冠状动脉旁路术与介入治疗的对比
作者：李怡 罗初凡 马虹
单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志000128 早期的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)仅限于单支血管病变，由于技术的改进，多支血管病变也逐渐成为其适应证。因为PTCA术具有创伤小、住院时间短等特点，所以有必要对PTCA与CABG的疗效进行比较。
BARI试验对18个中心的共1 792例患者进行了研究。患者平均年龄61岁，平均左室射血分数0.57，41%患者为3支血管病变。PTCA组中，平均每个患者处理2.4处病变，手术成功率为88%，不常规做支架植入；CABG组中，平均每个患者搭2.8条血管桥(内乳动脉桥占8.2%)。术后住院时间PTCA组较短。术后院内Q波心肌梗死发生率CABG组明显高于PTCA组。PTCA组患者中6.3%需要急诊CABG。平均5.4年的随访期间内，远期死亡率及心肌梗死发生率两组无明显差异，但PTCA组患者再次入院次数及再次血管重建次数多于CABG组患者。约31%最初计划接受PTCA的患者最后接受CABG。由于包含了较多高龄患者、女性患者及多支血管病变患者，BARI试验的死亡率较其他试验高。这些试验的结果有一定局限：首先，并非所有多支血管患者都能进入研究。其次，由于医生在治疗决策中的原因，使得CABG组中3支病变患者较多。
, 百拇医药
文献报道的9个大型随机研究所涉及的患者的年龄构成基本相似(56～61岁)，均不包括左室射血分数较低的患者。但在性别比例、病变血管情况、随访终点、手术操作要求等方面不尽相同。因此，在实际应用时，应根据具体情况分析。
尽管在设计方面有较多差异，所有这些试验在早期结果方面的结论是一致的。手术并发症(死亡及Q波心肌梗死)在两组中均较低，但CABG组发生率稍高。仅有少数研究中CABG组与PTCA组心肌梗死发生率的差异有统计学意义。最初接受PTCA的患者中，约6%在
译者单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
住院期间需要接受CABG，接近20%在1年内需要接受CABG术。在费用及住院时间方面，PTCA组均低于CABG组。在血运改善程度方面，CABG优于PTCA。如果仅考虑一些生理上较为重要的血管，两组在早期血运改善程度方面相近。
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在1～5年的长期随访过程中，PTCA组与CABG组患者的长期生存率无统计学差异。BARI试验中，CABG组患者5年生存率为89.3%，PTCA组患者为86.3%。以心脏原因死亡及心肌梗死作为研究终点，两组的发生率也相近。其他试验及Meta分析的结果与BARI试验的结果亦相吻合。多数试验表明，CABG术后心绞痛的发生率较低，部分结果具有统计学意义。早期PTCA术后发生心绞痛的相对危险较高，长期随访期间则有所下降。RITA试验中，术后2.5年时PTCA组对运动试验的耐受较好。EAST试验中，术后3年时PTCA组铊心肌显像充盈缺损发生率较高。CABG组与PTCA组最明显的差异在于再次接受血运重建术。PTCA组需要再次接受血运重建术的概率是CABG组的4～10倍。BARI试验中，CABG组5年内有8%需要再次接受血运重建，而PTCA组则高达54%。关于生活质量及费用方面，长期随访表明CABG与PTCA患者在生活质量方面差异不大。早期费用PTCA术低于CABG；因为PTCA组再次接受血运重建的比例较高，所以长期随访两者差异不大。
, http://www.100md.com BARI试验中，若以生存时间作为研究终点，无论是否进一步按心绞痛严重程度、左室功能、病变程度及复杂性分组，PTCA与CABG疗效均差别不大。但对于不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死及心功能不全等高危人群，3年随访心脏原因所致死亡PTCA组则高于CABG组。ERACI试验中，不稳定性心绞痛患者1年生存率在两组间则无显著差异。糖尿病患者心脏病变多较严重，BARI试验证实，在CABG组与PTCA组中，糖尿病患者住院期间并发症发生率与非糖尿病患者接近，且CABG组高于PTCA组。糖尿病患者中CABG组患者，尤其是接受内乳动脉搭桥的患者，总体死亡率低于PTCA组患者。但也有部分研究认为两者差异不大。单支血管病变的患者心脏事件发生率低于多支血管病变患者。
