冠状动脉旁路术与药物治疗的对比
作者：李怡 罗初凡 马虹
单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志000127 从1991年来，有关比较冠心病治疗中药物与冠状动脉旁路手术(CABG)疗效的文章相对较少，然而对早期研究资料的回顾及患者的长期随访则发现早期的研究有一定的局限性。首先，这些研究仅将冠状动脉的病变分为单支、双支和三支血管病变，而近年的报道认为，除病变血管数目外，病变程度同样可影响患者的预后。其次，这些研究所涉及的病例主要在1972～1984年间，主要的治疗药物是β受体阻滞剂和硝酸酯类。但近年来，钙通道拮抗剂、阿司匹林、降脂药等的应用也逐渐增多。这些药物不仅可减少单纯药物治疗患者的缺血事件的发生，对CABG术后缺血事件也有预防作用。第三，许多先进的手术方法，如微创手术、内乳动脉搭桥术等，在当时尚未用于临床。因此，有必要对药物治疗与冠脉搭桥手术的疗效重新进行比较。
, http://www.100md.com
通过对最近的3个大型研究及一系列小型研究的结果进行Meta分析后可以看出：
总体上，CABG患者术后10年随访平均生存时间比单纯药物治疗的患者长4.3个月；左主干病变患者生存时间长19.3个月；3支血管病变以及累及前降支的单支或双支血管病变术后生存时间的延长也有统计学意义。CABG对于未累及前降支的单支或双支血管病变，尤其是左室功能正常者的生存的改善则相对较小。对于临床危险度评分较高、症状较严重、运动试验阳性的患者，CABG术后5年及10年生存率均大于单纯药物治疗。
对于左主干病变的患者CABG对生存的改善是毫无争议的。对于造影左主干狭窄>50%的患者，术后平均生存时间为13.3年，而药物治疗则仅为6.6年。对于等效于左主干狭窄，即前降支或回旋支近段狭窄≥70%的患者，CABG也同样可以延长生存时间。CASS登记结果显示：对于生存超过15年的左主干狭窄或等效于左主干狭窄的患者，44%接受过CABG，31%仅用药物治疗。
, 百拇医药
将狭窄程度≥50%定义为明显狭窄，3支血管病变患者接受CABG可延长生存时间，并且对于临床症状严重、前降支近段病变明显及左室功能差的患者，术后生存时间延长更为明显。3支血管病变的患者术后5年生存的相对危险可下降42%，10年的相对危险下降24%，随访平均生存时间较药物治疗组长5.7个月。
前降支近段狭窄>50%的患者接受CABG术后5年生存的相对危险较单纯药物治疗可下降42%，10年生存相对危险可下降22%。对于病变未累及前降支近段的患者，接受CABG术后5年生存的相对危险可下降34%，10年生存相对危险可下降10%。对于左室功能下降的患者，术后生存的改善更加明显。
左室收缩功能正常的患者，术后生存时间的延长较药物治疗改善较小。对于轻至中度左室功能下降的患者，左室功能越差，CABG术后生存时间的延长越明显。对于一些左室功能差但无创手段发现有较多冬眠心肌的患者，通过手术重建血运对生存可能有一定帮助。
, 百拇医药
除了对生存时间的改善外，CABG还可减轻心绞痛程度，减少非致死性心肌梗死、心力衰竭的发生，减少住院次数。登记资料显示，CABG可减少3支血管病变患者及严重心绞痛患者发生心肌梗死的概率。5年随访显示，CABG术后患者使用抗心绞痛药物减少，无症状生存率为63%；单纯药物治疗患者的无症状生存率仅38%。10年随访总体上CABG及单纯药物治疗组患者在抗心绞痛药物及无症状生存率方面的差别无统计学意义，发生心功能不全及住院治疗频率也无差异；多支血管病变、左室功能差的患者症状缓解较明显。
总之，对于相当大一部分药物治疗的高危人群，CABG术可延长生存时间、提高生活质量。
以上结论是基于一系列随机或非随机对照研究结论的共同点得到的。这些研究入选对象有一定局限，如入选患者基本<65岁、男性比例较高、左室射血分数>0.5者较多等，在具体应用时，应根据这些情况做相应修正。, 百拇医药
