大肠癌肝脏转移防治的观察
作者：孙念绪 蔡志民 林武华
单位：第三军医大学西南医院普外科 (重庆 400038)
关键词：
重庆医学000120
大肠癌是最常见的肿瘤之一，由于环境和生活习惯的改变，大肠癌的发病率有逐年增加的趋势。国内大肠癌以中、晚期居多，虽然经以手术为主的综合治疗，仍有约半数因肝脏转移而致死。如何防治大肠癌术后肝脏转移是提高生存率的关键。我院从1990年开始对大肠癌肝脏转移进行观察，现将结果报告如下。
1 临床资料
1990～1998年，对15例经手术证实的大肠癌肝脏转移，其中2例行左半肝切除加门静脉化疗，4例行右肝楔形切除加门静脉化疗，9例弥散性肝脏转移，3例行肝脏转移灶电烧或注射无水酒精加门静脉化疗，6例行门静脉化疗加肝动脉化疗。15例病人均行原发灶切除。56例虽然术中未发现肝脏转移，但是，具备以下条件的行预防性门静脉化疗或作为对照组进行观察。门静脉癌胚抗原(CEA)或腹腔渗液CEA大于20ng/ml；腹腔渗液胃泌素大于或等于100pg/ml；癌灶浸犯肠管周径大于1/2；癌浸润肠壁达浆膜层；有淋巴或静脉浸润。该组19例根治后作为对照组行传统经静脉或口服化疗，37例根治后早期行门静脉化疗，一周后改为经静脉或口服化疗。
, 百拇医药
门静脉化疗：术中剥离胃网膜右静脉主干约5cm，于近端置入1.5mm直径的硅胶管或癌泵，置入深度约15cm，边置管边用肝素冲洗，以防导管阻塞，置管成功后注射亚甲蓝，证实导管已达门静脉，将导管用丝线结扎后固定于腹壁并引至体外，癌泵则包埋于皮下。预防性门静脉化疗者，用5脲脉嘧啶1g加丝裂霉素C 6mg经导管注入，每天一次，连续应用一周后拔除导管。治疗性门静脉化疗者，经癌泵注射化疗药物，化疗药物应用的剂量和持续的时间，根据病人的具体情况而定，如果门静脉和肝动脉同时化疗以交替用药为好。传统化疗组采用5氟脲嘧啶1g加丝裂霉素C 8mg每日一次，连续应用3次，休息一周后复查肝、肾功能和血常规，如果检查结果均正常，则重复上述用药3次后停止经静脉化疗，然后改为口服呋喃氟脲嘧啶，用药总量约40g为一疗程，每年2～3疗程，用药期间严密观测肝、肾功能和血象变化，根据病人的具体情况调整用药，保证用药安全。
2 结 果
6例肝脏切除加门静脉化疗者2例达到临床治愈，4例术后半年CT或B超发现肝脏新的转移灶，从治疗情况分析，该类病人除与原发灶较晚外，其它与不能承受长期大量化疗有关。其余9例，3例癌灶缩小或得到控制，其余6例癌灶则继续发展出现黄疸腹水而死亡。37例经门静脉预防性化疗者，2例发现肝脏转移，癌灶孤立而小，而19例传统方法化疗者已出现4例肝脏转移。从本组资料分析，门静脉化疗除对肝脏功能影响较经口服或周围静脉化疗明显外，其它因化疗引起的毒副反应无明显差异，而且门静脉化疗引起的肝脏功能损害均能承受化疗，停止化疗后肝脏功能即恢复正常。
, 百拇医药
3 讨 论
大肠癌是危害人类健康的主要癌肿之一，虽然经以手术为主的综合治疗，生存率一直未明显提高。肝脏转移是外科治疗失败的主要原因之一，预防和治疗大肠癌肝脏转移是大肠癌治疗中的重要课题。现已证实大肠癌 的肝脏转移并非全身性播散，较多病例在一定时间内转移仅限于肝脏，而且治疗效果较好，甚至有的病人经合理的治疗能达到治愈，对此应采取积极的治疗措施。国外报告〔1〕在大肠癌患者中，约有20～30%术中发现肝脏转移，死于大肠癌的病人尸检时发现肝脏转移者占65%，大约80%的病人在切除大肠癌后数年内有肝脏转移的可能〔2〕。剖腹探查时认为无肝脏转移的病人，约有30%存在隐匿性肝脏转移〔3〕。现已证实大肠癌肝脏转移，如能行外科手术切除可获得较长期生存，但是大多数转移性肝癌弥散在肝脏两叶，因此可以切除的病例较少，从我们的病例中也证实了这一点。我们认为对于大肠癌术中发现的肝脏转移，只要原发灶能够切除，无腹腔广泛转移，而且癌灶局限在一叶或半肝内，不拘单发、多发，只要病人的肝功能及全身情况允许，可行肝叶切除或半肝切除。对于小的癌灶可采用局部切除，若肿瘤周围包括一些正常肝组织，局部切除和肝叶切除一样有效。当转移灶弥散在肝脏两叶时，可行转移灶局部切除、电刀烧灼、注射化疗药物等方法处理，并置门静脉或加肝动脉导管术后继续化疗，此方法效果较理想。Fujisawa〔4〕行经皮经肝门静脉造影发现转移性肝癌内有丰富的门静脉血供应，特别是肿瘤周围部位，即肿瘤生长最活跃的部位，可从门静脉获得血供，甚至发现门静脉对转移灶的血供方式是通过肝窦或与来自肝窦的新生血管进行交换，更重要的是通过门静脉的大分支直接供血，故门静脉交换，更重要的是通过门静脉的大分支直接代供血，故门静脉血供对维持肿瘤的生长起着重要作用。因此，经门静脉化疗对于大肠癌所致的肝脏转移有其重要的治疗价值。对于无法切除的肝脏转移，经门静脉加肝动脉导管化疗可控制或减缓癌灶发展，延迟腹水、黄疸等出现的时间，提高病人的生存质量。
