14例创伤性小脑血肿的诊治
作者：周南开 何能前 孙鸿
单位：周南开(重庆市外科医院脑外科 (400013))；何能前(华西医大附一院脑外科)；孙鸿(华西医大附一院脑外科)
关键词：
重庆医学000130 创伤性小脑血肿(Traumatic intracerebelar haematoma，以下简称TICH)是一种较少见的疾病。漏诊，误诊，死亡率较高。其临床表现，诊断，治疗方面皆有其特殊性，应引起临床重视。本文收集了14例TICH病人，结合文献复习报告如下。
1 临床资料
1.1 本组男性8例，女性6例。年龄2～14岁7例，15～78岁7例。其中坠落伤5例，跌伤2例，枕部击伤3例，车祸伤4例。其中枕部直接暴力伤12例。受伤至入院时间1小时～4+小时不等。伤后有昏迷史9例，伴有呕吐12例，耳鼻出血4例，本组入院后均急诊作了头颅CT检查，其中血肿量不到10ml4例，10～15ml4例，16～35ml6例，合并枕骨骨折8例，梗阻性脑积水4例，原发性脑干损伤2例，手术治疗7例，治愈12例，死亡2例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 TICH的发生率与年龄的关系：H.Karasaw[1]统计了1802例急性头伤病人，其中发生TICH13例，占7‰。本组TICH占同期急性头伤病人的5‰，其中儿童占了半数。M.Zuccarello[2]统计了329例成人脑挫裂伤41例，TICH3例，约占1%；儿童脑挫裂伤41例，TICH5例，约占据12%。由此可见，儿童TICH发生率较成人为高。分析可能的原因有两点：(1)儿童容易发生跌伤和坠落伤，且常为后枕部着地。(2)儿童后枕颈部肌肉及颅骨薄弱易发生骨折。
2.2 TICH的发生机制：后颅窝颅骨内板光滑，对冲伤较少见，本组仅2例。约80%[3]因枕部外伤，枕骨骨折直接致小脑挫裂伤。出血而引起。
2.3 TICH与脑积水的关系：H.Karasawa[1]报告了13例TICH，其中3例并发脑积水，本组14例中4例并发梗阻性脑积水。H.Karasawa认为双侧小脑病变，四脑室受压消失或者脑室内积血是引起脑积水的主要原因。本组属前者3例，后者1例。
, http://www.100md.com
2.4 临床特点与诊断：TICH急性期病人以头痛、呕吐、眩晕、颈强直，意识障碍等表现为主，早期肢体瘫痪及瞳孔变化不明显。亚急性和慢性病人伤后可有好转期，然后逐渐出现颅高压表现和共济平衡功能障碍。查体时可发现一侧或双侧肢体肌张力低下，双侧病理征阳性，眼底水肿，眼球震颤等体征。Wright[4]报道1例15岁儿童，后枕部被棒球拍击伤后3月才出现症状，手术从左小脑半球中央放出大量液化的血液。本组仅2例是亚急性病例，其余全部为急性期病例。
TICH的诊断主要依靠枕部外伤史、枕骨骨折及上述临床表现。但临床上往往因意识障碍掩盖了上述症状，给诊断带来了困难。CT是最好的检查手段，紧急情况下可行枕下钻孔探查，发现血肿后扩大骨窗清除血肿。
2.5 处理与预后：对于血肿量在15～20ml以内，没有明显脑积水和脑干受压表现者建议保守治疗。M.zuccarrello[2]报告5例TICH，其中3例均保守治愈。因此他认为小脑损伤是一种良性损伤，大部份病人均通过保守疗法获得治愈。但因为TICH具有恶化的特点，治疗期间需严密观察，CT随访，必要时立即中转手术，本组2例。而对血肿量较大伴有意识障碍或/和呼吸不规则的患者应抓紧时间手术，必要时先经眶穿刺侧脑室前角减压以争取手术时机。对于合并脑积水的患者，多数作者[1，2，5]都主张清除血肿同时作侧脑室钻孔引流术。理由是虽然血肿已经清除，但由于肿胀的脑组织压迫以及四室内血凝块阻塞，术后脑积水未必能够得到改善。本组4例术中均同时作脑室外引流术。除1例合并原发性脑干损伤死亡外，其余3例均得以存活。
, http://www.100md.com
CT问世之后，TICH漏诊、误诊率明显下降。1965年Wright报道6例TICH，仅2例获得合适的诊断和治疗，其余病例均为尸检证实。而1997年Karasawa报告了13例TICH，8例存活者，6例愈后良好。本组12例存活者，10例愈后良好。因此TICH的预后关键在于早期的诊断和合理的处理。
如果合并原发性脑干损伤，预后将是非常差。M.Zuccarello[2]认为一旦原发性脑干损伤CT诊断成立，死亡率将达到84%以上。本组2例合并原发性脑干损伤者虽经抢救仍然死亡。
总之，TICH通常由枕部外伤引起，儿童发生率较高，约半数病人可经保守治疗治愈。对于合并脑积水的患者，建议在清除血肿减压的同时行脑室外引流术。合并原发性脑干损伤者预后较差。
参考文献
1，H.karasawa.Acute hydrocephalus in posterior fossa injury.J Neurosurg，1997，86：629
, 百拇医药
2，M.zuccarello.Traumatic posterior fossa haemorrhage in children.Acta Neurochirurgia，1982 62:79
3，史玉泉主编.《中国医学百科全书、神经外科学》.上海：科学技术出版，1984：44
4，Wright R.L. Traumatic haematoma of posterior Cranial fossa.J Neurosurg，1996，25:402
5，Sokal JH,Rowed DW. Traumatic intracerebellar Heamatoma.Surg Neurol，1978，10：340, http://www.100md.com
