糖尿病何时才名副其实？
作者：Frank Vinicor, MD, MPH
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000107 When Is Diabetes Diabetes?
在医疗保健的各环节中，对于后续治疗而言，也许没有什么比建立诊断更为重要的了。因为这是确定治疗、判断预后和使用卫生资源的第一步。医生根据许多类型的信息确定诊断。例如，根据心绞痛病史诊断冠心病；通过体检发现睾丸硬性病灶诊断癌症；根据放射影像结果显示结肠“苹果核”样病灶诊断结肠癌；心电图出现Q波诊断心肌梗死；实验室检查发现血浆肌酐增高诊断尿毒症等等。
正常与异常的划分，特别是对实验室检测而言，难免会有人为因素影响1。异常往往以统计学结果为准，诸如大于人群均值的2个标准差(2SD)。而在另一些情况，有些化验结果则是涉及将来是否会发生不良后果的特定化验指标，如血糖浓度与糖尿病视网膜病的危险。这种化验异常的最终含义就是：如果一种疾病在其某个并发症发展之前即能作出诊断，那么采取有效的治疗就可以加以预防，或者至少可以延缓该并发症的发生。
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在确定一种检测的诊断水平时，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均是通常考虑的因素1，而且要在敏感性与特异性之间寻找平衡点(如发现所有真正的病例与漏诊者相比)。通常，如果某种疾病有一种有效、安全、相对简单且不太昂贵的治疗手段，那么就需要强调诊断这种病的敏感性或最少病例漏诊率。相反，如果治疗的有效性不肯定，比如，方法尚不健全，对患者有一定的危险性，且治疗较为复杂或花费较高时，就要特别优先考虑诊断的特异性，即真阳性率。
在70年代末80年代初期，在一定程度上是由于没有得到治疗糖尿病可以降低糖尿病相关并发症的明确证据2，所以特别强调的是血糖的临界点。推荐空腹血糖浓度(FPG)7.8 mmol/L(140 mg/dL)和餐后2小时血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)作为糖尿病的诊断标准3，4。研究提示，在这样的血糖水平发生糖尿病视网膜病变的可能性很大，特别是餐后2小时血糖11.1 mmoL/L(200 mg/dL)5，6，这为使用这些标准值诊断糖尿病提供了进一步的支持。
, 百拇医药
90年代有关控制血糖(还有控制血压和血脂水平)可预防或延缓糖尿病并发症发生发展的证据出现7-11。根据流行病学研究，美国糖尿病协会(ADA)和WHO推荐将诊断糖尿病的空腹血糖值从7.8 mmol/L (140 mg/dL)降至7.0 mmol/L (126 mg/dL)12，13。这样就提高了FBG值诊断的敏感性。在平衡敏感性和特异性方面，目前更应强调的是不要使糖尿病漏诊。
在本期杂志，Davidson及其同事14追踪了以往的研究15，16，结果提示，使用FPG 7.0 mmol/L (126 mg/dL) 诊断糖尿病，有相当数量的FPG水平为7.8 mmol/L(140 mg/dL)但不是糖尿病的个体被认定患有糖尿病。实际上，最近还有一些有关ADA新标准与WHO指南冲突的研究提示，采用ADA的新标准，一些糖尿病患者会被漏诊17-19。所以，对Davidson等推测的这些结论还应予以仔细斟酌。
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Davidson等强调，由于蛋白的糖化是一个重要的导致糖尿病微血管和神经病变并发症发生的病理生理异常，所以糖化血红蛋白的测定应作为糖尿病的诊断标准之一。由于多数(61%)FPG水平在7.0～7.7 mmol/L(126～139 mg/dL)的个体并没有糖化血红蛋白水平的异常,所以这些人(1)是没有糖尿病的，(2)由于假阳性诊断，在个人、社会及经济上均将蒙受损失，(3)仅予饮食和运动指导即可，无需接受药物治疗。根据FPG检测结果，Davidson等提出：(1)如果FPG<6.1 mmol/L(110 mg/dL)，则非糖尿病，(2)如果FPG>7.7 mmol/L (139 mg/dL)则存在糖尿病，(3) 如果FPG在6.1～7.7 mmol/L (110～139 mg/dL)之间，要确定糖尿病的诊断应补测糖化血红蛋白值。在本质上，Davidson等的建议是要改善糖尿病诊断的特异性，通过(1)连续进行2种诊断试验；(2)使用一种检测糖尿病病理生理异常的方法(蛋白糖化) 降低假阳性(推测不会影响敏感性或假阴性率)。