, http://www.100md.com
由于大肠的解剖关系，癌栓或因术中切断血管、肠管、淋巴管和手术挤压脱落的癌细胞，可以经肠系膜上、下静脉引流到门静脉，经肝脏过滤而使停留于肝脏，引起肝脏转移，Fisher和Turnbull〔5〕发现大肠癌病人中32%在肠系膜静脉血液中有癌细胞存在。也有人在大肠癌术中取门静脉血进行检查，发现有癌细胞或癌栓存在〔6〕。近来研究认为〔7〕，癌灶小于0.2～0.3cm时尚未血管形成，肿瘤细胞将停止生长或死亡，一旦血管形成即迅速繁殖，并且有极强的生命力，不但机体难以将其清除，而且药物也难以将其杀死。因此，早期杀灭进入门静脉的癌细胞是防治肝脏转移的关键。传统经口服或周围静脉输入化疗药物，门静脉系统内达不到有效杀灭癌细胞的浓度，而且术后晚期进入门静脉的癌细胞已经在肝脏组织形成了有血液供应的转移灶，更不容易被化疗药物杀灭。因此，采用术后早期经门静脉置管化疗，对预防大肠癌术后肝脏转移有其重要价值，它可以使进入门静脉的癌细胞直接浸泡在高浓度的化疗药液中，从而提高了化疗药物对癌细胞的杀伤效应〔8〕。口服或经周围静脉进行化疗，药物是经过毛细血管进入肿瘤，而门静脉化疗则是依靠药物经游离表面弥散的直接摄取，化疗药物穿透肿瘤的能力有限，理论上最大的杀伤效益见于肿瘤结节最小的患者，换言之，早期化疗比后期已有大的结节者更具吸引力。门静脉化疗的药物先经肝脏降解，到达全身血液循环的量少，因而全身毒副反应轻微。我们应用的结果证实选择适当的病人进行预防性门静脉化疗能降低肝脏转移率，而且该方法简便、易行、安全。
, 百拇医药
参考文献
1，Dcans GT,Park TG,Rowlands BJ.Prognostic factors in colorectal cancer.Br J Surg,1992，79:608
2，Gennar L,Docl R,Bozzetti F.Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer.Ann Surg,1986，203:49
3，Finlay LG.The effect of occult hepatic metastases uponsurvival inpatients with colorectal carcinoma.Brit J Surg,1982，69:290
4，Fujisawa I,Minami S,Tsutsut K,et al.Tumor vessels and contrast enhacement of hepatocellular carcinoma demonstrated by precutaneous transhepatic portography.Acta Radiol，1986，27:429
, 百拇医药
5，汪志杰综述.大肠癌的导管化疗和栓塞.腹部外科杂志，1995，8(2)：92
6，孙念绪，马宏敏.门静脉置管化疗防治大肠癌肝脏转移.中国肛肠病杂志，1994，14(4)：43
7，Folkman J.What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent?J Natl Cancer Inst,1990,82:4
8，Swgarbaker PH.prospective randomized trial of intravenous versus intriperitoneal 5-Fluorouracial in pationts with advanced primary color or rectal cancer.Surgery,1985,198:144, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院普外科 (重庆 400038)
