瓣膜置换术后迟发性心脏压塞的诊断和治疗
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南京医科大学学报 2000年第1期第20卷 短篇论著
作者：徐明 陈鑫 郭子黄 陈振强 高岩
单位：南京医科大学附属南京第一医院胸心外科，南京 210006
关键词：心脏压塞；瓣膜置换术
南京医科大学学报000129
我科从1993年1月至1998年12月，瓣膜置换术后发生迟发性心脏压塞(LCT)12例，占所有瓣膜置换手术的5.7%，经及时诊断和积极处理，所有患者预后良好，现报道如下。
1 临床资料
12例中，男7例，女5例；年龄28～68岁，平均45.3岁。术前心胸比例0.61～0.85。瓣膜病因：风湿性心脏病8例，感染性心内膜炎2例，瓣膜退变1例，生物瓣失去功能1例。1例左径二尖瓣闭式扩张史，1例二尖瓣生物瓣膜置换术史。
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本组行二尖瓣置换术8例，双瓣膜置换术3例，主动脉瓣置换术1例，同时行三尖瓣成形术3例。体外循环时间68～183 min，主动脉阻断时间37～124 min。1例术后2次开胸止血。
术中对心包膜切开的上端疏松缝合2针，常规安置纵隔和心包引流管。术后入重症监护病房，即给予床边胸部摄片。引流管在术后24～48 h拔除，拔管前常规胸片检查。12例拔管前引流量370～1 210 ml。术后3天每天查凝血酶原时间(PT)，以凝血酶原时间比值(PTR)1.5左右为标准，决定何时服用华法令及其剂量，并根据复查的结果调整华法令用量。
本组术后早期无低心排发生。转出监护病房后，所有病例早期表现为纳差、恶心、心功能不全、心动过速、双肺底口 罗音。多数病例后期有低血压、快速房颤和室上速、肝肿大、双下肢浮肿，甚至腹水。所有胸片表现为心包影明显增大，甚至呈球形。10例经超声心动图诊断为中～大量心包积液。分别于术后7～12天明确诊断为LCT。
, 百拇医药
2 结 果
全部病例确诊后都首先经心包穿刺，达1～4次，单纯穿刺治愈者10例，再经剑突下置管引流治愈2例。穿刺或置管放出的积液全部为血性，量为240～1 450 ml。全部痊愈出院。随访7～54个月，无1例复发。
3 讨 论
迟发性心脏压塞是由于心包腔缓慢积血、积液而造成的
心脏压迫，从而出现一系列的心脏压塞症状，其发生率在0.1%～6.0%之间。LCT常发生于术后7～30天，多见于瓣膜置换术后。由于其早期症状不典型，常导致诊断延误。
对于瓣膜置换术后患者，心功能不全得不到有效控制，即使其他原因不能排除，也应考虑到有无LCT的可能。文献报告，瓣膜置换术后，反复发作的快速房颤和室上速是LCT的先兆，尤其在手术后5天发生者是严重的征兆。
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不同时间所摄胸片的前后对比，对LCT的诊断很有价值。本组所有患者心脏影消失，心包影明显增大，甚至呈巨大球形，LCT的诊断基本明确。超声心动图常能进一步明确诊断，并能为心包积液定量，指导穿刺部位，但当患者病情危重不能搬动时，应行床边试验性心包穿刺。
瓣膜置换术后发生LCT与多种因素有关。我们认为其基本原因是创面缓慢渗血和抗凝剂造成出血倾向。由于瓣膜置换术后抗凝的主要并发症是出血，且多发生在治疗的早期，掌握适当的抗凝强度极为重要。鉴于国人栓塞率一般较西方人低，结合我科瓣膜术后抗凝经验，把PTR控制在1.5左右，对预防出血和栓塞均较理想。临床中，我们把LCT也看成是抗凝剂过量的临床表现。一旦确诊为LCT，抗凝剂应及时减量或暂停服用。
我们认为，老年患者常发生骨髓腔空化，且易伴胸骨骨折，引起渗血增加，可用生物胶向髓腔内注射或涂在骨折裂隙处，效果良好。由于其是可吸收的，不影响胸骨愈合，不增加胸骨感染机会。
由于心包腔基本敞开，我们主张穿刺部位选择在剑突下，紧贴胸骨后向上进针，极易抽到积血，不易损伤心脏。对于经数次穿刺症状无缓解和心包积液量无减少者，应在剑突下置管引流。当引流量持续较多，或胸骨裂开，或纵隔感染时，应及时经原切口剖胸探查。
纵隔心包腔的完整性未受破坏，是LCT发生的解剖学基础。对于易导致术后渗血增多的高危患者，关胸前预防性地打开胸膜腔，经胸腔引流，以防止术后急、慢性心脏压塞的发生。