然而，第三次全国健康与营养调查资料(NHANS III)显示,使用糖化血红蛋白测定同样存在假阳性与假阴性诊断的问题(就像Davidson等假定的如果FPG小于6.1 mmol/L [110 mg/dL]或高于7.7 mmol/L [139 mg/dL]便确定正常或糖尿病的诊断一样)。例如，FPG水平低于6.1 mmol/L(110 mg/dL)的个体，97.3% 糖化血红蛋白水平正常，2.8 %(2.7 %+0.1 %)糖化血红蛋白水平高于均值的2 SD,或者2 284例中有64例出现假阳性的糖尿病诊断。相反，那些FPG高于7.7 mmol/L (139 mg/dL)被确定为糖尿病的个体，102例中则有19例(18.6 %)糖化血红蛋白水平正常而出现假阴性诊断。即使使用糖化血红蛋白测定，患者仍可能接受一个假阳性或假阴性的糖尿病诊断。
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在Davidson等的研究推测中，有两点特别重要。首先，尽管蛋白的糖化对糖尿病并发症的进展无疑是一个重要的病理生理途径，但是推测转化后蛋白-糖相互作用的动力学，形成或降解，血红蛋白与脂蛋白、细胞因子和神经结构相同则是危险的20-22。因为存在这样的可能性，当其他组织蛋白已经发生糖化的时候，糖化血红蛋白的水平还在正常范围。其次，Davidson等采用一种统计学方法划分糖化血红蛋白异常的水平和程度(均值±2SDs)，然后他们便武断地确定，在正常值高限与高于正常值1%之间为轻度增高，相对无关紧要。他们将高于正常值上限的1%定为明显增高，并认为有很大诊断、治疗意义。Davidson等承认，对这种异常水平及其与微血管病变(如视网膜病变)关系的推测目前尚无前瞻性研究支持。正如Davidson所述，有3个研究被引证为ADA建议的基础，即：研究证明当平均血浆葡萄糖水平高于7.0 mmol/L(126 mg/dL)时，视网膜病变的发生率增高。然而，在流行病学研究方面，关键问题并不是在并发症已经发生后确定血糖水平，而是如何使用这些数据寻找发现有关并发症(如视网膜病变)的最佳途径。
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科学，包括糖尿病诊断研究，在不断进步23。重要的是不要在没有糖尿病时告诉患者他患有糖尿病。同样，也不要在存在糖尿病时不予确诊，从而使其最终失去改善代谢控制带来的益处7-11，24。两者的平衡需要通过进一步的研究加以解决，包括确立与早期微血管并发症发生有关的糖化血红蛋白水平的前瞻性研究(与那些只是有统计学异常比较)；以及对诊断糖尿病及其后续治疗实际利弊进行量化的前瞻性研究。
在这些信息确定之前，ADA和WHO的推荐似乎是合理和可行的。此外，医生还应记住，与糖尿病有关的大血管并发症可以在血糖低于7.0 mmol/L(126 mg/dL)时发生25，26。实际上，甚至在高血糖发生之前，糖尿病的钟声就可能已经敲响了27，28。总之，在争论确立糖尿病诊断的血糖和糖化血红蛋白的低限时，不应忽略这样的事实，即：许多人具有明显的高血糖而未被确诊，即使这些人处于健康保健系统之中时29。还有许多患者，人人都认为他们患有糖尿病，但至今仍未确诊、治疗，而且处于糖尿病相关的并发症的危险之中。不论糖尿病的诊断试验和临界点如何，这种情况都是不应发生的。, http://www.100md.com
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美国医学会杂志中文版000107 When Is Diabetes Diabetes?