关键词：
重庆医学000120
大肠癌是最常见的肿瘤之一，由于环境和生活习惯的改变，大肠癌的发病率有逐年增加的趋势。国内大肠癌以中、晚期居多，虽然经以手术为主的综合治疗，仍有约半数因肝脏转移而致死。如何防治大肠癌术后肝脏转移是提高生存率的关键。我院从1990年开始对大肠癌肝脏转移进行观察，现将结果报告如下。
1 临床资料
1990～1998年，对15例经手术证实的大肠癌肝脏转移，其中2例行左半肝切除加门静脉化疗，4例行右肝楔形切除加门静脉化疗，9例弥散性肝脏转移，3例行肝脏转移灶电烧或注射无水酒精加门静脉化疗，6例行门静脉化疗加肝动脉化疗。15例病人均行原发灶切除。56例虽然术中未发现肝脏转移，但是，具备以下条件的行预防性门静脉化疗或作为对照组进行观察。门静脉癌胚抗原(CEA)或腹腔渗液CEA大于20ng/ml；腹腔渗液胃泌素大于或等于100pg/ml；癌灶浸犯肠管周径大于1/2；癌浸润肠壁达浆膜层；有淋巴或静脉浸润。该组19例根治后作为对照组行传统经静脉或口服化疗，37例根治后早期行门静脉化疗，一周后改为经静脉或口服化疗。
, 百拇医药
门静脉化疗：术中剥离胃网膜右静脉主干约5cm，于近端置入1.5mm直径的硅胶管或癌泵，置入深度约15cm，边置管边用肝素冲洗，以防导管阻塞，置管成功后注射亚甲蓝，证实导管已达门静脉，将导管用丝线结扎后固定于腹壁并引至体外，癌泵则包埋于皮下。预防性门静脉化疗者，用5脲脉嘧啶1g加丝裂霉素C 6mg经导管注入，每天一次，连续应用一周后拔除导管。治疗性门静脉化疗者，经癌泵注射化疗药物，化疗药物应用的剂量和持续的时间，根据病人的具体情况而定，如果门静脉和肝动脉同时化疗以交替用药为好。传统化疗组采用5氟脲嘧啶1g加丝裂霉素C 8mg每日一次，连续应用3次，休息一周后复查肝、肾功能和血常规，如果检查结果均正常，则重复上述用药3次后停止经静脉化疗，然后改为口服呋喃氟脲嘧啶，用药总量约40g为一疗程，每年2～3疗程，用药期间严密观测肝、肾功能和血象变化，根据病人的具体情况调整用药，保证用药安全。
2 结 果
6例肝脏切除加门静脉化疗者2例达到临床治愈，4例术后半年CT或B超发现肝脏新的转移灶，从治疗情况分析，该类病人除与原发灶较晚外，其它与不能承受长期大量化疗有关。其余9例，3例癌灶缩小或得到控制，其余6例癌灶则继续发展出现黄疸腹水而死亡。37例经门静脉预防性化疗者，2例发现肝脏转移，癌灶孤立而小，而19例传统方法化疗者已出现4例肝脏转移。从本组资料分析，门静脉化疗除对肝脏功能影响较经口服或周围静脉化疗明显外，其它因化疗引起的毒副反应无明显差异，而且门静脉化疗引起的肝脏功能损害均能承受化疗，停止化疗后肝脏功能即恢复正常。
, 百拇医药
3 讨 论
大肠癌是危害人类健康的主要癌肿之一，虽然经以手术为主的综合治疗，生存率一直未明显提高。肝脏转移是外科治疗失败的主要原因之一，预防和治疗大肠癌肝脏转移是大肠癌治疗中的重要课题。现已证实大肠癌 的肝脏转移并非全身性播散，较多病例在一定时间内转移仅限于肝脏，而且治疗效果较好，甚至有的病人经合理的治疗能达到治愈，对此应采取积极的治疗措施。国外报告〔1〕在大肠癌患者中，约有20～30%术中发现肝脏转移，死于大肠癌的病人尸检时发现肝脏转移者占65%，大约80%的病人在切除大肠癌后数年内有肝脏转移的可能〔2〕。剖腹探查时认为无肝脏转移的病人，约有30%存在隐匿性肝脏转移〔3〕。现已证实大肠癌肝脏转移，如能行外科手术切除可获得较长期生存，但是大多数转移性肝癌弥散在肝脏两叶，因此可以切除的病例较少，从我们的病例中也证实了这一点。我们认为对于大肠癌术中发现的肝脏转移，只要原发灶能够切除，无腹腔广泛转移，而且癌灶局限在一叶或半肝内，不拘单发、多发，只要病人的肝功能及全身情况允许，可行肝叶切除或半肝切除。对于小的癌灶可采用局部切除，若肿瘤周围包括一些正常肝组织，局部切除和肝叶切除一样有效。当转移灶弥散在肝脏两叶时，可行转移灶局部切除、电刀烧灼、注射化疗药物等方法处理，并置门静脉或加肝动脉导管术后继续化疗，此方法效果较理想。Fujisawa〔4〕行经皮经肝门静脉造影发现转移性肝癌内有丰富的门静脉血供应，特别是肿瘤周围部位，即肿瘤生长最活跃的部位，可从门静脉获得血供，甚至发现门静脉对转移灶的血供方式是通过肝窦或与来自肝窦的新生血管进行交换，更重要的是通过门静脉的大分支直接供血，故门静脉交换，更重要的是通过门静脉的大分支直接代供血，故门静脉血供对维持肿瘤的生长起着重要作用。因此，经门静脉化疗对于大肠癌所致的肝脏转移有其重要的治疗价值。对于无法切除的肝脏转移，经门静脉加肝动脉导管化疗可控制或减缓癌灶发展，延迟腹水、黄疸等出现的时间，提高病人的生存质量。