尚有部分非随机研究结果提示，对于疾病程度相似的多支血管病变的糖尿病患者CABG与PTCA术后6年长期生存率接近。但也有研究认为多支血管病变的胰岛素依赖性糖尿病患者PTCA术后长期生存率低于CABG。
对于注册登记资料的对比发现：不管血管病变数目多少，对于前降支近段狭窄>70%的患者CABG对生存率的改善优于PTCA。未累及前降支近段的3支血管病变患者，CABG术后对生存率的改善也优于PTCA。前降支近段病变不严重的单支血管病变的患者，PTCA对生存率的改善优于CABG。但由于是非随机研究，在选择治疗方法时医生的决策对结果有一定影响。
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总之，随机研究结果提示：CABG对心绞痛症状的缓解率较高，需要再次接受血管重建术的比例较少，但早期并发症较多、住院时间较长，费用较昂贵。PTCA术后住院时间短，但因为需要再次入院概率高，所以总体上与CABG差别不大。总体上，CABG与PTCA术后死亡率与心肌梗死发生率无显著差异，但对于糖尿病患者，CABG术疗效较好。对于前降支近段病变明显或3支血管病变的患者，CABG术对生存改善较理想；对未累及前降支近段的单支血管病变的患者，PTCA术则较为理想。
在进行以上研究时，许多新出现的技术，对结果也起着相当重大的影响。冠脉内支架、冠脉内放疗、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用可减少PTCA术后急诊CABG及再次血管重建的次数。内乳动脉桥及微创手术的广泛应用，也减少了CABG术的并发症。所以，医生在进行治疗决策时，可根据病情及实际情况采用适宜的方法。, 百拇医药
单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
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岭南心血管病杂志000128 早期的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)仅限于单支血管病变，由于技术的改进，多支血管病变也逐渐成为其适应证。因为PTCA术具有创伤小、住院时间短等特点，所以有必要对PTCA与CABG的疗效进行比较。
BARI试验对18个中心的共1 792例患者进行了研究。患者平均年龄61岁，平均左室射血分数0.57，41%患者为3支血管病变。PTCA组中，平均每个患者处理2.4处病变，手术成功率为88%，不常规做支架植入；CABG组中，平均每个患者搭2.8条血管桥(内乳动脉桥占8.2%)。术后住院时间PTCA组较短。术后院内Q波心肌梗死发生率CABG组明显高于PTCA组。PTCA组患者中6.3%需要急诊CABG。平均5.4年的随访期间内，远期死亡率及心肌梗死发生率两组无明显差异，但PTCA组患者再次入院次数及再次血管重建次数多于CABG组患者。约31%最初计划接受PTCA的患者最后接受CABG。由于包含了较多高龄患者、女性患者及多支血管病变患者，BARI试验的死亡率较其他试验高。这些试验的结果有一定局限：首先，并非所有多支血管患者都能进入研究。其次，由于医生在治疗决策中的原因，使得CABG组中3支病变患者较多。
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文献报道的9个大型随机研究所涉及的患者的年龄构成基本相似(56～61岁)，均不包括左室射血分数较低的患者。但在性别比例、病变血管情况、随访终点、手术操作要求等方面不尽相同。因此，在实际应用时，应根据具体情况分析。
尽管在设计方面有较多差异，所有这些试验在早期结果方面的结论是一致的。手术并发症(死亡及Q波心肌梗死)在两组中均较低，但CABG组发生率稍高。仅有少数研究中CABG组与PTCA组心肌梗死发生率的差异有统计学意义。最初接受PTCA的患者中，约6%在
