环甲膜穿刺后行气管切开抢救严重喉梗阻
作者：覃冠锻
单位：柳州地区医院耳鼻咽喉科 广西柳州市 545002
关键词：喉梗阻；环甲膜穿刺术；气管切开术▲
华夏医学000120 严重喉梗阻，病情往往十分危急，必须紧急处理,迅速建立呼吸通道，改善呼吸。以往常常行经口作气管内插管或气管切开术抢救严重喉梗阻，但由喉腔内肿瘤所致的喉梗阻，往往作经口气管插管不易成功，直接行气管切开术容易出现严重的手术并发症。经环甲膜穿刺给氧，待缺氧改善后再行气管切开术，此法抢救严重喉梗阻使患者更为安全，现将我院1990～1997年经治的9例报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
9例喉梗阻中，男7例，女2例，年龄最大75岁，最小10岁，其中55岁以上6例。急性会厌炎1例，喉气管白喉1例，喉癌4例，喉良性肿瘤3例，9例中全部为吸气性呼吸困难，其中Ⅲ度5例，Ⅳ度4例。Ⅳ度呼吸困难中,因在直达喉镜下作喉肿物活检时窒息缺氧1例，因作经口气管内插管失败心跳骤停1例，因气管切开术刚开始时突然窒息1例，喉气管白喉1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
9例喉梗阻的抢救方法均是用内径为1.62mm的2根16号粗针头，在环甲膜处垂直刺入喉腔，有突破感后再将针尖斜向气管方向刺入约1.5～2cm，1根针头接氧管，另1根让其自由通气，待缺氧症状改善后再行气管切开术。
2 结果
9例经环甲膜穿刺后给氧,除1例白喉缺氧症状改善不明显外，余8例缺氧症状均迅速改善，紫绀消失，其中有4例穿刺前后作血氧饱和度监测，穿刺前均低于80%，穿刺后给氧均很快达95%以上。穿刺后9例均能作正规气管切开术，手术过程顺利，无呼吸困难加重现象，无手术并发症和术后并发症的发生。穿刺后缺氧改善不明显的唯独1例，气管切开时发现气管内有假膜，术后呼吸困难仍无改善，术后第2d呼吸衰竭死亡，术后白膜作培养确诊为白喉。
3 讨论
, 百拇医药 严重喉梗阻的处理是个十分棘手的问题，处理的关键是有效气道的建立。有效气道的建立包括气管插管术、气管切开术、环甲膜穿刺或切开术等。但是严重喉梗阻，特别是由喉腔肿瘤占位或会厌水肿所致的喉阻塞，行经口气管内插管或气管切开术并非易事。此时行气管内插管极易发生插管困难，因为肿瘤占据喉腔，或水肿的会厌组织已将声门堵塞，不易找出声门，强行插管,易损伤出血，肿瘤脱落造成远端气道阻塞。而且一旦插管失败，气道粘膜反因插管刺激发生出血、水肿、造成阻塞加重。因患者有明显的呼吸困难缺氧、紫绀、二氧化碳蓄积等，迷走神经非常敏感，往往在经口作气管插管过程中出现反射性心跳停止。本组有2例行环甲膜穿刺前曾作过气管插管，但均因肿瘤占据喉腔不易插入而告失败，插管失败后呼吸困难均明显加重，其中1例出现心跳骤停,经环甲膜穿刺后接麻醉机和心前区胸骨下端拳击2次后继以胸外心脏按压后才得以抢救。
严重喉梗阻，由于气道极度狭小，患者则处于高度代偿状态，但此种代偿极为有限，且相当脆弱，作气管切开过程中极易发生各种危象[1]，如气胸、纵隔气肿、上腔静脉阻塞综合征、广泛皮下气肿等。因为高度气道阻塞时施行气管切开术，患者精神极度紧张，术中对颈前组织的压迫、牵拉、疼痛刺激，加之患者处于仰卧垂头位，气道屈曲，加重阻塞程度，使肺内压急剧升高，肺泡极度膨胀而破裂，导致气胸等严重并发症的发生。本组有1例喉癌致Ⅲ度呼吸困难，欲行常规气管切开术，但患者仰卧呼吸困难即加重，切开皮肤时患者突然窒息，立即行环甲膜穿刺给氧，缺氧很快改善。此类患者若不作环甲膜穿刺，而继续作气管切开，那么会因窒息时间较长,出现脑水肿或心脏骤停。陈黔南统计[2]，在气管切开体位时，甲状腺峡部位于第1～5气管软骨环之间平面，峡部下缘低于第4环平面者占7.8%，位于颈段气管前方的结构还有甲状腺最下动脉(18.2%)，胸腺(7.3%)，头臂干(5.5%)，左无名静脉(3.6%)，主动脉弓(3.6%)，左颈总动脉及右锁骨下动脉(1.8%)等。严重喉阻塞行气管切开时，情况十分危急，要求在最短的时间内完成，此时患者多不能取仰卧垂头位，气管位置较深不易暴露，为争取时间须行快速气管切开术，而非正规气管切开术，这就容易误伤上述这些结构，出现大出血等并发症。
, 百拇医药