, http://www.100md.com
由于大肠的解剖关系，癌栓或因术中切断血管、肠管、淋巴管和手术挤压脱落的癌细胞，可以经肠系膜上、下静脉引流到门静脉，经肝脏过滤而使停留于肝脏，引起肝脏转移，Fisher和Turnbull〔5〕发现大肠癌病人中32%在肠系膜静脉血液中有癌细胞存在。也有人在大肠癌术中取门静脉血进行检查，发现有癌细胞或癌栓存在〔6〕。近来研究认为〔7〕，癌灶小于0.2～0.3cm时尚未血管形成，肿瘤细胞将停止生长或死亡，一旦血管形成即迅速繁殖，并且有极强的生命力，不但机体难以将其清除，而且药物也难以将其杀死。因此，早期杀灭进入门静脉的癌细胞是防治肝脏转移的关键。传统经口服或周围静脉输入化疗药物，门静脉系统内达不到有效杀灭癌细胞的浓度，而且术后晚期进入门静脉的癌细胞已经在肝脏组织形成了有血液供应的转移灶，更不容易被化疗药物杀灭。因此，采用术后早期经门静脉置管化疗，对预防大肠癌术后肝脏转移有其重要价值，它可以使进入门静脉的癌细胞直接浸泡在高浓度的化疗药液中，从而提高了化疗药物对癌细胞的杀伤效应〔8〕。口服或经周围静脉进行化疗，药物是经过毛细血管进入肿瘤，而门静脉化疗则是依靠药物经游离表面弥散的直接摄取，化疗药物穿透肿瘤的能力有限，理论上最大的杀伤效益见于肿瘤结节最小的患者，换言之，早期化疗比后期已有大的结节者更具吸引力。门静脉化疗的药物先经肝脏降解，到达全身血液循环的量少，因而全身毒副反应轻微。我们应用的结果证实选择适当的病人进行预防性门静脉化疗能降低肝脏转移率，而且该方法简便、易行、安全。
, 百拇医药
参考文献
1，Dcans GT,Park TG,Rowlands BJ.Prognostic factors in colorectal cancer.Br J Surg,1992，79:608
2，Gennar L,Docl R,Bozzetti F.Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer.Ann Surg,1986，203:49
3，Finlay LG.The effect of occult hepatic metastases uponsurvival inpatients with colorectal carcinoma.Brit J Surg,1982，69:290
4，Fujisawa I,Minami S,Tsutsut K,et al.Tumor vessels and contrast enhacement of hepatocellular carcinoma demonstrated by precutaneous transhepatic portography.Acta Radiol，1986，27:429
, 百拇医药
5，汪志杰综述.大肠癌的导管化疗和栓塞.腹部外科杂志，1995，8(2)：92
6，孙念绪，马宏敏.门静脉置管化疗防治大肠癌肝脏转移.中国肛肠病杂志，1994，14(4)：43
7，Folkman J.What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent?J Natl Cancer Inst,1990,82:4
8，Swgarbaker PH.prospective randomized trial of intravenous versus intriperitoneal 5-Fluorouracial in pationts with advanced primary color or rectal cancer.Surgery,1985,198:144, http://www.100md.com