卡托普利对充血性心力衰竭患者心率变异性和心功能的影响
作者：崔华 何作云
单位：第三军医大学新桥医院心内科 400037
关键词：
重庆医学000148
随着充血性心力衰竭(CHF)发病率和死亡率的不断上升，对其患者作出准确的预后判断，使高危患者及时接受早期的治疗及干预正在日益受到临床医师的重视。神经内分泌调节异常在慢性充血性心力衰竭发生、发展的病理生理机制及其预后中发挥了十分重要的作用。心力衰竭患者心脏交感神经张力增加，迷走神经张力降低，其异常程度与其预后密切相关〔1、2〕，特别是交感神经系统的激活已被检测充血性心力衰竭患者的心率变异性和平均动脉压所证实。巯甲丙脯酸被公认能降低心力衰竭患者的死亡率，改善心功能状态和预后，延长充血性心力衰竭患者的生命〔3〕，而心率变异性的分析可以提供自主神经功能调整的无创性指标，与其它预测指标相比，目前认为心率变异性(HRV)具有独特的意义。因此，本研究的目的是为了进一步探讨卡托普利治疗充血性心力衰竭患者其心率变异性和心脏功能的影响。
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 对象：经对43例充血性心力衰竭患者询间病史、查体、化验、X线心脏平片、常规静息心电图、彩色超声心动图检查确诊为不同病因的轻、中度充血性心力衰竭。男性31例，女性12例。年龄24～69岁，平均50±18岁。心功能分级(NYHA)，Ⅱ级29例，Ⅲ级14例，所有患者入选前病情相对稳定，彩色超声心动图测定左心室射血分数小于40%。其中冠心病29例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏瓣膜病2例，贫血性心脏病3例，糖尿病性心肌病3例。接受观察的43例患者在常规的强心、利尿治疗的基础上，加用卡托普利片，从6.25mg，3次/日开始逐渐加量，根据个体耐受情况最大剂量用至25mg，3次/日，观察终点为治疗四周后。
1.2 心率变异性分析检查和分析方法：采用的24小时动态心电图记录分析系统为美国惠普ROZINN ELECTRONICS HOLTER RECORDER MODEL 151 。
, 百拇医药
时域分析指标采用24小时动态心电图连续记录正常RR间期的标准差(SDNN，ms)，相邻正常RR间期变异大于50ms的百分数(PNN50%)，相邻正常RR间期变异的平方根(rMSSDms)。
频域分析指标采用通过计算逐次心跳的功率谱及其特殊的频率成分反映其自主神经的功能状态。将0.14到0.15Hz称为低频功率谱(LF)，0.16到0.40Hz为高频功率谱(HF)。0.017到0.6Hz为总频谱。在低频谱的心率波动反映交感神经和迷走神经的功能状态，而高频带的心率变化则反映了迷走神经的功能活性。LF/HF比值的大小则反映了交感-迷走神经的平衡功能，比值增大则反映了交感神经的兴奋性增加。
1.3 心功能检测：采用ACUSON×P10×128型彩色超声心动图测量治疗前后充血性心力衰竭患者的左心室射血分数、心脏指数及心输出量。
1.4 统计学处理：所有资料的统计学处理以均数±标准差(
±SD)表示，p小于0.05为有统计学意义，并对心率变异性和左心室射血分数行t相关性检验。
, 百拇医药
表1 卡托普利治疗心力衰竭四周心率变异时域的变化
治疗前
治疗后
P值
24小时
RR(ms)
735±91
801±101
<0.01
SDNN(ms)
114±13
119±12
, 百拇医药
>0.05
PNN50(%)
3.6±1
4.8±2
>0.05
rMSSD(ms)
27±9
35±12
<0.01
白天
RR(ms)
613±98
712±86
, 百拇医药
<0.05
SDNN(ms)
83±19
96±23
>0.05
PNN50(%)
3.0±1
5.1±1
>0.05
rMSSD(ms)
24±17
33±16
, 百拇医药 <0.05
夜间
RR(ms)
812±103
904±139
<0.05
SDNN(ms)
80±18
85±19
>0.05
PNN50(%)
14.6±1
10.2±2
, http://www.100md.com
>0.05
rMSSD(ms)
28±11
35±13
<0.05
2 结 果
2.1 卡托普利对心率变异性的影响：43例充血性心力衰竭患者的第二次动态心电图检查均在接受治疗后27±11天内进行。平均记录时间第一次为22.6±14小时，第二次为22.6±1.3小时。卡托普利治疗四周后，24小时平均RR间斯的变化和心率变异性时域分析见表1，治疗前后两次时域测量结果分析24小时总的PNN50和rMSSD明显增加。而卡托普利对治疗前后心率变异性的频域影响见表2。我们观察到通过卡托普利的治疗，所有心率变异性的频域谱均有不同程度的增加，但是只有白天的高频成分(HF)的增加具有统计学意义(P<0.05)。另外，通过治疗，分析心率变异性与左心室射血分数的相关性，结果显示经卡托普利和其它常规药物的联合应用，左心室射血分数有所增加(从30±10%增加至35±9%)，并且左心室射血分数的增加与24小时平均RR间期、SDNN和24小时总频谱呈正相关(r分别为0.412、0.45、0.321)，见表3。
