下肢静脉曲张术前深静脉造影的临床意义
作者：孙安仁
单位：重庆市外科医院 (400013)
关键词：
重庆医学000127 自1989年起，我们常规对166例下肢静脉曲张患者术前行深静脉造影检查。根据造影结果明确诊断及确定手术方式，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组166例，183条肢体中男109例，女57例，年龄28～76岁，平均48岁。全部均表现不同程度的浅静脉曲张及足靴区色素沉着。下肢沉重及酸胀感43例，小腿溃疡28例。
1.2 造影方法：下肢深静脉顺行造影，病人取头高足低30度位，踝关节处扎止血带，行足背浅静脉穿刺并持续推注40%泛影葡胺60～80ml，病人作屏气动作。观察深静脉是否通畅，倒流，交通支及浅静脉显影情况，并分别摄小腿正侧位，大腿及骨盆段片。对临床症状严重(下肢酸胀，沉重感及踝部难治性溃疡)或顺行疑有深静脉倒流性疾病表现者加作逆行造影。方法是：取头高足低60度位，大腿根部穿刺股总静脉，注入造影20～30ml(病人作valves动作)，观察深静脉瓣膜功能及倒流情况，并跟踪摄片。
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1.3 造影表现及诊断：本组顺行造影183条肢体，逆行48条肢体，造影表现有以下4种类型：
1.3.1 单纯大隐静脉曲张：顺行造影见造影剂在深静脉内顺利上行，全程通畅，管腔正常，各瓣膜清晰。造影剂由隐股静脉瓣口倒流大隐静脉由上而下全程显影。
1.3.2 大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全：顺行显示造影剂入深静脉后，部分由交通支静脉流入浅静脉，大隐静脉提前显影，深静脉正常，浅静脉迂曲扩张。
1.3.3 原发性深静脉瓣膜功能不全：顺行显示深静脉全程通畅，但有扩张，直筒状，失去竹节样改变，屏气试验可见造影剂明显倒流，瓣膜关闭不全。并见造影剂经交通支流入浅静脉显影。逆行造影有不同程度的逆流，按造影剂逆流程度将深静脉瓣膜功能分5级[1]。
1.3.4 深静脉血栓形成后完全再通型：顺行显示深静脉管腔不光滑，增宽，瓣膜影不清，失去竹节样改变，逆行见造影剂重度倒流。
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根据上述4种造影表现，结合临床症状，术前诊断为：单纯大隐静脉曲线34例(42条肢体)，大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全84例(95条肢体)，原发性深静脉瓣膜功能不全43例(Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级25例)。深静脉血栓形成后完全再通型3例。
1.4 手术方式：本组34例(42条肢体)单纯性大隐静脉曲张者采用大隐静脉高位结扎及全程剥脱或皮外缝扎术(小腿段)。84例(95条肢体)大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全者行大隐静脉高位结扎及剥脱后再行深筋膜下交通支结扎术。原发性深静脉瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ级18例行大隐静脉高位结扎及剥脱，深筋膜下交通支切除或结扎术。Ⅲ～Ⅳ级倒流25例及3例深静脉血栓形成后完全再通型，除作上述手术外同时行月 国静脉外肌袢形成术。
2 结 果
本组病人术后症状均有明显减退或消失，小腿溃疡在2～4周全部愈合，随访时间最长8年，静脉曲张无复发。
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3 讨 论
近年医学新观点认为：下肢浅静脉曲张是多种疾病所共有的临床症状，虽可仅为单纯大隐静脉曲张，但大多与深静脉及交通支瓣膜功能不全同时存在，或为其早期表现。临床上虽可根据症状、体征，结合超声多谱勒检查，静脉血流描记，光电容积描记，阻抗容积描记等各种检查对下肢静脉系统病变作出诊断，但均有一定局限性及假阳性。深静脉造影仍是目前诊断下肢深静脉系统病变最可靠的方法。有助于正确了解病变的性质、程度、范围和血液动力学改变；制定合理的手术方案；且操作简单，安全，微创伤。我们在手术方式选择上认为传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术仅适用单纯性大隐静脉曲张。对大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全者，在行大隐静脉高位结扎及剥脱外，并行深筋膜下瓣膜功能不全的交通支结扎是最简单有效的手术方式。根据造影显示可行术前交通支皮外定位，尤其是对踝部静脉瘀滞性溃疡基底及周边的交通支能准确地进行结扎。本组28例踝部溃疡由于准确地结扎了交通支，消除了溃疡局部的静脉高压，术后大多在2～3周左右愈合，无复发。对下肢深静脉血液倒流性疾病目前手术方式较多。shull等[2]认为月 国静脉瓣在下肢肌肉泵起着一个门户作用，一旦静脉瓣膜功能不全范围超过月 国静脉平面，胫腓静脉及交通支将会受到影响及破坏，进而出现临床症状。因此，我们认为加强月 国平面抗倒流作用甚为重要。月 国静脉外肌袢形成术是用坚韧的肌腱形成肌袢，收缩力强，作用持久，能对抗下肢深静脉的逆向高压，适用于各种原因所引起的下肢深静脉血液倒流性疾病。只要严格掌握适应症，效果良好。本组对28例深静脉倒流性疾病超过月 国平面者行该手术治疗，收到满意效果。
参考文献
1，冯友贤.下肢静脉瓣膜功能不全的诊治进展，实用外科杂志，1987，7(11)：593
2，曲明，于永山，张培华，等.月 国股静脉瓣膜功能重建的临床研究.实用外科杂志，1998，18(7)：424, 百拇医药
