肝硬化腹水并发败血症48例临床分析
作者：谢明伸
单位：重庆三峡中心医院 404000
关键词：
重庆医学000133
肝硬化腹水是肝硬化晚期的特征之一，常并发自发性腹膜炎与败血症。特别并发败血症，是肝硬化腹水的一种危重并发症，处理不及时不恰当死亡率极高。近年我院收治的254例肝硬化腹水患者中有48例并发败血症。现就这一感染性并发症临床诊治中的一些问题作一讨论。
1 临床资料
所选择病例符合1990年第六次全国病毒性肝炎学术会议制订的肝硬化诊治标准。合并败血症诊断标准：(1)畏寒发热；(2)中毒性休克；(3)血白细胞中性粒细胞增高；(4)血细菌培养阳性。符合败血症诊断的条件需具备前三项中1项以上加上血培养阳性。男性34例，女性14例，年龄30～62岁，平均年龄41.4岁，男女比例2.4∶1。
, http://www.100md.com
1.1 临床特征 48例患者均有腹水、腹胀，大部分患者有明显腹胀感；伴发腹痛32例(66.6%)；腹部压痛29例(60.4%)，反跳痛9例(18.7%)；畏寒发热35例(72.9%)；休克9例(18.7%)；平脐腹围78～97cm，最大腹围82～107cm。
1.2 实验室检查 外周血白细胞计数>10×109/L25例(52%)，中性粒细胞>80%者39例(81.2%)；腹水白细胞计数>0.5×109/L者27例(56.2%)，中性粒细胞>80%者34例(70.8%)，腹水、血液细菌培养采用美国BD公司BACTEC9050培养仪，细菌鉴定、药条软件采用法国梅里埃公司产品。腹水细菌培养第一次培养细菌阳性者16例，二次培养阳性者10例，三次培养阳性者5例；血细菌培养第一次阳性者24例，二次阳性者15例，三次阳性者9例。血腹水细菌培养细菌种类与阳性例数情况见表1。肝功能、血清谷丙转氨酶异常者31例(64.7%)；总胆红素异常者38例(79.1%)；血清白球蛋白比例<1者48例，其中白蛋白低于25g/L者7例(14.5%)，血凝血酶原时间(测定31例)异常者27例(87%)。
, 百拇医药
表1 血、腹水细菌培养细菌种类与阳性例数对比表 培养标本
例数
肠埃希
氏菌
肠埃希
氏菌Ⅰ型
肠埃希
氏菌Ⅱ型
枯草杆
菌生长
施氏葡
球菌
金黄色
, 百拇医药
葡萄球菌
血液细
菌培养
48
6
16
11
9
6
1
腹水细
菌培养
48
4
, 百拇医药
14
9
2
1
1
注：血培养中1例为混合感染
2 治疗与转归
48例患者血培养结果未回时就选用抗生素者21例，其余均依据药敏试验结果用药。18例选用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素，17例选用环丙沙星培氟沙星、5例选用灭滴灵先锋Ⅴ。前述21例中首选培氟沙星、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素。血培养结果出报告前有13例病情无缓解，血培养证实5例只对头孢噻腭钠敏感，对氟呱酸培氟沙星等抗药；1例为金黄色葡萄球菌感染仅对青霉素G钠中度敏感；2例对先锋铋敏感。败血症得到控制者(指发热、腹痛、腹部压痛消失，腹水常规血常规检验值正常或腹水消失)39例(81.2%)，其中8例在疗程中由于上呼吸道感染、消化不良、上消化道出血等病情再度恶化。败血症未得到有效控制者9例加上再度恶化者8例计17例(35.3%)治疗无效，最终死于肝昏迷、肾功能衰竭、上消化道出血。
, 百拇医药
3 讨 论