单位：周南开(重庆市外科医院脑外科 (400013))；何能前(华西医大附一院脑外科)；孙鸿(华西医大附一院脑外科)
关键词：
重庆医学000130 创伤性小脑血肿(Traumatic intracerebelar haematoma，以下简称TICH)是一种较少见的疾病。漏诊，误诊，死亡率较高。其临床表现，诊断，治疗方面皆有其特殊性，应引起临床重视。本文收集了14例TICH病人，结合文献复习报告如下。
1 临床资料
1.1 本组男性8例，女性6例。年龄2～14岁7例，15～78岁7例。其中坠落伤5例，跌伤2例，枕部击伤3例，车祸伤4例。其中枕部直接暴力伤12例。受伤至入院时间1小时～4+小时不等。伤后有昏迷史9例，伴有呕吐12例，耳鼻出血4例，本组入院后均急诊作了头颅CT检查，其中血肿量不到10ml4例，10～15ml4例，16～35ml6例，合并枕骨骨折8例，梗阻性脑积水4例，原发性脑干损伤2例，手术治疗7例，治愈12例，死亡2例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 TICH的发生率与年龄的关系：H.Karasaw[1]统计了1802例急性头伤病人，其中发生TICH13例，占7‰。本组TICH占同期急性头伤病人的5‰，其中儿童占了半数。M.Zuccarello[2]统计了329例成人脑挫裂伤41例，TICH3例，约占1%；儿童脑挫裂伤41例，TICH5例，约占据12%。由此可见，儿童TICH发生率较成人为高。分析可能的原因有两点：(1)儿童容易发生跌伤和坠落伤，且常为后枕部着地。(2)儿童后枕颈部肌肉及颅骨薄弱易发生骨折。
2.2 TICH的发生机制：后颅窝颅骨内板光滑，对冲伤较少见，本组仅2例。约80%[3]因枕部外伤，枕骨骨折直接致小脑挫裂伤。出血而引起。
2.3 TICH与脑积水的关系：H.Karasawa[1]报告了13例TICH，其中3例并发脑积水，本组14例中4例并发梗阻性脑积水。H.Karasawa认为双侧小脑病变，四脑室受压消失或者脑室内积血是引起脑积水的主要原因。本组属前者3例，后者1例。
, http://www.100md.com
2.4 临床特点与诊断：TICH急性期病人以头痛、呕吐、眩晕、颈强直，意识障碍等表现为主，早期肢体瘫痪及瞳孔变化不明显。亚急性和慢性病人伤后可有好转期，然后逐渐出现颅高压表现和共济平衡功能障碍。查体时可发现一侧或双侧肢体肌张力低下，双侧病理征阳性，眼底水肿，眼球震颤等体征。Wright[4]报道1例15岁儿童，后枕部被棒球拍击伤后3月才出现症状，手术从左小脑半球中央放出大量液化的血液。本组仅2例是亚急性病例，其余全部为急性期病例。
TICH的诊断主要依靠枕部外伤史、枕骨骨折及上述临床表现。但临床上往往因意识障碍掩盖了上述症状，给诊断带来了困难。CT是最好的检查手段，紧急情况下可行枕下钻孔探查，发现血肿后扩大骨窗清除血肿。
2.5 处理与预后：对于血肿量在15～20ml以内，没有明显脑积水和脑干受压表现者建议保守治疗。M.zuccarrello[2]报告5例TICH，其中3例均保守治愈。因此他认为小脑损伤是一种良性损伤，大部份病人均通过保守疗法获得治愈。但因为TICH具有恶化的特点，治疗期间需严密观察，CT随访，必要时立即中转手术，本组2例。而对血肿量较大伴有意识障碍或/和呼吸不规则的患者应抓紧时间手术，必要时先经眶穿刺侧脑室前角减压以争取手术时机。对于合并脑积水的患者，多数作者[1，2，5]都主张清除血肿同时作侧脑室钻孔引流术。理由是虽然血肿已经清除，但由于肿胀的脑组织压迫以及四室内血凝块阻塞，术后脑积水未必能够得到改善。本组4例术中均同时作脑室外引流术。除1例合并原发性脑干损伤死亡外，其余3例均得以存活。
, http://www.100md.com
CT问世之后，TICH漏诊、误诊率明显下降。1965年Wright报道6例TICH，仅2例获得合适的诊断和治疗，其余病例均为尸检证实。而1997年Karasawa报告了13例TICH，8例存活者，6例愈后良好。本组12例存活者，10例愈后良好。因此TICH的预后关键在于早期的诊断和合理的处理。
如果合并原发性脑干损伤，预后将是非常差。M.Zuccarello[2]认为一旦原发性脑干损伤CT诊断成立，死亡率将达到84%以上。本组2例合并原发性脑干损伤者虽经抢救仍然死亡。
总之，TICH通常由枕部外伤引起，儿童发生率较高，约半数病人可经保守治疗治愈。对于合并脑积水的患者，建议在清除血肿减压的同时行脑室外引流术。合并原发性脑干损伤者预后较差。
参考文献
1，H.karasawa.Acute hydrocephalus in posterior fossa injury.J Neurosurg，1997，86：629
, 百拇医药
2，M.zuccarello.Traumatic posterior fossa haemorrhage in children.Acta Neurochirurgia，1982 62:79
3，史玉泉主编.《中国医学百科全书、神经外科学》.上海：科学技术出版，1984：44
4，Wright R.L. Traumatic haematoma of posterior Cranial fossa.J Neurosurg，1996，25:402
5，Sokal JH,Rowed DW. Traumatic intracerebellar Heamatoma.Surg Neurol，1978，10：340, http://www.100md.com