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表2 卡托普利治疗心力衰竭四周心率变异频域的变化
治疗前
治疗后
P值
24小时(ms/HZ)
总频谱
826±192
1032±227
>0.05
LF
230±97
294±85
, 百拇医药
>0.05
HF
72±23
106±42
>0.05
LF/HF
4.0±2.7
3.5±1.8
>0.05
白天(ms/Hz)
总频谱
720±107
903±113
, http://www.100md.com
>0.05
LF
207±79
231±81
>0.05
HF
60±13
96±15
<0.05
LF/HF
4.8±2.1
3.6±1.9
夜间(ms/Hz)
, 百拇医药
总频谱
1089±236
1225±268
>0.05
LF
311±101
364±117
>0.05
HF
94±19
116±23
>0.05
LF/HF
, 百拇医药
3.7±2.5
3.4±1.8
>0.05
表3 卡托普利治疗前与EF的相关分析 n=43
治 疗 前
r P
治 疗 后
r P
24小时
RR
0.292
0.412*
, 百拇医药
<0.01
SNDD
0.30
0.45*
<0.01
PNN50
0.30
0.301
>0.05
rMSSD
0.221
均>0.05
, 百拇医药 0.294
>0.05
24小时
总频谱
0.271
0.321*
<0.05
LF
0.266
0.276
>0.05
HF
0.255
, 百拇医药
0.281
>0.05
LF/HF
0.256
0.30
>0.05
2.2 卡托普利对心率、血压、射血分数的影响：卡托普利使24小时平均RR间期从735±91ms延长至801±101ms(P<0.01)，相当于平均心率从82次/分减慢至79次/分。收缩压从126±20mmHg降至104±10mmHg(P<0.01)，舒张压从74±7mmHg降至65±6mmHg(P<001)。卡托普利的治疗使左心室射血分数从30±10%增加至35±9%，但P>0.05，见表4。表4 卡长普利治疗充血性心衰四周心率 血压、左心室射血分数变化 项 目
, 百拇医药
治疗前
治疗后
24h平均RR间期(ms)
735±91
801±101
24h平均心率(次/分)
82
79
收缩压(mmHg)
126±20
104±10
舒张压(mmHg)
, 百拇医药
74±7
65±6
左心室射血分数(%)
30±10
35±9
3 讨 论
本研究结果显示用卡托普利治疗充血性心力衰竭患者可引起RR间期的延长和心率变异性部分指示的修复。提示部分改善了充血性心力衰竭患者心脏自主神经的功能状态。
充血性心力衰竭患者常伴有心率较快，这可能部分与心率变异性受到抑制有关〔4，5〕，从而说明了自主神经的失平衡状态和交感神经过于兴奋地与心率变异性的抑制有关〔6〕。从我们的研究结果看，虽然SDNN、24小时总频谱和左心室射血分数在治疗后有相关性，但从治疗前后总的统计学结果看，心率变异性似乎是反映植物神经支配心脏平衡性的一项指标，而和左心室功能异常的严重程度关系并不十分密切。关于充血性心力衰竭患者用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后心功能的改善和心率变异性的增加是否有相关性，近日被人们所关注。Binkley等〔7〕报道，用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后，充血性心力衰竭患者心率变异性频域指标明显增加，心功能明显改善，二者之间是药物作用还是因药物改善了心功能而致心率变异性的增加尚难确定。阜外医院的章友华等〔8〕在心功能稳定的情况下用依那普利能改善自主神经功能。而我们并未发现治疗前左心室射血分数与心率变异性各项指标相关，只有部分心率变异性指标在治疗后与左室射血分数的变化有相关性，有关这方面的研究尚需进一步探讨。
, 百拇医药
我们的研究结果显示，血管紧张素转换酶抑制剂不仅使心率变异性的部分时域指标和白天的高频谱(HF)均有明显的升高，并使24小时的RR间期及白天、夜间的RR间期有所延长，因而显示了卡托普利用于充血性心力衰竭与减低交感神经的支配及增加迷走神经张力使心率减慢有关。卡托普利使心衰患者的频域谱的高频成分显著增加显示其迷走神经张力明显升高。推测卡托普利影响心脏病患者心率变异性的机制可能与其抑制血管紧张素Ⅱ的合成有关系。它具有兴奋交感神经、抑制迷走张力的作用〔9，10〕。
通过研究，我们认为心率变异性可以做为对充血性心力衰竭患者预后评估的一项指标。血管紧张素转换酶抑制剂可以延长心衰患者的寿命，减少猝死的机理，目前认为与降低交感神经对于衰竭心肌的损害有关。而我们却认为可能与增加迷走神经兴奋性的关系更加密切。
参考文献
[1]Swedberg K,et al.Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality.Circulation,1990,82:1730
, http://www.100md.com