(1999-05-19收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学附属南京第一医院胸心外科，南京 210006
关键词：心脏压塞；瓣膜置换术
南京医科大学学报000129
我科从1993年1月至1998年12月，瓣膜置换术后发生迟发性心脏压塞(LCT)12例，占所有瓣膜置换手术的5.7%，经及时诊断和积极处理，所有患者预后良好，现报道如下。
1 临床资料
12例中，男7例，女5例；年龄28～68岁，平均45.3岁。术前心胸比例0.61～0.85。瓣膜病因：风湿性心脏病8例，感染性心内膜炎2例，瓣膜退变1例，生物瓣失去功能1例。1例左径二尖瓣闭式扩张史，1例二尖瓣生物瓣膜置换术史。
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本组行二尖瓣置换术8例，双瓣膜置换术3例，主动脉瓣置换术1例，同时行三尖瓣成形术3例。体外循环时间68～183 min，主动脉阻断时间37～124 min。1例术后2次开胸止血。
术中对心包膜切开的上端疏松缝合2针，常规安置纵隔和心包引流管。术后入重症监护病房，即给予床边胸部摄片。引流管在术后24～48 h拔除，拔管前常规胸片检查。12例拔管前引流量370～1 210 ml。术后3天每天查凝血酶原时间(PT)，以凝血酶原时间比值(PTR)1.5左右为标准，决定何时服用华法令及其剂量，并根据复查的结果调整华法令用量。
本组术后早期无低心排发生。转出监护病房后，所有病例早期表现为纳差、恶心、心功能不全、心动过速、双肺底口 罗音。多数病例后期有低血压、快速房颤和室上速、肝肿大、双下肢浮肿，甚至腹水。所有胸片表现为心包影明显增大，甚至呈球形。10例经超声心动图诊断为中～大量心包积液。分别于术后7～12天明确诊断为LCT。
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2 结 果
全部病例确诊后都首先经心包穿刺，达1～4次，单纯穿刺治愈者10例，再经剑突下置管引流治愈2例。穿刺或置管放出的积液全部为血性，量为240～1 450 ml。全部痊愈出院。随访7～54个月，无1例复发。
3 讨 论
迟发性心脏压塞是由于心包腔缓慢积血、积液而造成的
心脏压迫，从而出现一系列的心脏压塞症状，其发生率在0.1%～6.0%之间。LCT常发生于术后7～30天，多见于瓣膜置换术后。由于其早期症状不典型，常导致诊断延误。
对于瓣膜置换术后患者，心功能不全得不到有效控制，即使其他原因不能排除，也应考虑到有无LCT的可能。文献报告，瓣膜置换术后，反复发作的快速房颤和室上速是LCT的先兆，尤其在手术后5天发生者是严重的征兆。
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不同时间所摄胸片的前后对比，对LCT的诊断很有价值。本组所有患者心脏影消失，心包影明显增大，甚至呈巨大球形，LCT的诊断基本明确。超声心动图常能进一步明确诊断，并能为心包积液定量，指导穿刺部位，但当患者病情危重不能搬动时，应行床边试验性心包穿刺。
瓣膜置换术后发生LCT与多种因素有关。我们认为其基本原因是创面缓慢渗血和抗凝剂造成出血倾向。由于瓣膜置换术后抗凝的主要并发症是出血，且多发生在治疗的早期，掌握适当的抗凝强度极为重要。鉴于国人栓塞率一般较西方人低，结合我科瓣膜术后抗凝经验，把PTR控制在1.5左右，对预防出血和栓塞均较理想。临床中，我们把LCT也看成是抗凝剂过量的临床表现。一旦确诊为LCT，抗凝剂应及时减量或暂停服用。
我们认为，老年患者常发生骨髓腔空化，且易伴胸骨骨折，引起渗血增加，可用生物胶向髓腔内注射或涂在骨折裂隙处，效果良好。由于其是可吸收的，不影响胸骨愈合，不增加胸骨感染机会。
由于心包腔基本敞开，我们主张穿刺部位选择在剑突下，紧贴胸骨后向上进针，极易抽到积血，不易损伤心脏。对于经数次穿刺症状无缓解和心包积液量无减少者，应在剑突下置管引流。当引流量持续较多，或胸骨裂开，或纵隔感染时，应及时经原切口剖胸探查。
纵隔心包腔的完整性未受破坏，是LCT发生的解剖学基础。对于易导致术后渗血增多的高危患者，关胸前预防性地打开胸膜腔，经胸腔引流，以防止术后急、慢性心脏压塞的发生。
(1999-05-19收稿), 百拇医药