麦角新碱激发试验诊断变异型心绞痛
作者：李传昶 玉井秀男 许永胜
单位：李传昶(湖南医科大学附属湘雅医院心内科 长沙 410008)；许永胜(湖南医科大学附属湘雅医院心内科 长沙 410008)；玉井秀男(滋贺县立成病中心循环器科 日本)
关键词：麦角新碱；心绞痛；变异性；激发试验；诊断
湖南医科大学学报000133 分类号：R443.8?R541.4 文献标识码LB
章编号：1000-5625(2000)01-0093-02▲
随着心血管疾病介入诊断技术的不断发展与普及，选择性冠状动脉造影已经成为冠心病诊断 的“金标准”。但发作性痉挛所引起的变异型心绞痛仍是常规冠脉造影的“盲点”。笔者采 用静脉注射麦角新碱激发冠状动脉痉挛的方法诊断变异型心绞痛，获得满意效果，现报告如 下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 主诉为发作性胸痛，临床疑诊为变异型心绞痛的 患 者12例，其中男7例，女5例，年龄48～69岁，全部病例均未捕捉到发作时ST段抬高的心电图 ，平时心电图亦无明显ST段上抬或下移。激发试验前选择性冠脉造影示无明显冠状动脉固定 狭窄者9例，冠状动脉狭窄25%者3例(左前降支2例，右侧冠状动脉1例)(附表)。
附表 临床资料及结果 病例
性别
年龄
冠脉造影
胸痛
心电图改变
冠脉内径减少
, 百拇医药
麦角新碱量 (mg)
结果
1
男
53
正常
+
+
均匀性62%
0.4
阳性
2
男
, http://www.100md.com 48
正常
+
+
均匀性66%
0.4
阳性
3
女
56
前降支近端狭窄25%
+
+
前降支近端83%
, 百拇医药
0.2
阳 性
4
男
67
正常
-
-
均匀性42%
0.4
阴性
5
女
62
, http://www.100md.com
正常
+
+
均匀性67%
0.4
阳性
6
女
68
正常
+
+
均匀性78%
0.4
, http://www.100md.com
阳性
7
男
51
正常
+
-
均匀46%
0.4
阴性
8
男
66
正常
, 百拇医药
-
-
均匀性33%
0.4
阴性
9
男
48
正常
+
+
均匀性75%
0.4
阳性
, 百拇医药
10
女
53
右冠中段25%狭窄
+
+
右冠中段100%
0.2
阳性
11
女
69
正常
, 百拇医药 +
+
均匀性85%
0.4
阳性
12
男
58
前降支中段25%
+
+
前降支中段90%
0.4
, 百拇医药 阳性
1.2 方法 麦角新碱激发试验前24 h停用钙离子拮抗剂与β受体阻断剂 ，前12 h停用硝酸 酯类药物。于患者右侧股静脉穿刺插入6F扩张套鞘备用，右侧股动脉两次穿刺各插入一支5F 动脉扩张套鞘。采用Judkins法透视下将5F JR4.0造影导管送至右冠状动脉开口处，调整好 导管位置；同法将5F JL4.0造影导管送至左冠状动脉开口处，调整其位置至满意。采用左 前 45°加头位30°(LAO45°+ CRA30°)、右前斜位30°(RAO30°)及右前斜位10°加足位3 0°(RAO10°+ CAU30°)三个投照体位分别行左、右冠状动脉造影。试验前记录十二导联 常规心电图作为对照。注射麦角新碱后持续监测与记录心电图直至试验结束，并随时询问患 者的胸痛情况与平时的发作性胸痛是否一致，同时观察造影导管前端的压力情况。经股静脉 扩张套鞘缓慢推注生理盐水20 ml加麦角新碱0.1 mg，询问患者有无胸痛，并观察心电图改 变。如有胸痛症状和/或心电图改变(包括ST段上抬和下移、T波高尖)，随时行两侧冠状动 脉造影，如无胸痛症状及心电图改变，3 min后按上述3个投造体位分别行左右冠状动脉造影 ；对未达阳性诊断标准者，再次用同剂量的上述药物，按第一次用药后的标准重复两侧冠脉 造影；仍未达到阳性标准者，重复用药并重复上述造影。试验中麦角新碱总量不超过0.4 mg ，两次给药时间间 距≥6 min。试验结束后冠状动脉内推注硝酸甘油 0.2 mg ，可重复推注，至冠状动脉痉挛完全缓解后，再行上述投照体位两侧冠脉造影。
, 百拇医药
1.3 阳性标准 选择左前降支和左回旋支近端起始部位及右侧冠状动脉 中 段为测定位置，分别测量每次造影该部位的冠脉内径。合并冠状动脉狭窄者同时测量狭窄部 位每次造影的冠脉内径。注射麦角新碱后冠状动脉内径较注入硝酸甘油后冠脉内径减少超过 50%为阳性。
2 结 果
