验结果出来之前的常用方法，但其有盲目性。如本组病人有3例为葡萄球菌感染，若用抗杆菌药物则效果较差，且有诱发耐药性可能。此外即使菌种判断正确，还存在耐药问题。故有条件者应尽早作痰细菌培养指导用药。
合理用药是取得理想疗效的前提，不合理用药会加重药物的毒副作用，诱发细菌产生耐药及菌群失调而导致二重感染。(1)合理用药包括合理经验用药及按药敏选药，本组合理用药47例，占48.0%，说明临床医生有较高的判断能力及对药敏结果比较信任，但按药敏选药仅占19.4%，今后应加强药敏试验的力度。(2)不合理用药如：适应证选择不当、换药频繁、疗程过长、不合理经验用药、不合理联合用药等。抗菌药至少应用48～72h[3]，48h内换药属频繁换药。症状完全缓解，体温控制1周后仍继续用药视为疗程过长。不合理经验用药指经验治疗效果不理想，痰培养提供敏感药物后仍继续使用原抗生素。本组中不合理用药共51例，占52.0%，以不合理联合用药为主。调查发现联合使用4种以上抗生素时医院感染率明显上升[4]。β-内酰胺类药物作用机制相同，联合应用可产生拮抗[3]。应引起高度重视。■
参考文献：
[1]中华医学会呼吸系病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199.
[2]王美荣，唐明忠.泰能耐药情况的调查.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：138.
[3]戴自英.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1994.73～80.
[4]伏平.681例抗生素使用与分析.中华医院感染学杂志，1997，7(2)：116～11, 百拇医药
单位：524001 广东省湛江市，广东医学院附属医院
关键词：
实用医学杂志000121 采用回顾性方法，依据我院呼吸内科1997年1月～1999年6月收治的慢性阻塞性肺病(COPD)患者痰细菌培养阳性菌株及药敏试验结果，分析菌群分布、耐药情况及抗生素的选用，旨在总结呼吸内科COPD患者临床抗生素应用经验与教训，为今后抗生素应用提供参考。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组98例，男63例，女35例，年龄58±12岁。全部符合中华医学会呼吸系病学会1997年制定的COPD诊治规范[1]。
1.2 标本 取患者晨起用3%双氧水漱口后用力咳出的气管深部第一口痰液，用生理盐水冲洗痰液表面3次后作革兰氏染色，如每一低倍视野内中性粒细胞或脓细胞多于20个，而上皮细胞少于10个，属合适标本，共98份送检。
, 百拇医药
1.3 培养结果及药敏试验 98例培养出细菌180株，菌群分布及耐药情况见表1。
表1 菌群分布(株)及耐药情况(%) 菌名
菌群
分布
丁胺
卡那
复达
欣
环丙
沙星
泰
能
, 百拇医药
哌拉
西林
庆大
霉素
妥布
霉素
铜绿假单胞菌
50
38
16
44
22
33
51
, 百拇医药
70
枸橼酸杆菌
39
35
15
36
0
42
50
63
克雷伯杆菌
34
31
12
, 百拇医药
51
3
53
58
53
不动杆菌
29
70
45
56
33
43
56
74
, 百拇医药
大肠杆菌
16
14
16
56
5
55
52
41
变形杆菌
6
粪肠球菌
3
葡萄球菌
, 百拇医药
3
注：变形杆菌及球菌因菌株数少未作耐药统计
1.4 抗生素使用情况 本组COPD患者共用过9大类15种抗生素，其中联合用药47例，包括据药敏选药19例(19.4%)，合理经验用药28例(28.6%)，不合理用药51例，其中包括适应证选择不当5例(5.1%)，换药频繁6例(6.1%)，疗程过长4例(4.1%)，不合理经验用药8例(8.2%)，不合理联合用药28例(28.6%)。静脉常用药物排序为哌拉西林、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢噻肟钠、头孢他啶、海舒铋、泰能。口服以环丙沙星及西力欣为主。
2 讨论
COPD患者近年铜绿假单胞菌感染率显著上升，本组铜绿假单胞菌检出率28%(50/180)。原因是该菌广泛存在于自然环境和人的消化道，COPD病人免疫功能下降及呼吸道纤毛功能受损，使该菌容易从咽部下行引起下呼吸道感染。其他常见菌为枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌，偶为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。掌握菌群分布规律有利于正确选用抗生素。
, 百拇医药
从药敏结果看，对革兰氏阴性杆菌最敏感的药物排序为泰能、复达欣、丁胺卡那霉素、环丙沙星、哌拉西林。但随着大量广谱抗生素的长期使用，耐药菌株不断增多，交叉耐药及多重耐药常见，对复达欣及泰能的耐药菌株也不断增加。据北京天坛医院王美荣调查报道，泰能对不动杆菌耐药最为明显[2]，与本组结果相似。本组中铜绿假单胞菌对泰能的耐药率也高达22%，应引起高度重视。
从感染致病菌的顺序看，多数抗生素的选用是合理的。COPD病人主要为革兰氏阴性杆菌感染，与哌拉西林、丁胺卡那霉素、环丙沙星及第三代头孢菌素的使用率高一致。其中哌拉西林及丁胺卡那霉素因价廉及对敏感菌疗效好而常用。但应注意，哌拉西林对β-内酰胺酶不稳定，耐药率高，用药效果欠佳时需及时换药；丁胺卡那霉素有肾毒性作用，而COPD患者多为年老体弱病人，部分有肾功能不全，用药时需慎重。海舒铋等带酶抑制剂的使用量增加与β-内酰胺酶耐药情况逐渐增多相吻合。泰能多用于危重症患者的抢救，尤其是呼吸衰竭严重，需机械通气患者。常见联合用药为哌拉西林与丁胺卡那霉素。
, http://www.100md.com
经验用药是基层医务人员及药敏试验结果出来之前的常用方法，但其有盲目性。如本组病人有3例为葡萄球菌感染，若用抗杆菌药物则效果较差，且有诱发耐药性可能。此外即使菌种判断正确，还存在耐药问题。故有条件者应尽早作痰细菌培养指导用药。
合理用药是取得理想疗效的前提，不合理用药会加重药物的毒副作用，诱发细菌产生耐药及菌群失调而导致二重感染。(1)合理用药包括合理经验用药及按药敏选药，本组合理用药47例，占48.0%，说明临床医生有较高的判断能力及对药敏结果比较信任，但按药敏选药仅占19.4%，今后应加强药敏试验的力度。(2)不合理用药如：适应证选择不当、换药频繁、疗程过长、不合理经验用药、不合理联合用药等。抗菌药至少应用48～72h[3]，48h内换药属频繁换药。症状完全缓解，体温控制1周后仍继续用药视为疗程过长。不合理经验用药指经验治疗效果不理想，痰培养提供敏感药物后仍继续使用原抗生素。本组中不合理用药共51例，占52.0%，以不合理联合用药为主。调查发现联合使用4种以上抗生素时医院感染率明显上升[4]。β-内酰胺类药物作用机制相同，联合应用可产生拮抗[3]。应引起高度重视。■
参考文献：
[1]中华医学会呼吸系病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199.
[2]王美荣，唐明忠.泰能耐药情况的调查.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：138.
[3]戴自英.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1994.73～80.
[4]伏平.681例抗生素使用与分析.中华医院感染学杂志，1997，7(2)：116～11, 百拇医药