50岁以下妇女的乳房X线照相筛检
作者：Karen Antman,MD Steven Shea,MD
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000110 Screening Mammography Under Age 50
正如7个随机研究所示(表1)，用乳房X线照相术进行筛检可使乳腺癌死亡的危险性降低25%～30%1-8。它可检出直径5～10 mm的乳腺癌或原位癌。采用物理检查，大多数医生均不能可靠检出直径小于10 mm的肿瘤，而且患者就诊时病变一般均在25 mm以上。
表1 对40～49岁妇女进行乳房X线照相筛检的随机研究* 研究，年
年龄范围，岁
, 百拇医药
随机总例数
放射照相视野数
筛检间隔，月
重复筛检数
死亡率比
Health Insurance Plan (HIP)1,1997
40-64
29 698
2
12
4
0.77
, 百拇医药
Malmo Mammographic Screening Program2,1997
45-69
7 427
2
18-24
5
0.51
Swedish Two-County Trial3,1997
40-74
35 448
1
, 百拇医药
24
5
0.91
Edinburgh Trial Screening for Breast Cancer4,1990
45-64
11 723
2
24
4
0.73
Stockholm Breast Cancer Screening Trial5,6,1997
, 百拇医药
40-64
21 478
1
28
2
1.04
Canadian National Breast Screening Study7,1997
40-49
50 430
2
12
5
, http://www.100md.com
1.10
Gothenburg Breast Cancer Screening Trial8,1997
40-59
23 922
2
18
4
0.62
*随访10～18年
筛检妇女的乳腺癌死亡率与未筛检妇女乳腺癌死亡率比较
接受乳房X线照相的乳腺癌患者80%～90%检查结果阳性。乳房X线照相结果阴性并不能除外乳腺癌。对触诊异常者仍需进行活检。
, http://www.100md.com
以下本文仅讨论乳房X线照相筛检。对乳房检查可疑的男性或女性进行乳房X线照相筛检并无争议，无论其年龄是大于还是小于50岁。对临床医生而言，最常见的诊疗失当诉讼是漏诊癌症。乳腺癌的误诊十分常见。根据乳腺癌的发病率9，与预期估计比较，在年龄50岁以下的妇女，此类法律诉讼所占比例是相当高的。
建议的历史
1989年，在完成头6项随机乳房X线照相试验后，国立癌症研究院(NCI)、美国癌症协会和其他有关组织即提出对年龄40～75岁妇女(这些试验包括的年龄)应行乳房X线照相的建议。
然而，后来的亚组分析提示，乳房照相早期检出乳腺癌的好处主要见于50岁以上的患者，对这些患者进行筛检，可使乳腺癌的死亡率降低25%～30%。早期的汇总分析及综述发现，40～49岁年龄组乳腺癌死亡率下降很少10-13。
, 百拇医药
1992年，2项特别设计用于评估乳房照相对40～49岁妇女(Canadian 1)14以及50～59岁妇女(Canadian 2)15效果的加拿大试验显示，在40～49岁的妇女，乳房照相组乳腺癌死亡率无明显增加；对年龄50～59岁的妇女进行乳腺照相并无明显益处(相对危险性，0.97%)。与欧洲试验(对总体人群进行筛检)不同，在2个加拿大试验，有关志愿者均于乳腺检查后被分至下一个位置(理论上随机发放)。在研究开始后第一年，年龄40～49岁的妇女，乳房照相组19例发生癌症，而临床组则有5例。这种不平衡使人产生顾虑，即物理检查伴不易查觉异常的患者，可能被分至乳房照相组16。并且，与瑞典综合研究(2.2 vs 2.8 cm)比较，第一个加拿大研究两组患者乳腺癌均较小(乳房照相组和观察组分别为1.6和1.9 cm)。与瑞典人群比较，可能自我选择的志愿者更为警觉。仅仅根据病变大小分布预测死亡率，我们就可想到，加拿大研究是阴性的，而瑞典研究则是阳性的17。
, 百拇医药
1993年，NCI的一次会议对当时报告的全部7个临床随机试验进行了分析。结果显示，在50岁以上的妇女(随机)，乳房照相筛检组乳腺癌的死亡率下降30%；40～49岁的妇女乳腺癌死亡率下降15%～17%。对40～49岁的妇女进行综合评估显示，乳房X线照相并无显著益处，除非除外加拿大志愿者研究。