附表显示，12例患者中9例达阳性诊断标准，总阳性率为75%；10例有明显胸痛，9例有明显 心电图改变(包括ST段上抬、下移及T波高尖)。达阳性标准者均出现与平时发作一致的心 绞痛，且同时有心电图改变。全部病例均有不同程度的头痛或头部不适感，但无一例出现严 重并发症。试验结束后胸痛消失，心电图恢复至试验前水平。
3 讨 论
1959年，Prinzmetal等[1]首先描述了一种不同于劳力型心绞痛的特殊类型的心绞 痛，并 称之为变异型心绞痛。随着选择性冠状动脉造影的普及，人们发现部分患者临床上有典型的 心绞痛病史，但冠脉造影检查显示冠状动脉完全正常或仅有轻微固定狭窄(<50%)。Oliva 等[2]的研究表明，急性心肌梗死患者行冠脉内溶栓治疗前，冠脉内注射硝酸甘油 能使近4 0%的患者得到再灌注，说明冠状动脉痉挛在急性心肌梗死中占有不可低估的地位。冠状动脉 器 质性狭窄合并痉挛的冠心病人，在器质性狭窄被解除后，冠脉痉挛的发生率明显降低 [3]。因此，对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛患者作出及时准确的诊断，并采取 必要的预 防措施，可降低心绞痛的发作频率及心肌梗死的发生率，改善变异型心绞痛患者的预后。
, 百拇医药
变异型心绞痛的发病机制目前仍不十分明确，其病理基础是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛的 临床诊断一般依据心绞痛发作时心电图ST段暂时性抬高。由于大部分患者心绞痛发作在医院 外或持续时间短，往往不容易捕捉到有诊断价值的心电图。因此，临床上需采用冠状动脉痉 挛的激发试验，如过度换气试验、冷加压试验、乙酰胆碱激发试验及麦角新碱激发试验等方 法。虽然Yasue等[4]认为冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法具有很高的敏感性与特异 性，但 目前在临床上应用最广泛的仍是麦角新碱激发试验。麦角新碱具有收缩血管平滑肌的作用， 通常能使冠状动脉内径缩小约20%[5,6]。目前多将冠脉内径缩小50%作为麦角新碱 激发试验的阳性诊断标准。
冠脉痉挛既可发生于冠脉造影显示冠脉完全正常的患者，亦可发生于冠脉本身有固定器质性 狭窄的病人。MacAlpin[7]认为，90%的冠脉痉挛可准确定位于原有器质性病变的部 位。本 组中3例冠状动脉原有轻微狭窄的患者，麦角新碱激发试验均示阳性，冠脉痉挛在狭窄部位 表现最为严重，且其中1例表现为闭塞性痉挛。9例冠脉造影正常者，在静脉推注麦角新碱后 ，有6例达阳性诊断标准，表现为左右冠脉均匀性缩小，无1例表现为闭塞性痉挛。达阳性诊 断标准的9例患者中，有2例麦角新碱用量仅为0.2 mg,其冠脉均有25%的固定狭窄。这些结 果表明，与冠脉造影正常者相比，合并固定器质性狭窄的患者更容易诱发冠状动脉痉挛。
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麦角新碱激发试验的主要副作用有头痛、恶心、呕吐及血压升高等，也可能出现低血压、Ⅲ 度房室传导阻滞、室性心动过速及心室颤动等严重并发症，甚至导致死亡[8]。本 组中患 者均有不同程度的头痛，但无1例发生严重并发症，故作者认为，手术者操作技术娴熟和适 应症选择恰当是本试验的安全保证。
综上所述, 对于冠脉造影正常或仅有轻微固定狭窄，而临床上有典型心绞痛的患者，应行麦 角新碱激发试验以进一步明确诊断，经其确诊的患者，采用硝酸酯类药物与钙离子拮抗剂联 合用药，不仅可缓解痉挛的发作，而且可减少心肌梗死的发生率，改善其预后。麦角新碱激 发试验可作为冠脉造影的必要补充诊断手段。
作者简介：李传昶(1967-)，男，主治医师
参考文献：
[1]Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al. Angina P ectoris Ⅰ：Variant form of angina pectoris[J]. Am J Med, 1959,27：375.
, 百拇医药
[2]Oliva PB, Breackinrige JC. Arteriographic evidence of coronary arterial s pasm in acute myocardial infarction[J]. Circulation,1977,56：366-375.
