高血压性脑出血超早期手术治疗近期疗效分析
作者：刁宝利 郭瑛 李献福 任智英 范国庆 何晓波
单位：300191 天津市，解放军第271医院神经外科
关键词：
实用医学杂志000118 我院神经外科1986年3月～1998年3月，对经确诊的280例高血压性基底节出血施行了超早期手术，观察意识状态、中线结构移位的程度、血肿分型及手术方式对其疗效的影响，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组280例中，男164例，女116例，年龄28～82岁，平均年龄55岁，全部患者均有高血压病史。
1.2 临床表现 发病突然，多数病人在酒后、劳累过度或情绪激动时发病，占全部病例的90%以上。头痛、呕吐246例，尿失禁48例，抽搐53例，意识朦胧或嗜睡36例，浅昏迷43例，中度昏迷109例，深昏迷92例，失语107例，瞳孔改变合并脑疝44例，全部病例均有不同程度的偏瘫。
, 百拇医药
1.3 出血量 经CT证实，根据多田公式计算，30～50ml31例，～70ml79例，～150ml70例。
1.4 方法及手术时间
1.4.1 根据血肿量及陆荣庆等提出的CT分型方法[1]，本组基底节出血分3个类型，局限型：血肿≤30ml，两个长轴≤3.5cm；轻度扩展型：血肿≤50ml，两个长轴≤4.5cm；重度扩展型：血肿>50ml，两个长轴>4.5cm。
1.4.2 分析影响近期疗效的因素 包括(1)手术前意识状态；(2)中线结构移位程度；(3)血肿分型；(4)手术方式。
1.4.3 手术时间 全部病例均超早期进行，即从发病到手术<5h。
1.4.4 手术方法 颞部开颅、血肿清除并骨瓣归复，颞部小骨窗开颅、血肿清除和大骨窗开颅、血肿清除并去骨瓣减压术三种方法。
, 百拇医药
1.5 疗效标准 术后3个月随访，近期疗效分为死亡、卧床、自理、部分自理。自理为完全恢复工作，部分自理为扶拐行走，但需要别人照顾，卧床为术后3个月仍不能站立，生活完全靠别人照顾，死亡为3个月内死亡。
2 结果
本组280例中死亡42例(15%)，存活的238例中，卧床19例(6.7%)，自理145例(51.7%)，部分自理74例(26.4%)。术前意识状态、中线结构移位程度、血肿分型、手术方式与近期疗效的关系见表1～4。
表1 术前意识状态与近期疗效比较[例(%)] 意识状态
(GCS计分)
近 期 疗 效
n
, http://www.100md.com 死 亡
卧 床
自 理
部分自理
≥9分
104
4(3.8)**
3(2.8)
78(75.0)*
19(18.2)
<9分
176
, http://www.100md.com
38(21.5)
16(9.0)
67(38.0)
55(31.2)
与GCS<9分比较，**χ2=12.49，P<0.01；*χ2=10.8，P<0.01表2 中线结构移位程度与近期疗效比较[例(%)] 中线结构
(mm)
近 期 疗 效
n
死 亡
卧 床
自 理
, 百拇医药
部分自理
0
29
0
0
29(100)
0
≤10
142
6(4.2)**
7(4.9)
88(61.9)*
, http://www.100md.com 44(30.9)
>10
109
36(33.0)
12(11.0)
28(25.6)
33(30.2)
与中线结构移位>10mm比，**χ2=11.46，P<0.01；*χ2=12.6，P<0.01表3 血肿分型与近期疗效比较[例(%)] 血肿分型
近 期 疗 效
n
死 亡
, http://www.100md.com
卧 床
自 理
部分自理
局限型
32
1(3.1)
0
31(96.8)
0
轻度扩展型
146
6(4.1)**
7(4.7)
, http://www.100md.com
91(62.3)*
42(28.7)
重度扩展型
102
35(34.3)
12(11.7)
23(22.5)
32(31.3)
与重度扩展型比，**χ2=17.6，P<0.01；*χ2=11.2，P<0.01表4 手术方式与近期疗效比较[例(%)] 手术方式
近 期 疗 效
, 百拇医药
n
死 亡
卧 床
自 理
部分自理
颞部开颅骨
71
14(19.7)**
4(5.6)
23(32.3)*
30(42.2)
瓣归复术
, http://www.100md.com
小骨窗开颅术
116
16(13.7)
9(7.7)
70(60.3)
21(18.1)
去骨瓣减压术
93
12(12.9)