本文肝硬化腹水254例，合并败血症48例，约占19%。根据血、腹水细菌学特征，细菌来源以肠道为主。临床观察其发病早期多先有畏寒发热，逐步出现腹胀、腹痛、腹部压痛，继出现全身中毒性症状、中毒性休克，提示其细菌感染过程应是腹膜炎在先，败血症相对发生在后。肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴液或直接穿过肠壁进入腹腔、血液所致[1]，结肠细菌在小肠的克隆化生长及因门脉高压所致肠道粘膜功能异常均可促进肠道微生物发生“易位”[2]，导致败血症发生。本组细菌学特征也支持这一点。本组患者起病多数较急，但大多数并没有及时规范治疗，直至畏寒发热腹胀腹痛腹部压痛明显时或休克出现时才住院治疗。从病情全过程观察分析，在血、腹水细菌培养结果未报告前，血、腹水白细胞计数有重要参考价值，血白细胞>10×109/L，中性粒细胞>80%，腹水白细胞>0.5×109/l，中性粒细胞>80%时要警惕感染性腹膜炎的存在和败血症发生的可能性。本组腹水细菌培养阳性率为66%，第一次阳性率为33.3%；血培养为100%，而第一次为50%。提示腹水阳性率低并不意味着无细菌感染，而与腹水量太多影响取标本的准确性有关。值得一提的是本组有2例患者腹水为典型漏出液，仅病初有一过性发热，因利尿效果不佳反复作血、腹水培养，均培养出细菌。1例仅关节痛，腹泻腹胀，血腹水培养为金黄色葡萄球菌感染。5例败血症症状明显者，腹部压痛反跳痛，经用培氟沙星5天无效，血腹水培养为肠埃希氏Ⅰ型菌，仅对头孢噻腭钠敏感。有5例血清胆红素>85μmol/L、凝血酶元时间>20秒，病程中曾有休克发生经合理应用抗生素，对症治疗仅1例死亡，提示其合并感染性腹膜炎、败血症只要措施得力是可以治愈的。但在无细菌培养条件的基层，抗感染应选择适用肠源菌感染的抗生素类药品。
肝硬化合并败血症由于患者自身素质不一，其临床症状表现多样化，易误诊。本组有12例早期诊为上呼吸道感染，13例诊为自发性腹膜炎，2例诊为胰腺炎，8例诊为结核性腹膜炎，2例诊为风湿性关节炎。鉴于这一严重并发症诊断、治疗不及时死亡率极高的情况，临床医师应引起特别注意，早期诊断及时选用有效抗生素治疗至关重要。
参考文献
[1]萧树东，腹水，江绍基主编.临床肝胆系病学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1992：181
[2]朱丽珠.自发性细菌性腹膜炎的研究进展.上海医学，1995，18：788, 百拇医药
单位：重庆三峡中心医院 404000
关键词：
重庆医学000133
肝硬化腹水是肝硬化晚期的特征之一，常并发自发性腹膜炎与败血症。特别并发败血症，是肝硬化腹水的一种危重并发症，处理不及时不恰当死亡率极高。近年我院收治的254例肝硬化腹水患者中有48例并发败血症。现就这一感染性并发症临床诊治中的一些问题作一讨论。
1 临床资料
所选择病例符合1990年第六次全国病毒性肝炎学术会议制订的肝硬化诊治标准。合并败血症诊断标准：(1)畏寒发热；(2)中毒性休克；(3)血白细胞中性粒细胞增高；(4)血细菌培养阳性。符合败血症诊断的条件需具备前三项中1项以上加上血培养阳性。男性34例，女性14例，年龄30～62岁，平均年龄41.4岁，男女比例2.4∶1。
, http://www.100md.com
1.1 临床特征 48例患者均有腹水、腹胀，大部分患者有明显腹胀感；伴发腹痛32例(66.6%)；腹部压痛29例(60.4%)，反跳痛9例(18.7%)；畏寒发热35例(72.9%)；休克9例(18.7%)；平脐腹围78～97cm，最大腹围82～107cm。
1.2 实验室检查 外周血白细胞计数>10×109/L25例(52%)，中性粒细胞>80%者39例(81.2%)；腹水白细胞计数>0.5×109/L者27例(56.2%)，中性粒细胞>80%者34例(70.8%)，腹水、血液细菌培养采用美国BD公司BACTEC9050培养仪，细菌鉴定、药条软件采用法国梅里埃公司产品。腹水细菌培养第一次培养细菌阳性者16例，二次培养阳性者10例，三次培养阳性者5例；血细菌培养第一次阳性者24例，二次阳性者15例，三次阳性者9例。血腹水细菌培养细菌种类与阳性例数情况见表1。肝功能、血清谷丙转氨酶异常者31例(64.7%)；总胆红素异常者38例(79.1%)；血清白球蛋白比例<1者48例，其中白蛋白低于25g/L者7例(14.5%)，血凝血酶原时间(测定31例)异常者27例(87%)。