[3]许永胜，玉井秀男，上田钦造，等. 器质的狭窄を伴う冠动脉挛缩性狭心症に对す る经皮经管的冠动脉成形术[J].循环器科，1991，29：434-438.
[4]Yasue H,Takizawa A,Nagao M,et al. Long-term prognosis for patients wi th variant angina and influential factors[J]. Circulation,1988,78：1.
[5]Cipriano PR, Guthaner DF, Orlick AE,et al. The effects of ergonovine maleate on coronary arterial size[J]. Circulation,1979,59：82.
, 百拇医药
[6]Freedman B, Richmind DR, Kelly DT. Pathophysiology of coronary artery spa sm[J]. Circulation,1982,66：705.
[7]MacAlpin RN. Contribution of dynamic vascular wall thickening to luminal narrowing during coronary arterial constriction[J]. Circulation,1980,61：296.
[8]Alfred B, Sheldon G, John WH, et al. Refractory ergonovine induced co rona ry vasospasm: Importance of intracoronary nitroglycerin[J].Am J Cardiol,1980 ,46：28.
收稿日期：1998-09-08, 百拇医药
单位：李传昶(湖南医科大学附属湘雅医院心内科 长沙 410008)；许永胜(湖南医科大学附属湘雅医院心内科 长沙 410008)；玉井秀男(滋贺县立成病中心循环器科 日本)
关键词：麦角新碱；心绞痛；变异性；激发试验；诊断
湖南医科大学学报000133 分类号：R443.8?R541.4 文献标识码LB
章编号：1000-5625(2000)01-0093-02▲
随着心血管疾病介入诊断技术的不断发展与普及，选择性冠状动脉造影已经成为冠心病诊断 的“金标准”。但发作性痉挛所引起的变异型心绞痛仍是常规冠脉造影的“盲点”。笔者采 用静脉注射麦角新碱激发冠状动脉痉挛的方法诊断变异型心绞痛，获得满意效果，现报告如 下。
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1 资料与方法
1.1 一般临床资料 主诉为发作性胸痛，临床疑诊为变异型心绞痛的 患 者12例，其中男7例，女5例，年龄48～69岁，全部病例均未捕捉到发作时ST段抬高的心电图 ，平时心电图亦无明显ST段上抬或下移。激发试验前选择性冠脉造影示无明显冠状动脉固定 狭窄者9例，冠状动脉狭窄25%者3例(左前降支2例，右侧冠状动脉1例)(附表)。
附表 临床资料及结果 病例
性别
年龄
冠脉造影
胸痛
心电图改变
冠脉内径减少
, 百拇医药
麦角新碱量 (mg)
结果
1
男
53
正常
+
+
均匀性62%
0.4
阳性
2
男
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正常
+
+
均匀性66%
0.4
阳性
3
女
56
前降支近端狭窄25%
+
+
前降支近端83%
, 百拇医药
0.2
阳 性
4
男
67
正常
-
-
均匀性42%
0.4
阴性
5
女
62
, http://www.100md.com
正常
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均匀性67%
0.4
阳性
6
女
68
正常
+
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均匀性78%
0.4
, http://www.100md.com
阳性
7
男
51
正常
+
-
均匀46%
0.4
阴性
8
男
66
正常
, 百拇医药
-
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均匀性33%
0.4
阴性
9
男
48
正常
+
+
均匀性75%
0.4
阳性
, 百拇医药
10
女
53
右冠中段25%狭窄
+
+
右冠中段100%
0.2
阳性
11
女
69
正常
, 百拇医药 +
+
均匀性85%
0.4
阳性
12
男
58
前降支中段25%
+
+
前降支中段90%
0.4
, 百拇医药 阳性