可靠的汇总分析需要所有纳入分析的研究在设计和操作两方面均符合假设要求。这个假设也是有关加拿大试验争论的重要内容，因为在研究设计、操作方面的差异以及样本变异均可对40～49岁年龄组的研究结果产生影响。
NCI争议的科学性问题涉及2个问题。第一个问题为，在40～49岁的妇女，乳腺癌死亡率下降15%～17%的益处评估是否可以接受，因为它与通常的拒绝无效假设的统计学标准不符(P<0.05)。第2个问题是50岁以上妇女挽救1个生命筛检的数目很小(表2)。根据6个初始研究的亚组分析以及加拿大研究结果，该委员会作出了乳房照相对40～49岁妇女并无明显益处的结论18。资料及建议均有争议。
, http://www.100md.com
表2 60岁与40岁时乳房X线照相比较，根据来自随机试验的综合资料计算
1997年，Gothenburg试验的新的资料证明，40～49岁妇女死亡率显著下降8。值得注意的是，研究期间两组发生癌症的例数相似。研究者害怕乳房照相检出过多的临床永远不能显现的癌症。这些资料提示，乳房照相筛检出的小肿瘤可在数年内变为临床可检出的具有临床意义的肿瘤。
最近对4个瑞典试验进行回顾分析显示，死亡率下降24%。对所有已发表的研究进行汇总分析显示，年龄40～49岁的妇女死亡率下降16%。差异具显著性。如果仅对以人群为基础的研究进行分析(即：除外使用志愿者的加拿大研究)，其差异亦具显著性，达24%19。研究者担心这种差异可能为患者在达到50岁以后进行乳房照相所致，但是瑞典的分析证明，“几乎所有随机时在40～44岁组的效果均为在50岁以前进行筛检所致”。
, 百拇医药
虽然再次召集了一次NCI共识会议，但是正如“NCI争论(brawl)”所示，这次会议演变成一个科学述评，主要为“治疗医生”与“流行病学家”的争论20。争论的问题是：“挽救生命与挽救一个生命的筛选数”20。为什么争论？
对这个问题为何有如此争议？关于乳房照相筛检，已有7篇随机试验1-8(表1)，4篇汇总分析，但有关述评则在30篇以上。7项随机试验，有2项使用单一视野(single-view)乳房照相，目前一般认为该法欠佳，特别是在乳房相对致密(腺组织与脂肪之比)的女性。
述评中有关乳房照相筛检的建议范围从“对所有妇女均不作筛检”21到“对所有妇女均于40岁开始进行筛检”不等22。Wright和Mueller的观点最为保守，他们的结论是，“因为其获益有限(临界水平)，危害明显，而且代价(不可治愈)巨大，所以我们认为，在任何年龄对乳腺癌筛选进行公众集资均是没有道理的”21。
, http://www.100md.com
Eddy23的观点不太保守，他受到Blue Cross/Blue Shield的特别支持。他建议：“对乳腺癌危险在平均水平的妇女，在40岁以后应每年进行乳腺物理检查，从50岁开始应每1～2年进行一次乳房X线照相检查。高危妇女应于40岁以后每年进行乳房X线照相23。他注意到乳房X线照相花费很大，假阳性较高，而且“如果真的提供了有关预期益处、害处和费用的资料，也不清楚妇女的反应如何”23。
Margolese24认为，“对年龄接近50岁的妇女应进行筛检”，但是对伴有家族史以及因对比增强而容易用乳房照相观察的妇女则建议较早开始筛检24。
Sickles和Kopans22(两位乳房照相者)建议，所有年龄在40～49岁的妇女均应进行筛检。他们的结论是，早期的研究可能不甚可靠，目前的装备较好，乳房致密不是一个问题，而且其代价亦在可接受的范围。
, 百拇医药
有些述评指出，在50岁时，40～49岁的美国妇女仅有2%发生乳腺癌，因此致死者更少(0.3%)。其他的观察表明，尽管其危险性较低，但是在该年龄组，癌症仍为主要的死亡原因(乳腺癌则为其中最为常见的癌症)。因为年轻女性乳腺癌的发生率较低，所以年轻女性乳腺X线照相异常良性病变的可能性较大。此外，年轻女性的乳房较为致密亦使乳房X线照相的敏感性降低。成本分析显示，与60～70岁的妇女比较，40～49岁的妇女挽救1例生命所需筛检例数较多(表2)。在丧失生命年数方面的折扣(例如45岁死于乳腺癌患者丧失年数与65或70岁死于乳腺癌的患者比较)则可降低年轻妇女挽救1年生命的成本。