6(6.4)
52(55.9)
23(24.7)
, http://www.100md.com
与去骨瓣减压术比较，**χ2=3.01，P<0.05；*χ2=3.40，P<0.05
3 讨论
高血压性脑出血死亡率发生在24 h者占42.1%～70.6%，1周内死亡占72.8%～92.5%，在传统外科手术中，主张在发病后24 h至1周手术者，手术死亡率为70%。本组超早期手术观察发现，切开硬膜后脑表面张力大，多无脑搏动，当清除血肿后，脑肿胀明显减轻，多数病人脑搏动很快恢复，这种情况往往预示预后良好，而延迟手术在清除血肿后，脑肿胀消退不如超早期病人明显，意识恢复缓慢。脑出血造成的颅内压急剧增高，可导致脑疝形成和脑干受压、移位引起的继发性脑干及下丘脑损害，超早期手术的目的，在于脑组织细胞，尤其是脑干、丘脑下部等重要生命中枢遭受严重损害之前清除血肿，解除脑受压，可以避免或减轻脑重要结构的损伤，同时也避免和减少了因昏迷时间过长引起上呼吸道感染等并发症的发生。
, http://www.100md.com
术前意识状态与出血的严重程度几乎完全一致，有报道意识状态与手术效果密切相关。本组表明，GCS计分越大，近期疗效越好，在GCS>9的104例患者中，死亡仅4例，占3.8%。而GCS计分小于9的176例病人中，死亡38例，占21.5%，χ2=12.49，P<0.01。中线结构移位程度与预后也关系密切，一般认为，出血量越大，中线结构向对侧移位越多，病人的意识状态和预后则越差，但临床观察发现，出血量多少与中线结构移位并非完全一致，这与出血发生的急缓、病人的年龄和出血后脑水肿的轻重程度密切相关，急性出血阶段，由于颅腔内容物的调节、代偿尚未适应，在出血量相等的情况下，出血急者，中线移位程度越重，出血缓慢者则移位较轻，高龄患者，由于老年性脑萎缩比较明显，颅腔的代偿容积相对增大，出血量虽多，中线结构移位并不严重，所以，不应视为决定手术与否及其手术效果、预后的唯一标准。本组29例中未发生移位，术后生活均能自理，无一例死亡，中线结构移位在10mm以内的142例病人中，死亡仅6例，占4.2%，生活部分自理44例，占30.9%，自理88例，占61.9%，而中线结构移位超过10mm的109例中，死亡36例，占33%，明显高于前者(χ2=11.46，P<0.01)，卧床12例，占30.2%，近期疗效非常差(χ2=12.6，P<0.01)。此外，李景荣等[2]也认为高血压性基底节出血预后主要取决于最初出血量和血肿的扩展程度，本组统计结果表明与其观点一致。在手术方式的选择上，笔者认为，颞部骨瓣和小骨窗开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，优于颞部开颅、血肿清除并骨瓣归复术，采取颞部开颅、保留骨瓣的71例病人中，死亡14例，占19.7%，生活自理23例，占32.3%，而去骨瓣减压的93例中，死亡12例占12.9%，死亡率明显低于前者(χ2=3.01，P<0.05)，生活自理52例占55.9%，疗效明显高于前者(χ2=3.40，P<0.05)，而小骨窗开颅与去骨瓣减压术两者疗效无明显差异。除此之外，去骨瓣减压和小骨开窗还具有以下优点：(1)手术操作简便，所需时间少；(2)为手术继发性脑水肿提供一定的代偿空间，减轻脑重要结构受压，有利于脑功能的早期恢复；(3)通过骨窗随时能观察、判断颅内压变化，为脱水药物的应用、用量及其使用时间的长短提供依据；(4)可判断术后有否继发性出血，根据出血量的多少及病人的意识状况决定是否再次手术。骨窗或骨瓣一般情况下不需太大，术后多数病人不需做颅骨修补，康复后不影响正常生活起居。
, 百拇医药
高血压性脑出血术后合并应激性溃疡伴上消化道出血、肺感染、血肿腔继发性出血是病人致死的三大主要原因，本组36例并发消化道出血，11例肺感染，均为重度扩展型基底节出血，其中32例死亡，3例1周后死于心肌梗塞，7例死于术后再出血。我们体会到，对于残留在脑深部的血肿，在不影响其手术效果情况下，不必勉强彻底清除，术后7例继发出血的患者，均与血肿清除过于彻底、导致血肿腔渗血有关，术后3 d控制血压，对防止再出血非常重要。对于高血压、术前有心肌缺血患者，术后持续心电、血压及生命体征监护，并应用一些扩张血管及降压药，对于避免发生心肌梗塞、防止术后再出血是至关重要的。■
参考文献：
[1]陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨.中华神经外科杂志，1988，4：140.