[2]Floras JS.Clinical aspects of sympathetic activation and parasympathetic withdrawal in heart failure.J Am Coll Cardiol,1993,22:72A
[3]Cohn JN,et al.Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure.N Engl J Med,1984,331:819
[4]Casolo G,et al.Decreased spontaneous heart rate variability in congestive heart failure.Am J Cardiol 1989;64:1162
[5]Kienzle MG,et al.Clinical,hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure.Am J cardiol 1992;69:761
, 百拇医药
[6]Binkley PF,et al.Parasympathetic withdrawal is an integral component of autonomic imbalance in congestive heart failure:demonstration in human subjects and verification in a paced canine model of ventricular failure.J Am Coll Cardiol 1991;18:464
[7]Eckberg DL,et al.Defective cardiac parasympathetic control in patients with hear disease.N Engl J Med 1971;285:877
[8]章友华.依那普利对充血性心力衰竭患者的心率变异性的影响。中国循环杂志，1996，11：729
[9]Lumbers ER,et al.Inhibition by angiotension Ⅱ of baroreceptor-evoked activity in cardiac vaginal efferent nerves in the dog.J Physiol,1979,294:69
[10]Lee WB,et al.Mechanisms by which angiotensin Ⅱ affects the heart rate of the conscious sheep.Cire Res,1980,47:286, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院心内科 400037
关键词：
重庆医学000148
随着充血性心力衰竭(CHF)发病率和死亡率的不断上升，对其患者作出准确的预后判断，使高危患者及时接受早期的治疗及干预正在日益受到临床医师的重视。神经内分泌调节异常在慢性充血性心力衰竭发生、发展的病理生理机制及其预后中发挥了十分重要的作用。心力衰竭患者心脏交感神经张力增加，迷走神经张力降低，其异常程度与其预后密切相关〔1、2〕，特别是交感神经系统的激活已被检测充血性心力衰竭患者的心率变异性和平均动脉压所证实。巯甲丙脯酸被公认能降低心力衰竭患者的死亡率，改善心功能状态和预后，延长充血性心力衰竭患者的生命〔3〕，而心率变异性的分析可以提供自主神经功能调整的无创性指标，与其它预测指标相比，目前认为心率变异性(HRV)具有独特的意义。因此，本研究的目的是为了进一步探讨卡托普利治疗充血性心力衰竭患者其心率变异性和心脏功能的影响。
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 对象：经对43例充血性心力衰竭患者询间病史、查体、化验、X线心脏平片、常规静息心电图、彩色超声心动图检查确诊为不同病因的轻、中度充血性心力衰竭。男性31例，女性12例。年龄24～69岁，平均50±18岁。心功能分级(NYHA)，Ⅱ级29例，Ⅲ级14例，所有患者入选前病情相对稳定，彩色超声心动图测定左心室射血分数小于40%。其中冠心病29例，扩张性心肌病6例，风湿性心脏瓣膜病2例，贫血性心脏病3例，糖尿病性心肌病3例。接受观察的43例患者在常规的强心、利尿治疗的基础上，加用卡托普利片，从6.25mg，3次/日开始逐渐加量，根据个体耐受情况最大剂量用至25mg，3次/日，观察终点为治疗四周后。
1.2 心率变异性分析检查和分析方法：采用的24小时动态心电图记录分析系统为美国惠普ROZINN ELECTRONICS HOLTER RECORDER MODEL 151 。
, 百拇医药
时域分析指标采用24小时动态心电图连续记录正常RR间期的标准差(SDNN，ms)，相邻正常RR间期变异大于50ms的百分数(PNN50%)，相邻正常RR间期变异的平方根(rMSSDms)。