Elmore等25于1988年描述了一个40～69岁的妇女队列，这些妇女共行9 762次乳房X线照相25。这些乳房照相结果均为“不确定、可疑癌症或建议进一步检查。那些第二年未能确诊乳腺癌”的乳房照相均被定为假阳性。很多人均不把结果不肯定或可疑视为假阳性。使用这种扩大的定义，乳房X线照相的假阳性达24%。假阳性导致539次重复观察，超声186次、活检188次。重复检查或超声检查为非侵入性的，其费用较大，但是借此可避免不必要的活检。然而，该队列乳房X线照相检出58例乳腺癌。因此，该队列活检检出癌症的数目(真阳性率：58/(188+58)=23.6%)大约为4例中有1例，完全处于大约每5例可疑病例有1例阳性活检结果的美国标准比例之内。美国人可能不愿耐受许多欧洲筛检计划发现的较高的活检癌症发生率(2例中有1例)。在美国，30%～40%的活检检出癌症是不可接受的。
, http://www.100md.com
一个合理的建议
在这个争论中，许多作者均对以年龄为准进行乳腺癌筛检阐明了自己的见解。特别是对在40岁与50岁时开始筛检，而不考虑乳腺癌危险性、乳房照相成本-效益以及年龄均为连续性的因素。关于乳房照相结果，对年龄在40～50岁的患者特别需予告诫，因为年轻妇女过高估计她们10年内死于乳腺癌的危险性26。有明显危险因素的妇女，特别是有家族史的妇女，以及渴望进行筛检的女性，可于40～50岁时开始进行定期乳房照相筛检。没有特殊危险因素的妇女可于45～50岁开始筛检。
对于有多个一级亲属于45岁前发生乳腺癌的年轻妇女，以及已知携带BRCA1或BRCA2突变的妇女(估计他们发生乳腺癌的危险性为50%～87%27)，目前尚无临床对照试验。尽管缺乏资料，但是临床依然常常建议，在这些家族发生首例乳腺癌前10年开始乳房X线照相筛检。超声和磁共振成像无放射损伤，在这些组可证明是具有成本-效益的。
乳腺癌死亡率目前正在下降，这是60年来的第一次。这可能反映了乳房X线照相筛检逐渐为美国公众接受以及辅助疗法的作用。危险性较高的妇女可于40岁时开始乳房X线照相筛检，无危险因素的妇女可于45～50岁时开始。有必要在有多个患病一级亲属的妇女研究确定早期筛检的作用。尽管我们同意乳房X线照相确具保健效益，妇女及其医生可借此作出自己决定的结论，但是，我们反对将其作为一种保健计划或机构的服务质量指标用于40～49岁的妇女。, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000110 Screening Mammography Under Age 50
正如7个随机研究所示(表1)，用乳房X线照相术进行筛检可使乳腺癌死亡的危险性降低25%～30%1-8。它可检出直径5～10 mm的乳腺癌或原位癌。采用物理检查，大多数医生均不能可靠检出直径小于10 mm的肿瘤，而且患者就诊时病变一般均在25 mm以上。
表1 对40～49岁妇女进行乳房X线照相筛检的随机研究* 研究，年
年龄范围，岁
, 百拇医药
随机总例数
放射照相视野数
筛检间隔，月
重复筛检数
死亡率比
Health Insurance Plan (HIP)1,1997
40-64
29 698
2
12
4
0.77
, 百拇医药
Malmo Mammographic Screening Program2,1997
45-69
7 427
2
18-24
5
0.51
Swedish Two-County Trial3,1997
40-74
35 448
1
, 百拇医药
24
5
0.91
Edinburgh Trial Screening for Breast Cancer4,1990
45-64
11 723
2
24
4
0.73
Stockholm Breast Cancer Screening Trial5,6,1997
, 百拇医药
40-64
21 478
1
28
2
1.04
Canadian National Breast Screening Study7,1997
40-49
50 430
2
12
5
, http://www.100md.com
1.10
Gothenburg Breast Cancer Screening Trial8,1997
40-59
23 922
2
18
4
0.62
*随访10～18年
筛检妇女的乳腺癌死亡率与未筛检妇女乳腺癌死亡率比较接受乳房X线照相的乳腺癌患者80%～90%检查结果阳性。乳房X线照相结果阴性并不能除外乳腺癌。对触诊异常者仍需进行活检。