近年来主张抢救严重喉阻塞时先用环甲膜穿刺法进行高频通气，待通气问题解决后再行其他处理，结果安全性显著提高，也使耳鼻喉科行气管切开的医生，与应邀保驾行气管插管的麻醉医生经常发生的争执得以缓解。由于环甲膜穿刺快速、简便、易于成功，且安全疗效满意，并发症少，值得采用。近年来不断有报道[3，4]。以往通常用1根粗针头行环状甲膜穿刺抢救急性喉梗阻,我们采用2根粗针头穿刺,通气量增加1倍,使缺氧改善更快。潘义民报道的环甲膜穿刺留置器，通过功能接头可连接人工呼吸机、麻醉机或吸痰器[4]。我们经过实践发现用16号粗针头穿刺，连接适宜的胶管后，同样可以连接呼吸机、吸痰器等。本组有1例作喉部新生物活检时因出血，血痰积于声门下而出现窒息,插管又失败，急行环甲膜穿刺后，针头连接吸引器吸痰，能顺利吸出血痰，使患者转危为安。但吸痰时，需将穿刺针插入较深，适当摇动针头使针尖触及气管内壁，以利于吸出分泌物。严重喉阻塞行环甲膜穿刺后有利于气管切开术，因穿刺后可减轻胸腔负压，从而减少了纵隔气肿和气胸的发生，同时由于呼吸和循环系统的改善，术中窒息的可能性基本排除，可作正规气管切开术减少出血。本组1例白喉穿刺后缺氧改善不明显，究其原因为病变侵及气管，气管内已有假膜形成。所以声门下的病变致呼吸困难，环甲膜穿刺不适用。
, 百拇医药
环甲膜穿刺的主要并发症是局部出血、皮下和纵隔气肿，张力性气胸和拔管后发音改变。本组均无明显并发症发生。王永昌[5]报道104例环甲膜切开术，无1例并发症发生。笔者认为环甲膜穿刺损伤更小，并发症的发生率应更低。
参考文献：
[1]孟祥贵.严重喉气管阻塞处理中的危象.临床耳鼻咽喉科杂志,1993，7(3)：170
[2]陈黔南.气管切开术有关的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1993,11(3)：203
[3]王国军.环甲膜穿刺给氧抢救上呼吸道梗阻1例.四川医学,1993,14(7)：448
[4]潘义民.简易环甲膜穿刺留置器研制及应用.人民军医,1993，(12)：76
[5]王永昌.环甲膜切开术104例临床分析.兰州医学院学报,1991，17(4)：240
收稿日期：1999-11-22, http://www.100md.com
单位：柳州地区医院耳鼻咽喉科 广西柳州市 545002
关键词：喉梗阻；环甲膜穿刺术；气管切开术▲
华夏医学000120 严重喉梗阻，病情往往十分危急，必须紧急处理,迅速建立呼吸通道，改善呼吸。以往常常行经口作气管内插管或气管切开术抢救严重喉梗阻，但由喉腔内肿瘤所致的喉梗阻，往往作经口气管插管不易成功，直接行气管切开术容易出现严重的手术并发症。经环甲膜穿刺给氧，待缺氧改善后再行气管切开术，此法抢救严重喉梗阻使患者更为安全，现将我院1990～1997年经治的9例报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
9例喉梗阻中，男7例，女2例，年龄最大75岁，最小10岁，其中55岁以上6例。急性会厌炎1例，喉气管白喉1例，喉癌4例，喉良性肿瘤3例，9例中全部为吸气性呼吸困难，其中Ⅲ度5例，Ⅳ度4例。Ⅳ度呼吸困难中,因在直达喉镜下作喉肿物活检时窒息缺氧1例，因作经口气管内插管失败心跳骤停1例，因气管切开术刚开始时突然窒息1例，喉气管白喉1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
9例喉梗阻的抢救方法均是用内径为1.62mm的2根16号粗针头，在环甲膜处垂直刺入喉腔，有突破感后再将针尖斜向气管方向刺入约1.5～2cm，1根针头接氧管，另1根让其自由通气，待缺氧症状改善后再行气管切开术。
2 结果
9例经环甲膜穿刺后给氧,除1例白喉缺氧症状改善不明显外，余8例缺氧症状均迅速改善，紫绀消失，其中有4例穿刺前后作血氧饱和度监测，穿刺前均低于80%，穿刺后给氧均很快达95%以上。穿刺后9例均能作正规气管切开术，手术过程顺利，无呼吸困难加重现象，无手术并发症和术后并发症的发生。穿刺后缺氧改善不明显的唯独1例，气管切开时发现气管内有假膜，术后呼吸困难仍无改善，术后第2d呼吸衰竭死亡，术后白膜作培养确诊为白喉。
3 讨论
