肝纤维化血清标志物在肝硬化诊断中的价值
作者：卢业成 石亚玲 王少珍
单位：510060 广州市第八人民医院肝纤维化实验室
关键词：
实用医学杂志000119 长期以来，肝硬化的诊断主要依赖于肝穿刺活检和影像学检查。由于肝穿刺活检的局限性和影像学检查对早期肝硬化不敏感，肝纤维化发生、形成过程中的一些细胞外间质成份的检测对肝硬化的诊断价值日益受到重视[1，2]，如何评价和选择这些指标，是各实验室面临的困惑。我们共检测了1168例各型肝病患者和83例正常人对照的血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)，现将其中86例肝硬化患者血清中以上4项肝纤维化血清标志物的检测结果及意义报道如下。
1 对象与方法
1.1 检测对象 均系1998年12月～1999年7月期间在我院留医已确诊的肝硬化患者，年龄25～76岁，其中男68例，女18例。正常对照组为广州市中心血站体检合格的健康献血员。
, 百拇医药
1.2 检测试剂及仪器
1.2.1 试剂 HA，LN和Ⅳ.C试剂盒均由上海海军医学研究所生物技术中心提供，PCⅢ试剂盒由重庆市肿瘤研究所提供。
1.2.2 仪器 计数仪是上海原子核研究所日环仪器一厂生产的SN-695B型智能放免γ测量仪及配套数据处理系统软件。
1.3 检测方法 HA，LN和Ⅳ.C均采用放射免疫分析法，以第二抗体作分离剂测定血清中含量。PCⅢ采用双抗体PEG非平衡放射免疫分析法。具体操作严格按照相应试剂盒说明书进行并对数据实行质量控制。
1.4 数据处理 分别绘制肝纤维化各血清标志物诊断肝硬化的受试者特征工作曲线(receiver operating characteristic，ROC)，电脑计算处理曲线下面积(AUC)。AUC=1.0为最理想检测指标，AUC<0.5说明无诊断价值。
, 百拇医药
2 结果
2.1 肝硬化患者肝纤维化血清标志物水平 肝硬化患者肝纤维化血清标志物的检测结果见表1。肝硬化患者血清HA，LN，Ⅳ.C，PCⅢ均显著升高，分别为正常对照组的11.03，2.22，2.60和3.44倍。
表1 肝硬化患者肝纤维化血清标志物水平(μg/L) 标志物
肝硬化患者
正常对照组
n
±s
n±s
HA
, 百拇医药
86
642.50±184.74
83
58.23±26.36
LN
86
178.94±39.06
83
80.57±18.94
Ⅳ.C
86
125.82±34.22
, 百拇医药
83
48.30±14.55
PCⅢ
86
221.70±99.73
83
64.48±20.49
2.2 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线4项肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线见图1。
图1 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线
注：.(HA)，°(PCⅢ)，△(LN)，×(Ⅳ.C)
, 百拇医药
经电脑计算处理，各标志物的AUC依次为：HA0.903>PCⅢ0.856>Ⅳ.C0.813>LN0.789。即HA，PCⅢ的诊断价值优于LN和Ⅳ.C。假定检测的敏感性与特异性同等重要，选择敏感性与特异性之和为最大值时各标志物浓度水平作为诊断限，其诊断肝硬化的临界值如表2。
表2 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的参数 标志物
临界值(μg/L)
敏感性(%)
特异性(%)
HA
450
87.20
80.77
, 百拇医药
LN
160
66.28
75.00
Ⅳ.C
120
78.09
69.33
PCⅢ
200
81.40
82.14
2.3 联合检测诊断肝硬化的价值 由于HA是国内外各实验室公认诊断肝硬化的最敏感指标[3，4]，且本文以450μg/L为临界值诊断肝硬化的敏感性高达87.20%，故选择HA作为基本检测项目，应用串联试验方法，联合其他肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的敏感性和特异性见表3。结果表明：2项标志物的组合中HA+PCⅢ优于HA+LN及HA+Ⅳ.C；3项组合中HA+Ⅳ.C+PCⅢ优于HA+LN+PCⅢ及HA+LN+Ⅳ.C；4项肝纤维化血清标志物同时联合检测其特异性与HA+Ⅳ.C+PCⅢ的组合接近，但敏感性明显下降。表3 联合检测诊断肝硬化的参数 标志物组合