单位：重庆市外科医院 (400013)
关键词：
重庆医学000127 自1989年起，我们常规对166例下肢静脉曲张患者术前行深静脉造影检查。根据造影结果明确诊断及确定手术方式，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组166例，183条肢体中男109例，女57例，年龄28～76岁，平均48岁。全部均表现不同程度的浅静脉曲张及足靴区色素沉着。下肢沉重及酸胀感43例，小腿溃疡28例。
1.2 造影方法：下肢深静脉顺行造影，病人取头高足低30度位，踝关节处扎止血带，行足背浅静脉穿刺并持续推注40%泛影葡胺60～80ml，病人作屏气动作。观察深静脉是否通畅，倒流，交通支及浅静脉显影情况，并分别摄小腿正侧位，大腿及骨盆段片。对临床症状严重(下肢酸胀，沉重感及踝部难治性溃疡)或顺行疑有深静脉倒流性疾病表现者加作逆行造影。方法是：取头高足低60度位，大腿根部穿刺股总静脉，注入造影20～30ml(病人作valves动作)，观察深静脉瓣膜功能及倒流情况，并跟踪摄片。
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1.3 造影表现及诊断：本组顺行造影183条肢体，逆行48条肢体，造影表现有以下4种类型：
1.3.1 单纯大隐静脉曲张：顺行造影见造影剂在深静脉内顺利上行，全程通畅，管腔正常，各瓣膜清晰。造影剂由隐股静脉瓣口倒流大隐静脉由上而下全程显影。
1.3.2 大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全：顺行显示造影剂入深静脉后，部分由交通支静脉流入浅静脉，大隐静脉提前显影，深静脉正常，浅静脉迂曲扩张。
1.3.3 原发性深静脉瓣膜功能不全：顺行显示深静脉全程通畅，但有扩张，直筒状，失去竹节样改变，屏气试验可见造影剂明显倒流，瓣膜关闭不全。并见造影剂经交通支流入浅静脉显影。逆行造影有不同程度的逆流，按造影剂逆流程度将深静脉瓣膜功能分5级[1]。
1.3.4 深静脉血栓形成后完全再通型：顺行显示深静脉管腔不光滑，增宽，瓣膜影不清，失去竹节样改变，逆行见造影剂重度倒流。
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根据上述4种造影表现，结合临床症状，术前诊断为：单纯大隐静脉曲线34例(42条肢体)，大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全84例(95条肢体)，原发性深静脉瓣膜功能不全43例(Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级25例)。深静脉血栓形成后完全再通型3例。
1.4 手术方式：本组34例(42条肢体)单纯性大隐静脉曲张者采用大隐静脉高位结扎及全程剥脱或皮外缝扎术(小腿段)。84例(95条肢体)大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全者行大隐静脉高位结扎及剥脱后再行深筋膜下交通支结扎术。原发性深静脉瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ级18例行大隐静脉高位结扎及剥脱，深筋膜下交通支切除或结扎术。Ⅲ～Ⅳ级倒流25例及3例深静脉血栓形成后完全再通型，除作上述手术外同时行月 国静脉外肌袢形成术。
2 结 果
本组病人术后症状均有明显减退或消失，小腿溃疡在2～4周全部愈合，随访时间最长8年，静脉曲张无复发。
, http://www.100md.com
3 讨 论
近年医学新观点认为：下肢浅静脉曲张是多种疾病所共有的临床症状，虽可仅为单纯大隐静脉曲张，但大多与深静脉及交通支瓣膜功能不全同时存在，或为其早期表现。临床上虽可根据症状、体征，结合超声多谱勒检查，静脉血流描记，光电容积描记，阻抗容积描记等各种检查对下肢静脉系统病变作出诊断，但均有一定局限性及假阳性。深静脉造影仍是目前诊断下肢深静脉系统病变最可靠的方法。有助于正确了解病变的性质、程度、范围和血液动力学改变；制定合理的手术方案；且操作简单，安全，微创伤。我们在手术方式选择上认为传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术仅适用单纯性大隐静脉曲张。对大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全者，在行大隐静脉高位结扎及剥脱外，并行深筋膜下瓣膜功能不全的交通支结扎是最简单有效的手术方式。根据造影显示可行术前交通支皮外定位，尤其是对踝部静脉瘀滞性溃疡基底及周边的交通支能准确地进行结扎。本组28例踝部溃疡由于准确地结扎了交通支，消除了溃疡局部的静脉高压，术后大多在2～3周左右愈合，无复发。对下肢深静脉血液倒流性疾病目前手术方式较多。shull等[2]认为月 国静脉瓣在下肢肌肉泵起着一个门户作用，一旦静脉瓣膜功能不全范围超过月 国静脉平面，胫腓静脉及交通支将会受到影响及破坏，进而出现临床症状。因此，我们认为加强月 国平面抗倒流作用甚为重要。月 国静脉外肌袢形成术是用坚韧的肌腱形成肌袢，收缩力强，作用持久，能对抗下肢深静脉的逆向高压，适用于各种原因所引起的下肢深静脉血液倒流性疾病。只要严格掌握适应症，效果良好。本组对28例深静脉倒流性疾病超过月 国平面者行该手术治疗，收到满意效果。
参考文献
1，冯友贤.下肢静脉瓣膜功能不全的诊治进展，实用外科杂志，1987，7(11)：593
2，曲明，于永山，张培华，等.月 国股静脉瓣膜功能重建的临床研究.实用外科杂志，1998，18(7)：424, 百拇医药