, 百拇医药 严重喉梗阻的处理是个十分棘手的问题，处理的关键是有效气道的建立。有效气道的建立包括气管插管术、气管切开术、环甲膜穿刺或切开术等。但是严重喉梗阻，特别是由喉腔肿瘤占位或会厌水肿所致的喉阻塞，行经口气管内插管或气管切开术并非易事。此时行气管内插管极易发生插管困难，因为肿瘤占据喉腔，或水肿的会厌组织已将声门堵塞，不易找出声门，强行插管,易损伤出血，肿瘤脱落造成远端气道阻塞。而且一旦插管失败，气道粘膜反因插管刺激发生出血、水肿、造成阻塞加重。因患者有明显的呼吸困难缺氧、紫绀、二氧化碳蓄积等，迷走神经非常敏感，往往在经口作气管插管过程中出现反射性心跳停止。本组有2例行环甲膜穿刺前曾作过气管插管，但均因肿瘤占据喉腔不易插入而告失败，插管失败后呼吸困难均明显加重，其中1例出现心跳骤停,经环甲膜穿刺后接麻醉机和心前区胸骨下端拳击2次后继以胸外心脏按压后才得以抢救。
严重喉梗阻，由于气道极度狭小，患者则处于高度代偿状态，但此种代偿极为有限，且相当脆弱，作气管切开过程中极易发生各种危象[1]，如气胸、纵隔气肿、上腔静脉阻塞综合征、广泛皮下气肿等。因为高度气道阻塞时施行气管切开术，患者精神极度紧张，术中对颈前组织的压迫、牵拉、疼痛刺激，加之患者处于仰卧垂头位，气道屈曲，加重阻塞程度，使肺内压急剧升高，肺泡极度膨胀而破裂，导致气胸等严重并发症的发生。本组有1例喉癌致Ⅲ度呼吸困难，欲行常规气管切开术，但患者仰卧呼吸困难即加重，切开皮肤时患者突然窒息，立即行环甲膜穿刺给氧，缺氧很快改善。此类患者若不作环甲膜穿刺，而继续作气管切开，那么会因窒息时间较长,出现脑水肿或心脏骤停。陈黔南统计[2]，在气管切开体位时，甲状腺峡部位于第1～5气管软骨环之间平面，峡部下缘低于第4环平面者占7.8%，位于颈段气管前方的结构还有甲状腺最下动脉(18.2%)，胸腺(7.3%)，头臂干(5.5%)，左无名静脉(3.6%)，主动脉弓(3.6%)，左颈总动脉及右锁骨下动脉(1.8%)等。严重喉阻塞行气管切开时，情况十分危急，要求在最短的时间内完成，此时患者多不能取仰卧垂头位，气管位置较深不易暴露，为争取时间须行快速气管切开术，而非正规气管切开术，这就容易误伤上述这些结构，出现大出血等并发症。
, 百拇医药
近年来主张抢救严重喉阻塞时先用环甲膜穿刺法进行高频通气，待通气问题解决后再行其他处理，结果安全性显著提高，也使耳鼻喉科行气管切开的医生，与应邀保驾行气管插管的麻醉医生经常发生的争执得以缓解。由于环甲膜穿刺快速、简便、易于成功，且安全疗效满意，并发症少，值得采用。近年来不断有报道[3，4]。以往通常用1根粗针头行环状甲膜穿刺抢救急性喉梗阻,我们采用2根粗针头穿刺,通气量增加1倍,使缺氧改善更快。潘义民报道的环甲膜穿刺留置器，通过功能接头可连接人工呼吸机、麻醉机或吸痰器[4]。我们经过实践发现用16号粗针头穿刺，连接适宜的胶管后，同样可以连接呼吸机、吸痰器等。本组有1例作喉部新生物活检时因出血，血痰积于声门下而出现窒息,插管又失败，急行环甲膜穿刺后，针头连接吸引器吸痰，能顺利吸出血痰，使患者转危为安。但吸痰时，需将穿刺针插入较深，适当摇动针头使针尖触及气管内壁，以利于吸出分泌物。严重喉阻塞行环甲膜穿刺后有利于气管切开术，因穿刺后可减轻胸腔负压，从而减少了纵隔气肿和气胸的发生，同时由于呼吸和循环系统的改善，术中窒息的可能性基本排除，可作正规气管切开术减少出血。本组1例白喉穿刺后缺氧改善不明显，究其原因为病变侵及气管，气管内已有假膜形成。所以声门下的病变致呼吸困难，环甲膜穿刺不适用。
, 百拇医药
环甲膜穿刺的主要并发症是局部出血、皮下和纵隔气肿，张力性气胸和拔管后发音改变。本组均无明显并发症发生。王永昌[5]报道104例环甲膜切开术，无1例并发症发生。笔者认为环甲膜穿刺损伤更小，并发症的发生率应更低。
参考文献：
[1]孟祥贵.严重喉气管阻塞处理中的危象.临床耳鼻咽喉科杂志,1993，7(3)：170
[2]陈黔南.气管切开术有关的应用解剖.中国临床解剖学杂志,1993,11(3)：203
[3]王国军.环甲膜穿刺给氧抢救上呼吸道梗阻1例.四川医学,1993,14(7)：448
[4]潘义民.简易环甲膜穿刺留置器研制及应用.人民军医,1993，(12)：76
[5]王永昌.环甲膜切开术104例临床分析.兰州医学院学报,1991，17(4)：240
收稿日期：1999-11-22, http://www.100md.com