, 百拇医药
敏感性(%)
特异性(%)
HA+LN
66.28
86.54
HA+Ⅳ.C
78.09
84.32
HA+PCⅢ
81.40
80.78
HA+LN+Ⅳ.C
, 百拇医药 63.15
94.41
HA+LN+PCⅢ
68.32
91.57
HA+Ⅳ.C+PCⅢ
69.80
96.19
HA+LN+Ⅳ.C+PCⅢ
58.60
98.03
3 讨论
, 百拇医药 HA由间质细胞合成，参与形成蛋白聚糖多聚体，是结缔组织基质的主要成份，是反映内皮细胞功能和肝硬化的有价值指标。HA升高主要是由于肝脏内皮细胞摄取与降解HA的功能下降，升高幅度与肝纤维化程度呈正相关[3～5]。本文结果显示，肝硬化患者4项标志物中HA升高幅度最大，86例患者中有49例(56.98%)HA>800 μg/L，是反映肝硬化较为敏感、特异的指标。LN在肝纤维化时大量沉积于肝窦内皮细胞间隙，降低内皮细胞的通透性使其毛细血管化，并使门脉压升高，可反映肝纤维化的程度[6]。但在晚期肝硬化伴肝功能不全时，由于受众多因素的影响，使其诊断价值受到限制。本文中LN对诊断肝硬化的敏感性较其他几项标志物要差。Ⅳ.C是基膜网状结构的主要组成部分，在肝纤维化早期即见其增生，且转换率较快，最后与持续沉积的LN形成完整的基底膜。Ⅳ.C被认为是反映胶原合成的指标[6，7]，与肝纤维化程度呈正相关，诊断肝硬化的敏感性要优于LN。本文中肝硬化患者LN及Ⅳ.C的升高幅度都不太大，以中低水平为主，诊断特异性比HA和PCⅢ要差。PCⅢ在肝细胞内合成后分泌至血液中，在胶原合成旺盛时，PCⅢ水平升高，是目前研究最多反映肝纤维化活动性的血清标志物。本文结果表明血清PCⅢ在肝硬化诊断中的价值仅次于HA，是诊断早期肝硬化的良好指标[1，2，8]。
, http://www.100md.com
由于各个肝纤维化血清标志物均为细胞外间质(ECM)代谢过程中的一个环节或一个成份，只能反映肝纤维化生成或降解的一个方面，故较难了解肝纤维化的全貌。且部分指标除与肝纤维化相关外，肝细胞的坏死、炎症亦影响其血清浓度；还会受到全身结缔组织代谢的影响。这些因素都会影响结果的分析，也影响了单一肝纤维化血清标志物的实际应用，几种血清标志物联合检测用以诊断肝硬化是理所当然的了[1，2]。但如何组合，至今尚无一致的看法。过多指标联合检测敏感性反而下降，而指标过少，则特异性不够。本文结果表明，HA、Ⅳ.C及PCⅢ三者联合检测用于诊断肝硬化的敏感性、特异性相对较好。如能再结合其他检查(如影像学和肝酶谱等)综合判断，则更能提高肝纤维化和早期肝硬化的诊断率，并可以动态观察慢性肝病的发展情况。■
参考文献：
[1]高峰，孔宪涛.肝纤维化的血清学诊断.中华内科杂志，1994，33(1)：58～59.
, 百拇医药
[2]李道伟.肝纤维化血清标志物的新进展.国外医学临床生物化学与检验学分册，1994，15(1)：3～6.
[3]王伟华，孙克伟，刘伟士，等.肝纤维化血清学指标初探.中华医学检验杂志，1997，20(3)：150～152.
[4]张国华，李梅莉，宋霞.联合检测血清PCⅢ、Ⅳ.C、LN和HA对肝纤维化的诊断价值.中国实验诊断学，1997，1(2)：27～29.
[5]彭安国，陈东风，冷恩仁，等.透明质酸、Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白对肝纤维化诊断价值的研究.中国实用内科杂志，1996，16(8)：495～496.
[6]白石山，李秀霞，杨守昌，等.血清透明质酸、Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白及脯氨酸肽酶水平与肝纤维化的关系.中华肝脏病杂志，1997，5(2)：72～74.
[7]柴明胜.肝病诊断新标志——血清Ⅳ型胶原.上海医学检验杂志，1995，10(3)：182～183.
[8]肖和杰，李佳光，李平，等.血清Ⅲ型前胶原测定与慢性肝病病理变化.中华医学检验杂志，1996，19(4)：201.