频域分析指标采用通过计算逐次心跳的功率谱及其特殊的频率成分反映其自主神经的功能状态。将0.14到0.15Hz称为低频功率谱(LF)，0.16到0.40Hz为高频功率谱(HF)。0.017到0.6Hz为总频谱。在低频谱的心率波动反映交感神经和迷走神经的功能状态，而高频带的心率变化则反映了迷走神经的功能活性。LF/HF比值的大小则反映了交感-迷走神经的平衡功能，比值增大则反映了交感神经的兴奋性增加。
1.3 心功能检测：采用ACUSON×P10×128型彩色超声心动图测量治疗前后充血性心力衰竭患者的左心室射血分数、心脏指数及心输出量。
1.4 统计学处理：所有资料的统计学处理以均数±标准差(
±SD)表示，p小于0.05为有统计学意义，并对心率变异性和左心室射血分数行t相关性检验。, 百拇医药
表1 卡托普利治疗心力衰竭四周心率变异时域的变化
治疗前
治疗后
P值
24小时
RR(ms)
735±91
801±101
<0.01
SDNN(ms)
114±13
119±12
, 百拇医药
>0.05
PNN50(%)
3.6±1
4.8±2
>0.05
rMSSD(ms)
27±9
35±12
<0.01
白天
RR(ms)
613±98
712±86
, 百拇医药
<0.05
SDNN(ms)
83±19
96±23
>0.05
PNN50(%)
3.0±1
5.1±1
>0.05
rMSSD(ms)
24±17
33±16
, 百拇医药 <0.05
夜间
RR(ms)
812±103
904±139
<0.05
SDNN(ms)
80±18
85±19
>0.05
PNN50(%)
14.6±1
10.2±2
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>0.05
rMSSD(ms)
28±11
35±13
<0.05
2 结 果
2.1 卡托普利对心率变异性的影响：43例充血性心力衰竭患者的第二次动态心电图检查均在接受治疗后27±11天内进行。平均记录时间第一次为22.6±14小时，第二次为22.6±1.3小时。卡托普利治疗四周后，24小时平均RR间斯的变化和心率变异性时域分析见表1，治疗前后两次时域测量结果分析24小时总的PNN50和rMSSD明显增加。而卡托普利对治疗前后心率变异性的频域影响见表2。我们观察到通过卡托普利的治疗，所有心率变异性的频域谱均有不同程度的增加，但是只有白天的高频成分(HF)的增加具有统计学意义(P<0.05)。另外，通过治疗，分析心率变异性与左心室射血分数的相关性，结果显示经卡托普利和其它常规药物的联合应用，左心室射血分数有所增加(从30±10%增加至35±9%)，并且左心室射血分数的增加与24小时平均RR间期、SDNN和24小时总频谱呈正相关(r分别为0.412、0.45、0.321)，见表3。
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表2 卡托普利治疗心力衰竭四周心率变异频域的变化
治疗前
治疗后
P值
24小时(ms/HZ)
总频谱
826±192
1032±227
>0.05
LF
230±97
294±85
, 百拇医药
>0.05
HF
72±23
106±42
>0.05
LF/HF
4.0±2.7
3.5±1.8
>0.05
白天(ms/Hz)
总频谱
720±107
903±113
, http://www.100md.com
>0.05
LF
207±79
231±81
>0.05
HF
60±13
96±15
<0.05
LF/HF
4.8±2.1
3.6±1.9
夜间(ms/Hz)
, 百拇医药
总频谱
1089±236
1225±268
>0.05
LF
311±101
364±117
>0.05
HF
94±19
116±23
>0.05
LF/HF
, 百拇医药
3.7±2.5
3.4±1.8
>0.05
表3 卡托普利治疗前与EF的相关分析 n=43
治 疗 前
r P
治 疗 后
r P
24小时
RR
0.292
0.412*
, 百拇医药
<0.01
SNDD
0.30
0.45*
<0.01
PNN50
0.30
0.301
>0.05
rMSSD
0.221
均>0.05
, 百拇医药 0.294
>0.05
24小时
总频谱
0.271
0.321*
<0.05
LF
0.266
0.276
>0.05
HF
0.255
, 百拇医药
0.281
>0.05
LF/HF
0.256
0.30
>0.05
2.2 卡托普利对心率、血压、射血分数的影响：卡托普利使24小时平均RR间期从735±91ms延长至801±101ms(P<0.01)，相当于平均心率从82次/分减慢至79次/分。收缩压从126±20mmHg降至104±10mmHg(P<0.01)，舒张压从74±7mmHg降至65±6mmHg(P<001)。卡托普利的治疗使左心室射血分数从30±10%增加至35±9%，但P>0.05，见表4。表4 卡长普利治疗充血性心衰四周心率 血压、左心室射血分数变化 项 目
, 百拇医药
治疗前
治疗后
24h平均RR间期(ms)
735±91
801±101
24h平均心率(次/分)
82
79
收缩压(mmHg)
126±20
104±10
舒张压(mmHg)
, 百拇医药
74±7
65±6
左心室射血分数(%)
30±10
35±9
3 讨 论
