腹腔镜胆总管切开取石T管引流术15例报告
作者：吴国忠 李会斌 杨敖霖 李界明 王京立
单位：吴国忠(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 李会斌(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 杨敖霖(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 李界明(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 王京立(214044 无锡，解放军第101医院普外科)
关键词：
江苏医药000130 我院自1992年以来，已顺利完成腹腔镜胆囊切除术(LC)3200余例，为了解决胆囊结石合并胆总管继发结石的患者也能接受腹腔镜微创技术的治疗，我们对15例患者施行了腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(Laparoscopic Cholangiostomy T-tube Drain简称LCTD)，现报告如下。
一、临床资料
, http://www.100md.com
1.一般资料 男4例，女11例。年龄19～47岁，平均30.5岁，手术时间2～3.5小时，平均2.5小时。术后住院4～15天，平均5天。术后2周复查T管造影无异常后，拔除T管。
2.仪器和设备 Strker腹腔镜及操作器械一套。自制胆总管切开用长柄刀。Olympus CHF-P20纤维胆道镜及取石网。50mA X线摄片机。
3.操作方法 采用持续硬膜外麻醉。按荀氏四孔法完成气腹和各穿刺鞘的插入。用腹腔镜探查后解剖胆囊三角，游离胆囊管。经胆囊管小切口，插入导管，完成术中胆道造影。证实胆总管结石后，夹闭胆囊管。按常规方法完成LC，胆囊暂置于肝右上。显露胆总管，用穿刺针抽出胆汁后，用电凝钩于胆总管前壁预切开处电凝浆膜止血。用长柄尖刀挑开胆总管，扩大到0.6～1.0cm。经剑突下穿刺鞘置入纤维胆道镜，在腹腔镜监视下插入胆总管，检查肝内外胆管。如发现结石用取石网套取，结石小于1.0cm，可随胆道镜一起退出穿刺鞘。结石大于1.0cm，将结石装入置于肝下的集石袋中。再次检查肝内外胆管，确认无残石，胆总管下端通畅后退出胆道镜。吸尽腹腔内积液。将F14或F16T管置入腹腔，再将短臂置入胆总管。检查无误后用2‘0’无损伤尼龙线在T管上下各缝1～2针。T管长臂经锁骨中线穿刺孔拉出并固定。注水试压不漏。冲洗腹腔，查无出血及漏胆后，于文氏孔处置一根腹腔引流管，从右腋前线穿刺孔拉出并固定。胆囊从脐部穿刺孔取出，用创可贴拉拢各皮肤创口。
, http://www.100md.com
术后次日进食半流食。观察24～48小时，若腹腔引流管无胆汁及血性分泌物，腹部无异常症状和体征，即可拔除腹腔引流管。术后3～4天，病人带T管出院。术后半个月于门诊复查T管造影，无异常则拔除T管。
4.结果 15例患者中取出胆总管结石1枚12例，3枚1例，12枚1例，23枚1例。结石大小0.5～1.2cm。无手术并发症。最长随访7个月，最短随访1月余。复查肝功及B超，均无异常发现。
二、讨论
1.自1987年完成首例LC以来，LC已成为胆囊结石的常规手术方法。但亚太地区及我国胆囊结石合并胆总管结石的发生率高达15%。为了解决腹腔镜对胆总管结石的治疗。有术中经胆囊管纤维胆道镜取出胆总管结石或将结石推入十二指肠，该方法最为理想，但限用于胆囊管较扩张，结石较小，所以使用范围较窄。也有LC术前或术后行EST，并取出胆总管结石，虽然该方法成功率高；但有并发消化道出血、穿孔及远期并发胆道逆行感染的可能。开腹胆总管切开取石已被临床证实是行之有效的术式。LCTD除微创伤外，与传统术式完全一致，且术中纤维胆道镜检查可防止术后胆道残留结石。
, http://www.100md.com
2.LCTD是利用腹腔镜及纤维胆道镜等高技术手段，因此对医生的技术要求较高。术者必须有丰富的胆道外科手术经验，又必须熟练掌握腹腔镜外科技术及纤维胆道镜操作技术。另外术者必须熟练掌握腹腔镜下缝合、结扎等操作技巧，因此术者必须经过一定时间的训练。
3.为了便于LCTD术中胆总管切开、缝合，剑突下穿刺孔可适当下移，使持针器与胆总管在矢状面上夹角小于90度。缝合用尼龙线，该线强度大，不易拉断。缝线长度约10cm。
4.为防止切开胆总管时出血，视野不清，影响操作，产生医源性损伤，在选择胆总管切开部位时，要注意避开胆总管壁上的横行小血管。另电凝胆总管前壁浆膜时，务必要掌握电凝的深度，防止伤及胆管壁的肌层和粘膜层。
5.LCTD并发症，由于应用术中胆道造影，减少了胆道残石率，并参考肝内外胆管走行，可避免胆管损伤，即使发生胆管损伤可用此术式治疗。但胆囊三角处理仍要仔细，动脉处理要稳妥。切下胆囊后，胆囊床要普遍地烧灼一遍，可防止胆囊床出血及迷走胆管漏胆。特别要注意LCTD术中用的穿刺针及切开刀，必须随时处于腹腔镜监视下，以防误伤。在作胆总管穿刺、切开时，用无损伤钳提起胆总管前壁，以防误伤胆总管后壁及门静脉。术前检查如出凝血机制不佳，可使用维生素K等，调整到正常后实施手术。术前应用一个剂量的广谱抗生素，防止感染。
总之，LCTD是治疗胆囊结石合并胆总管继发结石的行之有效、安全的方法之一。近远期并发症少。但手术操作难度较大，技术条件要求高，需经过一定时间的培训方可施行该术。■