, 百拇医药
单位：510060 广州市第八人民医院肝纤维化实验室
关键词：
实用医学杂志000119 长期以来，肝硬化的诊断主要依赖于肝穿刺活检和影像学检查。由于肝穿刺活检的局限性和影像学检查对早期肝硬化不敏感，肝纤维化发生、形成过程中的一些细胞外间质成份的检测对肝硬化的诊断价值日益受到重视[1，2]，如何评价和选择这些指标，是各实验室面临的困惑。我们共检测了1168例各型肝病患者和83例正常人对照的血清透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)，现将其中86例肝硬化患者血清中以上4项肝纤维化血清标志物的检测结果及意义报道如下。
1 对象与方法
1.1 检测对象 均系1998年12月～1999年7月期间在我院留医已确诊的肝硬化患者，年龄25～76岁，其中男68例，女18例。正常对照组为广州市中心血站体检合格的健康献血员。
, 百拇医药
1.2 检测试剂及仪器
1.2.1 试剂 HA，LN和Ⅳ.C试剂盒均由上海海军医学研究所生物技术中心提供，PCⅢ试剂盒由重庆市肿瘤研究所提供。
1.2.2 仪器 计数仪是上海原子核研究所日环仪器一厂生产的SN-695B型智能放免γ测量仪及配套数据处理系统软件。
1.3 检测方法 HA，LN和Ⅳ.C均采用放射免疫分析法，以第二抗体作分离剂测定血清中含量。PCⅢ采用双抗体PEG非平衡放射免疫分析法。具体操作严格按照相应试剂盒说明书进行并对数据实行质量控制。
1.4 数据处理 分别绘制肝纤维化各血清标志物诊断肝硬化的受试者特征工作曲线(receiver operating characteristic，ROC)，电脑计算处理曲线下面积(AUC)。AUC=1.0为最理想检测指标，AUC<0.5说明无诊断价值。
, 百拇医药
2 结果
2.1 肝硬化患者肝纤维化血清标志物水平 肝硬化患者肝纤维化血清标志物的检测结果见表1。肝硬化患者血清HA，LN，Ⅳ.C，PCⅢ均显著升高，分别为正常对照组的11.03，2.22，2.60和3.44倍。
表1 肝硬化患者肝纤维化血清标志物水平(μg/L) 标志物
肝硬化患者
正常对照组
n
±sn
±sHA
, 百拇医药
86
642.50±184.74
83
58.23±26.36
LN
86
178.94±39.06
83
80.57±18.94
Ⅳ.C
86
125.82±34.22
, 百拇医药
83
48.30±14.55
PCⅢ
86
221.70±99.73
83
64.48±20.49
2.2 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线4项肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线见图1。
图1 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的ROC曲线
注：.(HA)，°(PCⅢ)，△(LN)，×(Ⅳ.C)
, 百拇医药
经电脑计算处理，各标志物的AUC依次为：HA0.903>PCⅢ0.856>Ⅳ.C0.813>LN0.789。即HA，PCⅢ的诊断价值优于LN和Ⅳ.C。假定检测的敏感性与特异性同等重要，选择敏感性与特异性之和为最大值时各标志物浓度水平作为诊断限，其诊断肝硬化的临界值如表2。
表2 肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的参数 标志物
临界值(μg/L)
敏感性(%)
特异性(%)
HA
450
87.20
80.77
, 百拇医药
LN
160
66.28
75.00
Ⅳ.C
120
78.09
69.33
PCⅢ
200
81.40
82.14
2.3 联合检测诊断肝硬化的价值 由于HA是国内外各实验室公认诊断肝硬化的最敏感指标[3，4]，且本文以450μg/L为临界值诊断肝硬化的敏感性高达87.20%，故选择HA作为基本检测项目，应用串联试验方法，联合其他肝纤维化血清标志物诊断肝硬化的敏感性和特异性见表3。结果表明：2项标志物的组合中HA+PCⅢ优于HA+LN及HA+Ⅳ.C；3项组合中HA+Ⅳ.C+PCⅢ优于HA+LN+PCⅢ及HA+LN+Ⅳ.C；4项肝纤维化血清标志物同时联合检测其特异性与HA+Ⅳ.C+PCⅢ的组合接近，但敏感性明显下降。表3 联合检测诊断肝硬化的参数 标志物组合