, http://www.100md.com
以下本文仅讨论乳房X线照相筛检。对乳房检查可疑的男性或女性进行乳房X线照相筛检并无争议，无论其年龄是大于还是小于50岁。对临床医生而言，最常见的诊疗失当诉讼是漏诊癌症。乳腺癌的误诊十分常见。根据乳腺癌的发病率9，与预期估计比较，在年龄50岁以下的妇女，此类法律诉讼所占比例是相当高的。
建议的历史
1989年，在完成头6项随机乳房X线照相试验后，国立癌症研究院(NCI)、美国癌症协会和其他有关组织即提出对年龄40～75岁妇女(这些试验包括的年龄)应行乳房X线照相的建议。
然而，后来的亚组分析提示，乳房照相早期检出乳腺癌的好处主要见于50岁以上的患者，对这些患者进行筛检，可使乳腺癌的死亡率降低25%～30%。早期的汇总分析及综述发现，40～49岁年龄组乳腺癌死亡率下降很少10-13。
, 百拇医药
1992年，2项特别设计用于评估乳房照相对40～49岁妇女(Canadian 1)14以及50～59岁妇女(Canadian 2)15效果的加拿大试验显示，在40～49岁的妇女，乳房照相组乳腺癌死亡率无明显增加；对年龄50～59岁的妇女进行乳腺照相并无明显益处(相对危险性，0.97%)。与欧洲试验(对总体人群进行筛检)不同，在2个加拿大试验，有关志愿者均于乳腺检查后被分至下一个位置(理论上随机发放)。在研究开始后第一年，年龄40～49岁的妇女，乳房照相组19例发生癌症，而临床组则有5例。这种不平衡使人产生顾虑，即物理检查伴不易查觉异常的患者，可能被分至乳房照相组16。并且，与瑞典综合研究(2.2 vs 2.8 cm)比较，第一个加拿大研究两组患者乳腺癌均较小(乳房照相组和观察组分别为1.6和1.9 cm)。与瑞典人群比较，可能自我选择的志愿者更为警觉。仅仅根据病变大小分布预测死亡率，我们就可想到，加拿大研究是阴性的，而瑞典研究则是阳性的17。
, 百拇医药
1993年，NCI的一次会议对当时报告的全部7个临床随机试验进行了分析。结果显示，在50岁以上的妇女(随机)，乳房照相筛检组乳腺癌的死亡率下降30%；40～49岁的妇女乳腺癌死亡率下降15%～17%。对40～49岁的妇女进行综合评估显示，乳房X线照相并无显著益处，除非除外加拿大志愿者研究。
可靠的汇总分析需要所有纳入分析的研究在设计和操作两方面均符合假设要求。这个假设也是有关加拿大试验争论的重要内容，因为在研究设计、操作方面的差异以及样本变异均可对40～49岁年龄组的研究结果产生影响。
NCI争议的科学性问题涉及2个问题。第一个问题为，在40～49岁的妇女，乳腺癌死亡率下降15%～17%的益处评估是否可以接受，因为它与通常的拒绝无效假设的统计学标准不符(P<0.05)。第2个问题是50岁以上妇女挽救1个生命筛检的数目很小(表2)。根据6个初始研究的亚组分析以及加拿大研究结果，该委员会作出了乳房照相对40～49岁妇女并无明显益处的结论18。资料及建议均有争议。
, http://www.100md.com
表2 60岁与40岁时乳房X线照相比较，根据来自随机试验的综合资料计算
1997年，Gothenburg试验的新的资料证明，40～49岁妇女死亡率显著下降8。值得注意的是，研究期间两组发生癌症的例数相似。研究者害怕乳房照相检出过多的临床永远不能显现的癌症。这些资料提示，乳房照相筛检出的小肿瘤可在数年内变为临床可检出的具有临床意义的肿瘤。
最近对4个瑞典试验进行回顾分析显示，死亡率下降24%。对所有已发表的研究进行汇总分析显示，年龄40～49岁的妇女死亡率下降16%。差异具显著性。如果仅对以人群为基础的研究进行分析(即：除外使用志愿者的加拿大研究)，其差异亦具显著性，达24%19。研究者担心这种差异可能为患者在达到50岁以后进行乳房照相所致，但是瑞典的分析证明，“几乎所有随机时在40～44岁组的效果均为在50岁以前进行筛检所致”。
, 百拇医药
虽然再次召集了一次NCI共识会议，但是正如“NCI争论(brawl)”所示，这次会议演变成一个科学述评，主要为“治疗医生”与“流行病学家”的争论20。争论的问题是：“挽救生命与挽救一个生命的筛选数”20。为什么争论？
对这个问题为何有如此争议？关于乳房照相筛检，已有7篇随机试验1-8(表1)，4篇汇总分析，但有关述评则在30篇以上。7项随机试验，有2项使用单一视野(single-view)乳房照相，目前一般认为该法欠佳，特别是在乳房相对致密(腺组织与脂肪之比)的女性。
