急性心肌梗塞静脉溶栓40例疗效分析
作者：张菊香 柳文戈
单位：山西省翼城县人民医院 (043500)
关键词：
重庆医学000169
近10年来静脉溶栓疗法已成为急性心肌梗塞的常规治疗方法。对挽救濒死心肌、缩小心肌梗塞范围、改善心脏泵功能、降低病死率的疗效已被公认，成为应用最广泛的冠脉再通手段。本院自1995年1月～1998年12月，对40例AMI患者行静脉溶栓治疗，获得比较满意效果，本文对比分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象：40例中男28例，女12例，年龄35～64岁，平均59.4岁。梗死部位：广泛前壁14例，前间壁6例，下壁10例，下壁+前壁5例，侧壁1例，下壁+后壁1例，前壁+侧壁3例。所有病例均符合WHO关于AMI诊断标准。并具备以下条件：(1)典型缺血性胸痛持续时间大于30分钟，舌下含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图显示至少两个相邻导联ST段抬高≥0.2mv或Ⅱ、Ⅲ、aWF导联中至少两个导联ST段抬高≥0.1mv；(3)起病12小时以内；(4)无溶栓禁忌征，包括已知出血倾向，活动性消化性溃疡，AMI前8周内接受手术或创伤性操作，感染性心内膜炎，严重肝肾功能不全及未控制的高血压〔≥180/75mmHg(24/10kPa)〕。
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1.2 方法：用太原生化制药厂生产的尿激酶150万单位加入100ml生理盐水中30分钟内滴完。溶栓前即刻口服阿斯匹林0.3g，溶栓后每日0.15g，出院后长期小剂量服用。溶栓后12小时开始皮下注射肝素7500单位，每12小时一次，持续5天。
1.3 观察指标：胸痛症状缓解与消失时间，连续心电监护1～3天，观察心率、心律及ST段动态变化。溶栓前及溶栓后半小时，2小时记录全导联ECG，以后依据病情定期做全导联心电图，导联电极位置以龙胆紫标记严格不变。溶栓前，溶栓后按规定时间采血测CK―MB、CK及LDH。
1.4 冠脉再通指标：(1)静脉溶栓后2小时内胸痛减轻或消失；(2)升高的ST段在相同导联2小时内回降≥50%；(3)出现再灌注心律失常，如一过性的加速室性自搏心律、室早、室速、室颤等；(4)血清酶峰值前移。其(2)和(4)为临床判断再通的必备条件。
2 结 果
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2.1 再通率与溶栓时间：40例AMI，其中发病在0～3小时者13例，临床再通11例，再通率为84.6%(11/13)；3～6小时者18例，临床再通14例，再通率为77.8%(14/18)；6～12小时9例，临床再通5例，再通率55.6%(5/9)。本组总再通率为75%(30/40)。
2.2 胸痛：40例中12例溶栓后2小时内胸痛消失，24例减轻，4例无变化。
2.3 ST段变化：30例再通者溶栓后2小时ST段平均下降66.5%。
2.4 CK―MB峰值：30例再通者中28例CK―MB峰值移至13小时内，最短6.5小时，变化范围6.5～15.9小时，平均13.1小时。
2.5 再灌注心律失常：30例再通者，溶栓2小时内出现偶发室早5例，室性早搏14例，加速性室性自主心律4例，室速2例，室颤2例，窦缓2例，Ⅱ。房室传导阻滞1例。
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2.6 副作用：一过性低血压1例，一过性血尿3例，齿龈出血1例。
2.7 病死率：病死3例均为溶栓后无再通者，且均为广泛前壁梗塞，死于泵衰竭，患病死亡率为7.5%(3/40)，溶栓再通者中无1例死亡。
3 讨 论
据本组病例观察，溶栓时机的选择，原则上是越早越好，早期冠脉再通不仅能缩小梗死范围，挽救濒死心肌，而且能防止恢复期的左室重塑，保护左室收缩功能。开始溶栓至冠脉再通所需时间与溶栓距发病时间呈线性相关，在AMI发生后最初6小时内是抢救濒死心肌的理想时机。在发病4小时内最关键。本院病例观察与此相符，以前溶栓时间限于6小时内，但目前溶栓时间已扩大至6～12小时内，只要胸痛持续存在，ST段持续抬高，虽然ECG已出现坏死性Q波，但溶栓治疗仍可挽救部分尚未完全坏死的心肌，晚于6小时溶栓并不影响其开通时间，所以对这一部分患者仍应积极进行溶栓治疗，对限制梗塞面积及扩展有重要意义。本院使用尿激酶后冠脉再通率为75%(30/40)，在6小时内再通率为80.6%(25/31)，在6～12小时内再通率为55.6%(5/9)，提示早期溶栓有十分重要意义。
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本院在溶栓后12小时给予肝素7500万单位皮下注射，每12小时1次，连用3～5天，同时口服阿斯匹林至小剂量长期维持，用药期间注意血小板，出凝血时间监测。由于AMI初期血液处于高凝状态，溶栓后抗凝及扩血管治疗不仅能增加冠脉侧枝循环，防止冠脉内血凝块的伸展，使阻塞后血流增加，有利于受损心肌区的室壁运动，而且可预防左室附壁血栓形成，维持左室功能，减少缺血发生，尤其对防止血管再闭塞有十分重要意义。
本院死亡病例均为溶栓未再通者，再通者无1例死亡，说明溶栓成功可明显降低住院期间病死率。
本院均采用国产尿激酶150万单位，其副作用：一过性低血压1例，一过性血尿3例，齿龈出血1例，均未经特殊处理好转，说明尿激酶是一种有效的溶栓剂，相对安全，值得进一步推广。, http://www.100md.com