[2]李景荣，郑立高.手术治疗40例高血压基底节出血的近期疗效分析.天津医学院学报，1992，16：70., http://www.100md.com
单位：300191 天津市，解放军第271医院神经外科
关键词：
实用医学杂志000118 我院神经外科1986年3月～1998年3月，对经确诊的280例高血压性基底节出血施行了超早期手术，观察意识状态、中线结构移位的程度、血肿分型及手术方式对其疗效的影响，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组280例中，男164例，女116例，年龄28～82岁，平均年龄55岁，全部患者均有高血压病史。
1.2 临床表现 发病突然，多数病人在酒后、劳累过度或情绪激动时发病，占全部病例的90%以上。头痛、呕吐246例，尿失禁48例，抽搐53例，意识朦胧或嗜睡36例，浅昏迷43例，中度昏迷109例，深昏迷92例，失语107例，瞳孔改变合并脑疝44例，全部病例均有不同程度的偏瘫。
, 百拇医药
1.3 出血量 经CT证实，根据多田公式计算，30～50ml31例，～70ml79例，～150ml70例。
1.4 方法及手术时间
1.4.1 根据血肿量及陆荣庆等提出的CT分型方法[1]，本组基底节出血分3个类型，局限型：血肿≤30ml，两个长轴≤3.5cm；轻度扩展型：血肿≤50ml，两个长轴≤4.5cm；重度扩展型：血肿>50ml，两个长轴>4.5cm。
1.4.2 分析影响近期疗效的因素 包括(1)手术前意识状态；(2)中线结构移位程度；(3)血肿分型；(4)手术方式。
1.4.3 手术时间 全部病例均超早期进行，即从发病到手术<5h。
1.4.4 手术方法 颞部开颅、血肿清除并骨瓣归复，颞部小骨窗开颅、血肿清除和大骨窗开颅、血肿清除并去骨瓣减压术三种方法。
, 百拇医药
1.5 疗效标准 术后3个月随访，近期疗效分为死亡、卧床、自理、部分自理。自理为完全恢复工作，部分自理为扶拐行走，但需要别人照顾，卧床为术后3个月仍不能站立，生活完全靠别人照顾，死亡为3个月内死亡。
2 结果
本组280例中死亡42例(15%)，存活的238例中，卧床19例(6.7%)，自理145例(51.7%)，部分自理74例(26.4%)。术前意识状态、中线结构移位程度、血肿分型、手术方式与近期疗效的关系见表1～4。
表1 术前意识状态与近期疗效比较[例(%)] 意识状态
(GCS计分)
近 期 疗 效
n
, http://www.100md.com 死 亡
卧 床
自 理
部分自理
≥9分
104
4(3.8)**
3(2.8)
78(75.0)*
19(18.2)
<9分
176
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38(21.5)
16(9.0)
67(38.0)
55(31.2)
与GCS<9分比较，**χ2=12.49，P<0.01；*χ2=10.8，P<0.01表2 中线结构移位程度与近期疗效比较[例(%)] 中线结构
(mm)
近 期 疗 效
n
死 亡
卧 床
自 理
, 百拇医药
部分自理
0
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29(100)
0
≤10
142
6(4.2)**
7(4.9)
88(61.9)*
, http://www.100md.com 44(30.9)
>10
109
36(33.0)
12(11.0)
28(25.6)
33(30.2)
与中线结构移位>10mm比，**χ2=11.46，P<0.01；*χ2=12.6，P<0.01表3 血肿分型与近期疗效比较[例(%)] 血肿分型
近 期 疗 效
n
死 亡
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卧 床
自 理
部分自理
局限型
32
1(3.1)
0
31(96.8)
0
轻度扩展型
146
6(4.1)**
7(4.7)
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91(62.3)*
42(28.7)
重度扩展型
102
35(34.3)
12(11.7)
23(22.5)
32(31.3)
与重度扩展型比，**χ2=17.6，P<0.01；*χ2=11.2，P<0.01表4 手术方式与近期疗效比较[例(%)] 手术方式
近 期 疗 效
, 百拇医药
n
死 亡
卧 床
自 理
部分自理
颞部开颅骨
71
14(19.7)**
4(5.6)
23(32.3)*
30(42.2)
瓣归复术
, http://www.100md.com
小骨窗开颅术
116
16(13.7)