在医疗保健的各环节中，对于后续治疗而言，也许没有什么比建立诊断更为重要的了。因为这是确定治疗、判断预后和使用卫生资源的第一步。医生根据许多类型的信息确定诊断。例如，根据心绞痛病史诊断冠心病；通过体检发现睾丸硬性病灶诊断癌症；根据放射影像结果显示结肠“苹果核”样病灶诊断结肠癌；心电图出现Q波诊断心肌梗死；实验室检查发现血浆肌酐增高诊断尿毒症等等。
正常与异常的划分，特别是对实验室检测而言，难免会有人为因素影响1。异常往往以统计学结果为准，诸如大于人群均值的2个标准差(2SD)。而在另一些情况，有些化验结果则是涉及将来是否会发生不良后果的特定化验指标，如血糖浓度与糖尿病视网膜病的危险。这种化验异常的最终含义就是：如果一种疾病在其某个并发症发展之前即能作出诊断，那么采取有效的治疗就可以加以预防，或者至少可以延缓该并发症的发生。
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在确定一种检测的诊断水平时，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均是通常考虑的因素1，而且要在敏感性与特异性之间寻找平衡点(如发现所有真正的病例与漏诊者相比)。通常，如果某种疾病有一种有效、安全、相对简单且不太昂贵的治疗手段，那么就需要强调诊断这种病的敏感性或最少病例漏诊率。相反，如果治疗的有效性不肯定，比如，方法尚不健全，对患者有一定的危险性，且治疗较为复杂或花费较高时，就要特别优先考虑诊断的特异性，即真阳性率。
在70年代末80年代初期，在一定程度上是由于没有得到治疗糖尿病可以降低糖尿病相关并发症的明确证据2，所以特别强调的是血糖的临界点。推荐空腹血糖浓度(FPG)7.8 mmol/L(140 mg/dL)和餐后2小时血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)作为糖尿病的诊断标准3，4。研究提示，在这样的血糖水平发生糖尿病视网膜病变的可能性很大，特别是餐后2小时血糖11.1 mmoL/L(200 mg/dL)5，6，这为使用这些标准值诊断糖尿病提供了进一步的支持。
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90年代有关控制血糖(还有控制血压和血脂水平)可预防或延缓糖尿病并发症发生发展的证据出现7-11。根据流行病学研究，美国糖尿病协会(ADA)和WHO推荐将诊断糖尿病的空腹血糖值从7.8 mmol/L (140 mg/dL)降至7.0 mmol/L (126 mg/dL)12，13。这样就提高了FBG值诊断的敏感性。在平衡敏感性和特异性方面，目前更应强调的是不要使糖尿病漏诊。
在本期杂志，Davidson及其同事14追踪了以往的研究15，16，结果提示，使用FPG 7.0 mmol/L (126 mg/dL) 诊断糖尿病，有相当数量的FPG水平为7.8 mmol/L(140 mg/dL)但不是糖尿病的个体被认定患有糖尿病。实际上，最近还有一些有关ADA新标准与WHO指南冲突的研究提示，采用ADA的新标准，一些糖尿病患者会被漏诊17-19。所以，对Davidson等推测的这些结论还应予以仔细斟酌。
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Davidson等强调，由于蛋白的糖化是一个重要的导致糖尿病微血管和神经病变并发症发生的病理生理异常，所以糖化血红蛋白的测定应作为糖尿病的诊断标准之一。由于多数(61%)FPG水平在7.0～7.7 mmol/L(126～139 mg/dL)的个体并没有糖化血红蛋白水平的异常,所以这些人(1)是没有糖尿病的，(2)由于假阳性诊断，在个人、社会及经济上均将蒙受损失，(3)仅予饮食和运动指导即可，无需接受药物治疗。根据FPG检测结果，Davidson等提出：(1)如果FPG<6.1 mmol/L(110 mg/dL)，则非糖尿病，(2)如果FPG>7.7 mmol/L (139 mg/dL)则存在糖尿病，(3) 如果FPG在6.1～7.7 mmol/L (110～139 mg/dL)之间，要确定糖尿病的诊断应补测糖化血红蛋白值。在本质上，Davidson等的建议是要改善糖尿病诊断的特异性，通过(1)连续进行2种诊断试验；(2)使用一种检测糖尿病病理生理异常的方法(蛋白糖化) 降低假阳性(推测不会影响敏感性或假阴性率)。