单位：山西省翼城县人民医院 (043500)
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近10年来静脉溶栓疗法已成为急性心肌梗塞的常规治疗方法。对挽救濒死心肌、缩小心肌梗塞范围、改善心脏泵功能、降低病死率的疗效已被公认，成为应用最广泛的冠脉再通手段。本院自1995年1月～1998年12月，对40例AMI患者行静脉溶栓治疗，获得比较满意效果，本文对比分析如下。
1 对象与方法
1.1 对象：40例中男28例，女12例，年龄35～64岁，平均59.4岁。梗死部位：广泛前壁14例，前间壁6例，下壁10例，下壁+前壁5例，侧壁1例，下壁+后壁1例，前壁+侧壁3例。所有病例均符合WHO关于AMI诊断标准。并具备以下条件：(1)典型缺血性胸痛持续时间大于30分钟，舌下含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图显示至少两个相邻导联ST段抬高≥0.2mv或Ⅱ、Ⅲ、aWF导联中至少两个导联ST段抬高≥0.1mv；(3)起病12小时以内；(4)无溶栓禁忌征，包括已知出血倾向，活动性消化性溃疡，AMI前8周内接受手术或创伤性操作，感染性心内膜炎，严重肝肾功能不全及未控制的高血压〔≥180/75mmHg(24/10kPa)〕。
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1.2 方法：用太原生化制药厂生产的尿激酶150万单位加入100ml生理盐水中30分钟内滴完。溶栓前即刻口服阿斯匹林0.3g，溶栓后每日0.15g，出院后长期小剂量服用。溶栓后12小时开始皮下注射肝素7500单位，每12小时一次，持续5天。
1.3 观察指标：胸痛症状缓解与消失时间，连续心电监护1～3天，观察心率、心律及ST段动态变化。溶栓前及溶栓后半小时，2小时记录全导联ECG，以后依据病情定期做全导联心电图，导联电极位置以龙胆紫标记严格不变。溶栓前，溶栓后按规定时间采血测CK―MB、CK及LDH。
1.4 冠脉再通指标：(1)静脉溶栓后2小时内胸痛减轻或消失；(2)升高的ST段在相同导联2小时内回降≥50%；(3)出现再灌注心律失常，如一过性的加速室性自搏心律、室早、室速、室颤等；(4)血清酶峰值前移。其(2)和(4)为临床判断再通的必备条件。
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2.1 再通率与溶栓时间：40例AMI，其中发病在0～3小时者13例，临床再通11例，再通率为84.6%(11/13)；3～6小时者18例，临床再通14例，再通率为77.8%(14/18)；6～12小时9例，临床再通5例，再通率55.6%(5/9)。本组总再通率为75%(30/40)。
2.2 胸痛：40例中12例溶栓后2小时内胸痛消失，24例减轻，4例无变化。
2.3 ST段变化：30例再通者溶栓后2小时ST段平均下降66.5%。
2.4 CK―MB峰值：30例再通者中28例CK―MB峰值移至13小时内，最短6.5小时，变化范围6.5～15.9小时，平均13.1小时。
2.5 再灌注心律失常：30例再通者，溶栓2小时内出现偶发室早5例，室性早搏14例，加速性室性自主心律4例，室速2例，室颤2例，窦缓2例，Ⅱ。房室传导阻滞1例。
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2.6 副作用：一过性低血压1例，一过性血尿3例，齿龈出血1例。
2.7 病死率：病死3例均为溶栓后无再通者，且均为广泛前壁梗塞，死于泵衰竭，患病死亡率为7.5%(3/40)，溶栓再通者中无1例死亡。
3 讨 论
据本组病例观察，溶栓时机的选择，原则上是越早越好，早期冠脉再通不仅能缩小梗死范围，挽救濒死心肌，而且能防止恢复期的左室重塑，保护左室收缩功能。开始溶栓至冠脉再通所需时间与溶栓距发病时间呈线性相关，在AMI发生后最初6小时内是抢救濒死心肌的理想时机。在发病4小时内最关键。本院病例观察与此相符，以前溶栓时间限于6小时内，但目前溶栓时间已扩大至6～12小时内，只要胸痛持续存在，ST段持续抬高，虽然ECG已出现坏死性Q波，但溶栓治疗仍可挽救部分尚未完全坏死的心肌，晚于6小时溶栓并不影响其开通时间，所以对这一部分患者仍应积极进行溶栓治疗，对限制梗塞面积及扩展有重要意义。本院使用尿激酶后冠脉再通率为75%(30/40)，在6小时内再通率为80.6%(25/31)，在6～12小时内再通率为55.6%(5/9)，提示早期溶栓有十分重要意义。
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本院在溶栓后12小时给予肝素7500万单位皮下注射，每12小时1次，连用3～5天，同时口服阿斯匹林至小剂量长期维持，用药期间注意血小板，出凝血时间监测。由于AMI初期血液处于高凝状态，溶栓后抗凝及扩血管治疗不仅能增加冠脉侧枝循环，防止冠脉内血凝块的伸展，使阻塞后血流增加，有利于受损心肌区的室壁运动，而且可预防左室附壁血栓形成，维持左室功能，减少缺血发生，尤其对防止血管再闭塞有十分重要意义。
本院死亡病例均为溶栓未再通者，再通者无1例死亡，说明溶栓成功可明显降低住院期间病死率。
本院均采用国产尿激酶150万单位，其副作用：一过性低血压1例，一过性血尿3例，齿龈出血1例，均未经特殊处理好转，说明尿激酶是一种有效的溶栓剂，相对安全，值得进一步推广。, http://www.100md.com