, 百拇医药
单位：吴国忠(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 李会斌(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 杨敖霖(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 李界明(214044 无锡，解放军第101医院普外科)； 王京立(214044 无锡，解放军第101医院普外科)
关键词：
江苏医药000130 我院自1992年以来，已顺利完成腹腔镜胆囊切除术(LC)3200余例，为了解决胆囊结石合并胆总管继发结石的患者也能接受腹腔镜微创技术的治疗，我们对15例患者施行了腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(Laparoscopic Cholangiostomy T-tube Drain简称LCTD)，现报告如下。
一、临床资料
, http://www.100md.com
1.一般资料 男4例，女11例。年龄19～47岁，平均30.5岁，手术时间2～3.5小时，平均2.5小时。术后住院4～15天，平均5天。术后2周复查T管造影无异常后，拔除T管。
2.仪器和设备 Strker腹腔镜及操作器械一套。自制胆总管切开用长柄刀。Olympus CHF-P20纤维胆道镜及取石网。50mA X线摄片机。
3.操作方法 采用持续硬膜外麻醉。按荀氏四孔法完成气腹和各穿刺鞘的插入。用腹腔镜探查后解剖胆囊三角，游离胆囊管。经胆囊管小切口，插入导管，完成术中胆道造影。证实胆总管结石后，夹闭胆囊管。按常规方法完成LC，胆囊暂置于肝右上。显露胆总管，用穿刺针抽出胆汁后，用电凝钩于胆总管前壁预切开处电凝浆膜止血。用长柄尖刀挑开胆总管，扩大到0.6～1.0cm。经剑突下穿刺鞘置入纤维胆道镜，在腹腔镜监视下插入胆总管，检查肝内外胆管。如发现结石用取石网套取，结石小于1.0cm，可随胆道镜一起退出穿刺鞘。结石大于1.0cm，将结石装入置于肝下的集石袋中。再次检查肝内外胆管，确认无残石，胆总管下端通畅后退出胆道镜。吸尽腹腔内积液。将F14或F16T管置入腹腔，再将短臂置入胆总管。检查无误后用2‘0’无损伤尼龙线在T管上下各缝1～2针。T管长臂经锁骨中线穿刺孔拉出并固定。注水试压不漏。冲洗腹腔，查无出血及漏胆后，于文氏孔处置一根腹腔引流管，从右腋前线穿刺孔拉出并固定。胆囊从脐部穿刺孔取出，用创可贴拉拢各皮肤创口。
, http://www.100md.com
术后次日进食半流食。观察24～48小时，若腹腔引流管无胆汁及血性分泌物，腹部无异常症状和体征，即可拔除腹腔引流管。术后3～4天，病人带T管出院。术后半个月于门诊复查T管造影，无异常则拔除T管。
4.结果 15例患者中取出胆总管结石1枚12例，3枚1例，12枚1例，23枚1例。结石大小0.5～1.2cm。无手术并发症。最长随访7个月，最短随访1月余。复查肝功及B超，均无异常发现。
二、讨论
1.自1987年完成首例LC以来，LC已成为胆囊结石的常规手术方法。但亚太地区及我国胆囊结石合并胆总管结石的发生率高达15%。为了解决腹腔镜对胆总管结石的治疗。有术中经胆囊管纤维胆道镜取出胆总管结石或将结石推入十二指肠，该方法最为理想，但限用于胆囊管较扩张，结石较小，所以使用范围较窄。也有LC术前或术后行EST，并取出胆总管结石，虽然该方法成功率高；但有并发消化道出血、穿孔及远期并发胆道逆行感染的可能。开腹胆总管切开取石已被临床证实是行之有效的术式。LCTD除微创伤外，与传统术式完全一致，且术中纤维胆道镜检查可防止术后胆道残留结石。
, http://www.100md.com
2.LCTD是利用腹腔镜及纤维胆道镜等高技术手段，因此对医生的技术要求较高。术者必须有丰富的胆道外科手术经验，又必须熟练掌握腹腔镜外科技术及纤维胆道镜操作技术。另外术者必须熟练掌握腹腔镜下缝合、结扎等操作技巧，因此术者必须经过一定时间的训练。
3.为了便于LCTD术中胆总管切开、缝合，剑突下穿刺孔可适当下移，使持针器与胆总管在矢状面上夹角小于90度。缝合用尼龙线，该线强度大，不易拉断。缝线长度约10cm。
4.为防止切开胆总管时出血，视野不清，影响操作，产生医源性损伤，在选择胆总管切开部位时，要注意避开胆总管壁上的横行小血管。另电凝胆总管前壁浆膜时，务必要掌握电凝的深度，防止伤及胆管壁的肌层和粘膜层。
5.LCTD并发症，由于应用术中胆道造影，减少了胆道残石率，并参考肝内外胆管走行，可避免胆管损伤，即使发生胆管损伤可用此术式治疗。但胆囊三角处理仍要仔细，动脉处理要稳妥。切下胆囊后，胆囊床要普遍地烧灼一遍，可防止胆囊床出血及迷走胆管漏胆。特别要注意LCTD术中用的穿刺针及切开刀，必须随时处于腹腔镜监视下，以防误伤。在作胆总管穿刺、切开时，用无损伤钳提起胆总管前壁，以防误伤胆总管后壁及门静脉。术前检查如出凝血机制不佳，可使用维生素K等，调整到正常后实施手术。术前应用一个剂量的广谱抗生素，防止感染。
总之，LCTD是治疗胆囊结石合并胆总管继发结石的行之有效、安全的方法之一。近远期并发症少。但手术操作难度较大，技术条件要求高，需经过一定时间的培训方可施行该术。■
, 百拇医药