然而，第三次全国健康与营养调查资料(NHANS III)显示,使用糖化血红蛋白测定同样存在假阳性与假阴性诊断的问题(就像Davidson等假定的如果FPG小于6.1 mmol/L [110 mg/dL]或高于7.7 mmol/L [139 mg/dL]便确定正常或糖尿病的诊断一样)。例如，FPG水平低于6.1 mmol/L(110 mg/dL)的个体，97.3% 糖化血红蛋白水平正常，2.8 %(2.7 %+0.1 %)糖化血红蛋白水平高于均值的2 SD,或者2 284例中有64例出现假阳性的糖尿病诊断。相反，那些FPG高于7.7 mmol/L (139 mg/dL)被确定为糖尿病的个体，102例中则有19例(18.6 %)糖化血红蛋白水平正常而出现假阴性诊断。即使使用糖化血红蛋白测定，患者仍可能接受一个假阳性或假阴性的糖尿病诊断。
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在Davidson等的研究推测中，有两点特别重要。首先，尽管蛋白的糖化对糖尿病并发症的进展无疑是一个重要的病理生理途径，但是推测转化后蛋白-糖相互作用的动力学，形成或降解，血红蛋白与脂蛋白、细胞因子和神经结构相同则是危险的20-22。因为存在这样的可能性，当其他组织蛋白已经发生糖化的时候，糖化血红蛋白的水平还在正常范围。其次，Davidson等采用一种统计学方法划分糖化血红蛋白异常的水平和程度(均值±2SDs)，然后他们便武断地确定，在正常值高限与高于正常值1%之间为轻度增高，相对无关紧要。他们将高于正常值上限的1%定为明显增高，并认为有很大诊断、治疗意义。Davidson等承认，对这种异常水平及其与微血管病变(如视网膜病变)关系的推测目前尚无前瞻性研究支持。正如Davidson所述，有3个研究被引证为ADA建议的基础，即：研究证明当平均血浆葡萄糖水平高于7.0 mmol/L(126 mg/dL)时，视网膜病变的发生率增高。然而，在流行病学研究方面，关键问题并不是在并发症已经发生后确定血糖水平，而是如何使用这些数据寻找发现有关并发症(如视网膜病变)的最佳途径。
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科学，包括糖尿病诊断研究，在不断进步23。重要的是不要在没有糖尿病时告诉患者他患有糖尿病。同样，也不要在存在糖尿病时不予确诊，从而使其最终失去改善代谢控制带来的益处7-11，24。两者的平衡需要通过进一步的研究加以解决，包括确立与早期微血管并发症发生有关的糖化血红蛋白水平的前瞻性研究(与那些只是有统计学异常比较)；以及对诊断糖尿病及其后续治疗实际利弊进行量化的前瞻性研究。
在这些信息确定之前，ADA和WHO的推荐似乎是合理和可行的。此外，医生还应记住，与糖尿病有关的大血管并发症可以在血糖低于7.0 mmol/L(126 mg/dL)时发生25，26。实际上，甚至在高血糖发生之前，糖尿病的钟声就可能已经敲响了27，28。总之，在争论确立糖尿病诊断的血糖和糖化血红蛋白的低限时，不应忽略这样的事实，即：许多人具有明显的高血糖而未被确诊，即使这些人处于健康保健系统之中时29。还有许多患者，人人都认为他们患有糖尿病，但至今仍未确诊、治疗，而且处于糖尿病相关的并发症的危险之中。不论糖尿病的诊断试验和临界点如何，这种情况都是不应发生的。, http://www.100md.com