单位：510080 广州市 中山医科大学附属第一医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志000127 从1991年来，有关比较冠心病治疗中药物与冠状动脉旁路手术(CABG)疗效的文章相对较少，然而对早期研究资料的回顾及患者的长期随访则发现早期的研究有一定的局限性。首先，这些研究仅将冠状动脉的病变分为单支、双支和三支血管病变，而近年的报道认为，除病变血管数目外，病变程度同样可影响患者的预后。其次，这些研究所涉及的病例主要在1972～1984年间，主要的治疗药物是β受体阻滞剂和硝酸酯类。但近年来，钙通道拮抗剂、阿司匹林、降脂药等的应用也逐渐增多。这些药物不仅可减少单纯药物治疗患者的缺血事件的发生，对CABG术后缺血事件也有预防作用。第三，许多先进的手术方法，如微创手术、内乳动脉搭桥术等，在当时尚未用于临床。因此，有必要对药物治疗与冠脉搭桥手术的疗效重新进行比较。
, http://www.100md.com
通过对最近的3个大型研究及一系列小型研究的结果进行Meta分析后可以看出：
总体上，CABG患者术后10年随访平均生存时间比单纯药物治疗的患者长4.3个月；左主干病变患者生存时间长19.3个月；3支血管病变以及累及前降支的单支或双支血管病变术后生存时间的延长也有统计学意义。CABG对于未累及前降支的单支或双支血管病变，尤其是左室功能正常者的生存的改善则相对较小。对于临床危险度评分较高、症状较严重、运动试验阳性的患者，CABG术后5年及10年生存率均大于单纯药物治疗。
对于左主干病变的患者CABG对生存的改善是毫无争议的。对于造影左主干狭窄>50%的患者，术后平均生存时间为13.3年，而药物治疗则仅为6.6年。对于等效于左主干狭窄，即前降支或回旋支近段狭窄≥70%的患者，CABG也同样可以延长生存时间。CASS登记结果显示：对于生存超过15年的左主干狭窄或等效于左主干狭窄的患者，44%接受过CABG，31%仅用药物治疗。
, 百拇医药
将狭窄程度≥50%定义为明显狭窄，3支血管病变患者接受CABG可延长生存时间，并且对于临床症状严重、前降支近段病变明显及左室功能差的患者，术后生存时间延长更为明显。3支血管病变的患者术后5年生存的相对危险可下降42%，10年的相对危险下降24%，随访平均生存时间较药物治疗组长5.7个月。
前降支近段狭窄>50%的患者接受CABG术后5年生存的相对危险较单纯药物治疗可下降42%，10年生存相对危险可下降22%。对于病变未累及前降支近段的患者，接受CABG术后5年生存的相对危险可下降34%，10年生存相对危险可下降10%。对于左室功能下降的患者，术后生存的改善更加明显。
左室收缩功能正常的患者，术后生存时间的延长较药物治疗改善较小。对于轻至中度左室功能下降的患者，左室功能越差，CABG术后生存时间的延长越明显。对于一些左室功能差但无创手段发现有较多冬眠心肌的患者，通过手术重建血运对生存可能有一定帮助。
, 百拇医药
除了对生存时间的改善外，CABG还可减轻心绞痛程度，减少非致死性心肌梗死、心力衰竭的发生，减少住院次数。登记资料显示，CABG可减少3支血管病变患者及严重心绞痛患者发生心肌梗死的概率。5年随访显示，CABG术后患者使用抗心绞痛药物减少，无症状生存率为63%；单纯药物治疗患者的无症状生存率仅38%。10年随访总体上CABG及单纯药物治疗组患者在抗心绞痛药物及无症状生存率方面的差别无统计学意义，发生心功能不全及住院治疗频率也无差异；多支血管病变、左室功能差的患者症状缓解较明显。
总之，对于相当大一部分药物治疗的高危人群，CABG术可延长生存时间、提高生活质量。
以上结论是基于一系列随机或非随机对照研究结论的共同点得到的。这些研究入选对象有一定局限，如入选患者基本<65岁、男性比例较高、左室射血分数>0.5者较多等，在具体应用时，应根据这些情况做相应修正。, 百拇医药