述评中有关乳房照相筛检的建议范围从“对所有妇女均不作筛检”21到“对所有妇女均于40岁开始进行筛检”不等22。Wright和Mueller的观点最为保守，他们的结论是，“因为其获益有限(临界水平)，危害明显，而且代价(不可治愈)巨大，所以我们认为，在任何年龄对乳腺癌筛选进行公众集资均是没有道理的”21。
, http://www.100md.com
Eddy23的观点不太保守，他受到Blue Cross/Blue Shield的特别支持。他建议：“对乳腺癌危险在平均水平的妇女，在40岁以后应每年进行乳腺物理检查，从50岁开始应每1～2年进行一次乳房X线照相检查。高危妇女应于40岁以后每年进行乳房X线照相23。他注意到乳房X线照相花费很大，假阳性较高，而且“如果真的提供了有关预期益处、害处和费用的资料，也不清楚妇女的反应如何”23。
Margolese24认为，“对年龄接近50岁的妇女应进行筛检”，但是对伴有家族史以及因对比增强而容易用乳房照相观察的妇女则建议较早开始筛检24。
Sickles和Kopans22(两位乳房照相者)建议，所有年龄在40～49岁的妇女均应进行筛检。他们的结论是，早期的研究可能不甚可靠，目前的装备较好，乳房致密不是一个问题，而且其代价亦在可接受的范围。
, 百拇医药
有些述评指出，在50岁时，40～49岁的美国妇女仅有2%发生乳腺癌，因此致死者更少(0.3%)。其他的观察表明，尽管其危险性较低，但是在该年龄组，癌症仍为主要的死亡原因(乳腺癌则为其中最为常见的癌症)。因为年轻女性乳腺癌的发生率较低，所以年轻女性乳腺X线照相异常良性病变的可能性较大。此外，年轻女性的乳房较为致密亦使乳房X线照相的敏感性降低。成本分析显示，与60～70岁的妇女比较，40～49岁的妇女挽救1例生命所需筛检例数较多(表2)。在丧失生命年数方面的折扣(例如45岁死于乳腺癌患者丧失年数与65或70岁死于乳腺癌的患者比较)则可降低年轻妇女挽救1年生命的成本。
Elmore等25于1988年描述了一个40～69岁的妇女队列，这些妇女共行9 762次乳房X线照相25。这些乳房照相结果均为“不确定、可疑癌症或建议进一步检查。那些第二年未能确诊乳腺癌”的乳房照相均被定为假阳性。很多人均不把结果不肯定或可疑视为假阳性。使用这种扩大的定义，乳房X线照相的假阳性达24%。假阳性导致539次重复观察，超声186次、活检188次。重复检查或超声检查为非侵入性的，其费用较大，但是借此可避免不必要的活检。然而，该队列乳房X线照相检出58例乳腺癌。因此，该队列活检检出癌症的数目(真阳性率：58/(188+58)=23.6%)大约为4例中有1例，完全处于大约每5例可疑病例有1例阳性活检结果的美国标准比例之内。美国人可能不愿耐受许多欧洲筛检计划发现的较高的活检癌症发生率(2例中有1例)。在美国，30%～40%的活检检出癌症是不可接受的。
, http://www.100md.com
一个合理的建议
在这个争论中，许多作者均对以年龄为准进行乳腺癌筛检阐明了自己的见解。特别是对在40岁与50岁时开始筛检，而不考虑乳腺癌危险性、乳房照相成本-效益以及年龄均为连续性的因素。关于乳房照相结果，对年龄在40～50岁的患者特别需予告诫，因为年轻妇女过高估计她们10年内死于乳腺癌的危险性26。有明显危险因素的妇女，特别是有家族史的妇女，以及渴望进行筛检的女性，可于40～50岁时开始进行定期乳房照相筛检。没有特殊危险因素的妇女可于45～50岁开始筛检。
对于有多个一级亲属于45岁前发生乳腺癌的年轻妇女，以及已知携带BRCA1或BRCA2突变的妇女(估计他们发生乳腺癌的危险性为50%～87%27)，目前尚无临床对照试验。尽管缺乏资料，但是临床依然常常建议，在这些家族发生首例乳腺癌前10年开始乳房X线照相筛检。超声和磁共振成像无放射损伤，在这些组可证明是具有成本-效益的。
乳腺癌死亡率目前正在下降，这是60年来的第一次。这可能反映了乳房X线照相筛检逐渐为美国公众接受以及辅助疗法的作用。危险性较高的妇女可于40岁时开始乳房X线照相筛检，无危险因素的妇女可于45～50岁时开始。有必要在有多个患病一级亲属的妇女研究确定早期筛检的作用。尽管我们同意乳房X线照相确具保健效益，妇女及其医生可借此作出自己决定的结论，但是，我们反对将其作为一种保健计划或机构的服务质量指标用于40～49岁的妇女。, 百拇医药