本研究结果显示用卡托普利治疗充血性心力衰竭患者可引起RR间期的延长和心率变异性部分指示的修复。提示部分改善了充血性心力衰竭患者心脏自主神经的功能状态。
充血性心力衰竭患者常伴有心率较快，这可能部分与心率变异性受到抑制有关〔4，5〕，从而说明了自主神经的失平衡状态和交感神经过于兴奋地与心率变异性的抑制有关〔6〕。从我们的研究结果看，虽然SDNN、24小时总频谱和左心室射血分数在治疗后有相关性，但从治疗前后总的统计学结果看，心率变异性似乎是反映植物神经支配心脏平衡性的一项指标，而和左心室功能异常的严重程度关系并不十分密切。关于充血性心力衰竭患者用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后心功能的改善和心率变异性的增加是否有相关性，近日被人们所关注。Binkley等〔7〕报道，用血管紧张素转换酶抑制剂治疗后，充血性心力衰竭患者心率变异性频域指标明显增加，心功能明显改善，二者之间是药物作用还是因药物改善了心功能而致心率变异性的增加尚难确定。阜外医院的章友华等〔8〕在心功能稳定的情况下用依那普利能改善自主神经功能。而我们并未发现治疗前左心室射血分数与心率变异性各项指标相关，只有部分心率变异性指标在治疗后与左室射血分数的变化有相关性，有关这方面的研究尚需进一步探讨。
, 百拇医药
我们的研究结果显示，血管紧张素转换酶抑制剂不仅使心率变异性的部分时域指标和白天的高频谱(HF)均有明显的升高，并使24小时的RR间期及白天、夜间的RR间期有所延长，因而显示了卡托普利用于充血性心力衰竭与减低交感神经的支配及增加迷走神经张力使心率减慢有关。卡托普利使心衰患者的频域谱的高频成分显著增加显示其迷走神经张力明显升高。推测卡托普利影响心脏病患者心率变异性的机制可能与其抑制血管紧张素Ⅱ的合成有关系。它具有兴奋交感神经、抑制迷走张力的作用〔9，10〕。
通过研究，我们认为心率变异性可以做为对充血性心力衰竭患者预后评估的一项指标。血管紧张素转换酶抑制剂可以延长心衰患者的寿命，减少猝死的机理，目前认为与降低交感神经对于衰竭心肌的损害有关。而我们却认为可能与增加迷走神经兴奋性的关系更加密切。
参考文献
[1]Swedberg K,et al.Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality.Circulation,1990,82:1730
, http://www.100md.com
[2]Floras JS.Clinical aspects of sympathetic activation and parasympathetic withdrawal in heart failure.J Am Coll Cardiol,1993,22:72A
[3]Cohn JN,et al.Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure.N Engl J Med,1984,331:819
[4]Casolo G,et al.Decreased spontaneous heart rate variability in congestive heart failure.Am J Cardiol 1989;64:1162
[5]Kienzle MG,et al.Clinical,hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure.Am J cardiol 1992;69:761
, 百拇医药
[6]Binkley PF,et al.Parasympathetic withdrawal is an integral component of autonomic imbalance in congestive heart failure:demonstration in human subjects and verification in a paced canine model of ventricular failure.J Am Coll Cardiol 1991;18:464
[7]Eckberg DL,et al.Defective cardiac parasympathetic control in patients with hear disease.N Engl J Med 1971;285:877
[8]章友华.依那普利对充血性心力衰竭患者的心率变异性的影响。中国循环杂志，1996，11：729
[9]Lumbers ER,et al.Inhibition by angiotension Ⅱ of baroreceptor-evoked activity in cardiac vaginal efferent nerves in the dog.J Physiol,1979,294:69
[10]Lee WB,et al.Mechanisms by which angiotensin Ⅱ affects the heart rate of the conscious sheep.Cire Res,1980,47:286, 百拇医药