, 百拇医药
敏感性(%)
特异性(%)
HA+LN
66.28
86.54
HA+Ⅳ.C
78.09
84.32
HA+PCⅢ
81.40
80.78
HA+LN+Ⅳ.C
, 百拇医药 63.15
94.41
HA+LN+PCⅢ
68.32
91.57
HA+Ⅳ.C+PCⅢ
69.80
96.19
HA+LN+Ⅳ.C+PCⅢ
58.60
98.03
3 讨论
, 百拇医药 HA由间质细胞合成，参与形成蛋白聚糖多聚体，是结缔组织基质的主要成份，是反映内皮细胞功能和肝硬化的有价值指标。HA升高主要是由于肝脏内皮细胞摄取与降解HA的功能下降，升高幅度与肝纤维化程度呈正相关[3～5]。本文结果显示，肝硬化患者4项标志物中HA升高幅度最大，86例患者中有49例(56.98%)HA>800 μg/L，是反映肝硬化较为敏感、特异的指标。LN在肝纤维化时大量沉积于肝窦内皮细胞间隙，降低内皮细胞的通透性使其毛细血管化，并使门脉压升高，可反映肝纤维化的程度[6]。但在晚期肝硬化伴肝功能不全时，由于受众多因素的影响，使其诊断价值受到限制。本文中LN对诊断肝硬化的敏感性较其他几项标志物要差。Ⅳ.C是基膜网状结构的主要组成部分，在肝纤维化早期即见其增生，且转换率较快，最后与持续沉积的LN形成完整的基底膜。Ⅳ.C被认为是反映胶原合成的指标[6，7]，与肝纤维化程度呈正相关，诊断肝硬化的敏感性要优于LN。本文中肝硬化患者LN及Ⅳ.C的升高幅度都不太大，以中低水平为主，诊断特异性比HA和PCⅢ要差。PCⅢ在肝细胞内合成后分泌至血液中，在胶原合成旺盛时，PCⅢ水平升高，是目前研究最多反映肝纤维化活动性的血清标志物。本文结果表明血清PCⅢ在肝硬化诊断中的价值仅次于HA，是诊断早期肝硬化的良好指标[1，2，8]。
, http://www.100md.com
由于各个肝纤维化血清标志物均为细胞外间质(ECM)代谢过程中的一个环节或一个成份，只能反映肝纤维化生成或降解的一个方面，故较难了解肝纤维化的全貌。且部分指标除与肝纤维化相关外，肝细胞的坏死、炎症亦影响其血清浓度；还会受到全身结缔组织代谢的影响。这些因素都会影响结果的分析，也影响了单一肝纤维化血清标志物的实际应用，几种血清标志物联合检测用以诊断肝硬化是理所当然的了[1，2]。但如何组合，至今尚无一致的看法。过多指标联合检测敏感性反而下降，而指标过少，则特异性不够。本文结果表明，HA、Ⅳ.C及PCⅢ三者联合检测用于诊断肝硬化的敏感性、特异性相对较好。如能再结合其他检查(如影像学和肝酶谱等)综合判断，则更能提高肝纤维化和早期肝硬化的诊断率，并可以动态观察慢性肝病的发展情况。■
参考文献：
[1]高峰，孔宪涛.肝纤维化的血清学诊断.中华内科杂志，1994，33(1)：58～59.
, 百拇医药
[2]李道伟.肝纤维化血清标志物的新进展.国外医学临床生物化学与检验学分册，1994，15(1)：3～6.
[3]王伟华，孙克伟，刘伟士，等.肝纤维化血清学指标初探.中华医学检验杂志，1997，20(3)：150～152.
[4]张国华，李梅莉，宋霞.联合检测血清PCⅢ、Ⅳ.C、LN和HA对肝纤维化的诊断价值.中国实验诊断学，1997，1(2)：27～29.
[5]彭安国，陈东风，冷恩仁，等.透明质酸、Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白对肝纤维化诊断价值的研究.中国实用内科杂志，1996，16(8)：495～496.
[6]白石山，李秀霞，杨守昌，等.血清透明质酸、Ⅲ型前胶原、层粘连蛋白及脯氨酸肽酶水平与肝纤维化的关系.中华肝脏病杂志，1997，5(2)：72～74.
[7]柴明胜.肝病诊断新标志——血清Ⅳ型胶原.上海医学检验杂志，1995，10(3)：182～183.
[8]肖和杰，李佳光，李平，等.血清Ⅲ型前胶原测定与慢性肝病病理变化.中华医学检验杂志，1996，19(4)：201.
, 百拇医药