译者单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
住院期间需要接受CABG，接近20%在1年内需要接受CABG术。在费用及住院时间方面，PTCA组均低于CABG组。在血运改善程度方面，CABG优于PTCA。如果仅考虑一些生理上较为重要的血管，两组在早期血运改善程度方面相近。
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在1～5年的长期随访过程中，PTCA组与CABG组患者的长期生存率无统计学差异。BARI试验中，CABG组患者5年生存率为89.3%，PTCA组患者为86.3%。以心脏原因死亡及心肌梗死作为研究终点，两组的发生率也相近。其他试验及Meta分析的结果与BARI试验的结果亦相吻合。多数试验表明，CABG术后心绞痛的发生率较低，部分结果具有统计学意义。早期PTCA术后发生心绞痛的相对危险较高，长期随访期间则有所下降。RITA试验中，术后2.5年时PTCA组对运动试验的耐受较好。EAST试验中，术后3年时PTCA组铊心肌显像充盈缺损发生率较高。CABG组与PTCA组最明显的差异在于再次接受血运重建术。PTCA组需要再次接受血运重建术的概率是CABG组的4～10倍。BARI试验中，CABG组5年内有8%需要再次接受血运重建，而PTCA组则高达54%。关于生活质量及费用方面，长期随访表明CABG与PTCA患者在生活质量方面差异不大。早期费用PTCA术低于CABG；因为PTCA组再次接受血运重建的比例较高，所以长期随访两者差异不大。
, http://www.100md.com BARI试验中，若以生存时间作为研究终点，无论是否进一步按心绞痛严重程度、左室功能、病变程度及复杂性分组，PTCA与CABG疗效均差别不大。但对于不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死及心功能不全等高危人群，3年随访心脏原因所致死亡PTCA组则高于CABG组。ERACI试验中，不稳定性心绞痛患者1年生存率在两组间则无显著差异。糖尿病患者心脏病变多较严重，BARI试验证实，在CABG组与PTCA组中，糖尿病患者住院期间并发症发生率与非糖尿病患者接近，且CABG组高于PTCA组。糖尿病患者中CABG组患者，尤其是接受内乳动脉搭桥的患者，总体死亡率低于PTCA组患者。但也有部分研究认为两者差异不大。单支血管病变的患者心脏事件发生率低于多支血管病变患者。
尚有部分非随机研究结果提示，对于疾病程度相似的多支血管病变的糖尿病患者CABG与PTCA术后6年长期生存率接近。但也有研究认为多支血管病变的胰岛素依赖性糖尿病患者PTCA术后长期生存率低于CABG。
对于注册登记资料的对比发现：不管血管病变数目多少，对于前降支近段狭窄>70%的患者CABG对生存率的改善优于PTCA。未累及前降支近段的3支血管病变患者，CABG术后对生存率的改善也优于PTCA。前降支近段病变不严重的单支血管病变的患者，PTCA对生存率的改善优于CABG。但由于是非随机研究，在选择治疗方法时医生的决策对结果有一定影响。
, 百拇医药
总之，随机研究结果提示：CABG对心绞痛症状的缓解率较高，需要再次接受血管重建术的比例较少，但早期并发症较多、住院时间较长，费用较昂贵。PTCA术后住院时间短，但因为需要再次入院概率高，所以总体上与CABG差别不大。总体上，CABG与PTCA术后死亡率与心肌梗死发生率无显著差异，但对于糖尿病患者，CABG术疗效较好。对于前降支近段病变明显或3支血管病变的患者，CABG术对生存改善较理想；对未累及前降支近段的单支血管病变的患者，PTCA术则较为理想。
在进行以上研究时，许多新出现的技术，对结果也起着相当重大的影响。冠脉内支架、冠脉内放疗、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用可减少PTCA术后急诊CABG及再次血管重建的次数。内乳动脉桥及微创手术的广泛应用，也减少了CABG术的并发症。所以，医生在进行治疗决策时，可根据病情及实际情况采用适宜的方法。, 百拇医药