9(7.7)
70(60.3)
21(18.1)
去骨瓣减压术
93
12(12.9)
6(6.4)
52(55.9)
23(24.7)
, http://www.100md.com
与去骨瓣减压术比较，**χ2=3.01，P<0.05；*χ2=3.40，P<0.05
3 讨论
高血压性脑出血死亡率发生在24 h者占42.1%～70.6%，1周内死亡占72.8%～92.5%，在传统外科手术中，主张在发病后24 h至1周手术者，手术死亡率为70%。本组超早期手术观察发现，切开硬膜后脑表面张力大，多无脑搏动，当清除血肿后，脑肿胀明显减轻，多数病人脑搏动很快恢复，这种情况往往预示预后良好，而延迟手术在清除血肿后，脑肿胀消退不如超早期病人明显，意识恢复缓慢。脑出血造成的颅内压急剧增高，可导致脑疝形成和脑干受压、移位引起的继发性脑干及下丘脑损害，超早期手术的目的，在于脑组织细胞，尤其是脑干、丘脑下部等重要生命中枢遭受严重损害之前清除血肿，解除脑受压，可以避免或减轻脑重要结构的损伤，同时也避免和减少了因昏迷时间过长引起上呼吸道感染等并发症的发生。
, http://www.100md.com
术前意识状态与出血的严重程度几乎完全一致，有报道意识状态与手术效果密切相关。本组表明，GCS计分越大，近期疗效越好，在GCS>9的104例患者中，死亡仅4例，占3.8%。而GCS计分小于9的176例病人中，死亡38例，占21.5%，χ2=12.49，P<0.01。中线结构移位程度与预后也关系密切，一般认为，出血量越大，中线结构向对侧移位越多，病人的意识状态和预后则越差，但临床观察发现，出血量多少与中线结构移位并非完全一致，这与出血发生的急缓、病人的年龄和出血后脑水肿的轻重程度密切相关，急性出血阶段，由于颅腔内容物的调节、代偿尚未适应，在出血量相等的情况下，出血急者，中线移位程度越重，出血缓慢者则移位较轻，高龄患者，由于老年性脑萎缩比较明显，颅腔的代偿容积相对增大，出血量虽多，中线结构移位并不严重，所以，不应视为决定手术与否及其手术效果、预后的唯一标准。本组29例中未发生移位，术后生活均能自理，无一例死亡，中线结构移位在10mm以内的142例病人中，死亡仅6例，占4.2%，生活部分自理44例，占30.9%，自理88例，占61.9%，而中线结构移位超过10mm的109例中，死亡36例，占33%，明显高于前者(χ2=11.46，P<0.01)，卧床12例，占30.2%，近期疗效非常差(χ2=12.6，P<0.01)。此外，李景荣等[2]也认为高血压性基底节出血预后主要取决于最初出血量和血肿的扩展程度，本组统计结果表明与其观点一致。在手术方式的选择上，笔者认为，颞部骨瓣和小骨窗开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，优于颞部开颅、血肿清除并骨瓣归复术，采取颞部开颅、保留骨瓣的71例病人中，死亡14例，占19.7%，生活自理23例，占32.3%，而去骨瓣减压的93例中，死亡12例占12.9%，死亡率明显低于前者(χ2=3.01，P<0.05)，生活自理52例占55.9%，疗效明显高于前者(χ2=3.40，P<0.05)，而小骨窗开颅与去骨瓣减压术两者疗效无明显差异。除此之外，去骨瓣减压和小骨开窗还具有以下优点：(1)手术操作简便，所需时间少；(2)为手术继发性脑水肿提供一定的代偿空间，减轻脑重要结构受压，有利于脑功能的早期恢复；(3)通过骨窗随时能观察、判断颅内压变化，为脱水药物的应用、用量及其使用时间的长短提供依据；(4)可判断术后有否继发性出血，根据出血量的多少及病人的意识状况决定是否再次手术。骨窗或骨瓣一般情况下不需太大，术后多数病人不需做颅骨修补，康复后不影响正常生活起居。
, 百拇医药
高血压性脑出血术后合并应激性溃疡伴上消化道出血、肺感染、血肿腔继发性出血是病人致死的三大主要原因，本组36例并发消化道出血，11例肺感染，均为重度扩展型基底节出血，其中32例死亡，3例1周后死于心肌梗塞，7例死于术后再出血。我们体会到，对于残留在脑深部的血肿，在不影响其手术效果情况下，不必勉强彻底清除，术后7例继发出血的患者，均与血肿清除过于彻底、导致血肿腔渗血有关，术后3 d控制血压，对防止再出血非常重要。对于高血压、术前有心肌缺血患者，术后持续心电、血压及生命体征监护，并应用一些扩张血管及降压药，对于避免发生心肌梗塞、防止术后再出血是至关重要的。■
参考文献：
[1]陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨.中华神经外科杂志，1988，4：140.
[2]李景荣，郑立高.手术治疗40例高血压基底节出血的近期疗效分析.天津医学院学报，1992，16：70., http://www.100md.com