, 百拇医药
表1 血、腹水细菌培养细菌种类与阳性例数对比表 培养标本
例数
肠埃希
氏菌
肠埃希
氏菌Ⅰ型
肠埃希
氏菌Ⅱ型
枯草杆
菌生长
施氏葡
球菌
金黄色
, 百拇医药
葡萄球菌
血液细
菌培养
48
6
16
11
9
6
1
腹水细
菌培养
48
4
, 百拇医药
14
9
2
1
1
注：血培养中1例为混合感染
2 治疗与转归
48例患者血培养结果未回时就选用抗生素者21例，其余均依据药敏试验结果用药。18例选用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素，17例选用环丙沙星培氟沙星、5例选用灭滴灵先锋Ⅴ。前述21例中首选培氟沙星、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素。血培养结果出报告前有13例病情无缓解，血培养证实5例只对头孢噻腭钠敏感，对氟呱酸培氟沙星等抗药；1例为金黄色葡萄球菌感染仅对青霉素G钠中度敏感；2例对先锋铋敏感。败血症得到控制者(指发热、腹痛、腹部压痛消失，腹水常规血常规检验值正常或腹水消失)39例(81.2%)，其中8例在疗程中由于上呼吸道感染、消化不良、上消化道出血等病情再度恶化。败血症未得到有效控制者9例加上再度恶化者8例计17例(35.3%)治疗无效，最终死于肝昏迷、肾功能衰竭、上消化道出血。
, 百拇医药
3 讨 论
本文肝硬化腹水254例，合并败血症48例，约占19%。根据血、腹水细菌学特征，细菌来源以肠道为主。临床观察其发病早期多先有畏寒发热，逐步出现腹胀、腹痛、腹部压痛，继出现全身中毒性症状、中毒性休克，提示其细菌感染过程应是腹膜炎在先，败血症相对发生在后。肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴液或直接穿过肠壁进入腹腔、血液所致[1]，结肠细菌在小肠的克隆化生长及因门脉高压所致肠道粘膜功能异常均可促进肠道微生物发生“易位”[2]，导致败血症发生。本组细菌学特征也支持这一点。本组患者起病多数较急，但大多数并没有及时规范治疗，直至畏寒发热腹胀腹痛腹部压痛明显时或休克出现时才住院治疗。从病情全过程观察分析，在血、腹水细菌培养结果未报告前，血、腹水白细胞计数有重要参考价值，血白细胞>10×109/L，中性粒细胞>80%，腹水白细胞>0.5×109/l，中性粒细胞>80%时要警惕感染性腹膜炎的存在和败血症发生的可能性。本组腹水细菌培养阳性率为66%，第一次阳性率为33.3%；血培养为100%，而第一次为50%。提示腹水阳性率低并不意味着无细菌感染，而与腹水量太多影响取标本的准确性有关。值得一提的是本组有2例患者腹水为典型漏出液，仅病初有一过性发热，因利尿效果不佳反复作血、腹水培养，均培养出细菌。1例仅关节痛，腹泻腹胀，血腹水培养为金黄色葡萄球菌感染。5例败血症症状明显者，腹部压痛反跳痛，经用培氟沙星5天无效，血腹水培养为肠埃希氏Ⅰ型菌，仅对头孢噻腭钠敏感。有5例血清胆红素>85μmol/L、凝血酶元时间>20秒，病程中曾有休克发生经合理应用抗生素，对症治疗仅1例死亡，提示其合并感染性腹膜炎、败血症只要措施得力是可以治愈的。但在无细菌培养条件的基层，抗感染应选择适用肠源菌感染的抗生素类药品。
肝硬化合并败血症由于患者自身素质不一，其临床症状表现多样化，易误诊。本组有12例早期诊为上呼吸道感染，13例诊为自发性腹膜炎，2例诊为胰腺炎，8例诊为结核性腹膜炎，2例诊为风湿性关节炎。鉴于这一严重并发症诊断、治疗不及时死亡率极高的情况，临床医师应引起特别注意，早期诊断及时选用有效抗生素治疗至关重要。
参考文献
[1]萧树东，腹水，江绍基主编.临床肝胆系病学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1992：181
[2]朱丽珠.自发性细菌性腹膜炎的研究进展.上海医学，1995，18：788, 百拇医药