1.2 方法 麦角新碱激发试验前24 h停用钙离子拮抗剂与β受体阻断剂 ，前12 h停用硝酸 酯类药物。于患者右侧股静脉穿刺插入6F扩张套鞘备用，右侧股动脉两次穿刺各插入一支5F 动脉扩张套鞘。采用Judkins法透视下将5F JR4.0造影导管送至右冠状动脉开口处，调整好 导管位置；同法将5F JL4.0造影导管送至左冠状动脉开口处，调整其位置至满意。采用左 前 45°加头位30°(LAO45°+ CRA30°)、右前斜位30°(RAO30°)及右前斜位10°加足位3 0°(RAO10°+ CAU30°)三个投照体位分别行左、右冠状动脉造影。试验前记录十二导联 常规心电图作为对照。注射麦角新碱后持续监测与记录心电图直至试验结束，并随时询问患 者的胸痛情况与平时的发作性胸痛是否一致，同时观察造影导管前端的压力情况。经股静脉 扩张套鞘缓慢推注生理盐水20 ml加麦角新碱0.1 mg，询问患者有无胸痛，并观察心电图改 变。如有胸痛症状和/或心电图改变(包括ST段上抬和下移、T波高尖)，随时行两侧冠状动 脉造影，如无胸痛症状及心电图改变，3 min后按上述3个投造体位分别行左右冠状动脉造影 ；对未达阳性诊断标准者，再次用同剂量的上述药物，按第一次用药后的标准重复两侧冠脉 造影；仍未达到阳性标准者，重复用药并重复上述造影。试验中麦角新碱总量不超过0.4 mg ，两次给药时间间 距≥6 min。试验结束后冠状动脉内推注硝酸甘油 0.2 mg ，可重复推注，至冠状动脉痉挛完全缓解后，再行上述投照体位两侧冠脉造影。
, 百拇医药
1.3 阳性标准 选择左前降支和左回旋支近端起始部位及右侧冠状动脉 中 段为测定位置，分别测量每次造影该部位的冠脉内径。合并冠状动脉狭窄者同时测量狭窄部 位每次造影的冠脉内径。注射麦角新碱后冠状动脉内径较注入硝酸甘油后冠脉内径减少超过 50%为阳性。
2 结 果
附表显示，12例患者中9例达阳性诊断标准，总阳性率为75%；10例有明显胸痛，9例有明显 心电图改变(包括ST段上抬、下移及T波高尖)。达阳性标准者均出现与平时发作一致的心 绞痛，且同时有心电图改变。全部病例均有不同程度的头痛或头部不适感，但无一例出现严 重并发症。试验结束后胸痛消失，心电图恢复至试验前水平。
3 讨 论
1959年，Prinzmetal等[1]首先描述了一种不同于劳力型心绞痛的特殊类型的心绞 痛，并 称之为变异型心绞痛。随着选择性冠状动脉造影的普及，人们发现部分患者临床上有典型的 心绞痛病史，但冠脉造影检查显示冠状动脉完全正常或仅有轻微固定狭窄(<50%)。Oliva 等[2]的研究表明，急性心肌梗死患者行冠脉内溶栓治疗前，冠脉内注射硝酸甘油 能使近4 0%的患者得到再灌注，说明冠状动脉痉挛在急性心肌梗死中占有不可低估的地位。冠状动脉 器 质性狭窄合并痉挛的冠心病人，在器质性狭窄被解除后，冠脉痉挛的发生率明显降低 [3]。因此，对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛患者作出及时准确的诊断，并采取 必要的预 防措施，可降低心绞痛的发作频率及心肌梗死的发生率，改善变异型心绞痛患者的预后。
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变异型心绞痛的发病机制目前仍不十分明确，其病理基础是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛的 临床诊断一般依据心绞痛发作时心电图ST段暂时性抬高。由于大部分患者心绞痛发作在医院 外或持续时间短，往往不容易捕捉到有诊断价值的心电图。因此，临床上需采用冠状动脉痉 挛的激发试验，如过度换气试验、冷加压试验、乙酰胆碱激发试验及麦角新碱激发试验等方 法。虽然Yasue等[4]认为冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法具有很高的敏感性与特异 性，但 目前在临床上应用最广泛的仍是麦角新碱激发试验。麦角新碱具有收缩血管平滑肌的作用， 通常能使冠状动脉内径缩小约20%[5,6]。目前多将冠脉内径缩小50%作为麦角新碱 激发试验的阳性诊断标准。
冠脉痉挛既可发生于冠脉造影显示冠脉完全正常的患者，亦可发生于冠脉本身有固定器质性 狭窄的病人。MacAlpin[7]认为，90%的冠脉痉挛可准确定位于原有器质性病变的部 位。本 组中3例冠状动脉原有轻微狭窄的患者，麦角新碱激发试验均示阳性，冠脉痉挛在狭窄部位 表现最为严重，且其中1例表现为闭塞性痉挛。9例冠脉造影正常者，在静脉推注麦角新碱后 ，有6例达阳性诊断标准，表现为左右冠脉均匀性缩小，无1例表现为闭塞性痉挛。达阳性诊 断标准的9例患者中，有2例麦角新碱用量仅为0.2 mg,其冠脉均有25%的固定狭窄。这些结 果表明，与冠脉造影正常者相比，合并固定器质性狭窄的患者更容易诱发冠状动脉痉挛。
, http://www.100md.com
麦角新碱激发试验的主要副作用有头痛、恶心、呕吐及血压升高等，也可能出现低血压、Ⅲ 度房室传导阻滞、室性心动过速及心室颤动等严重并发症，甚至导致死亡[8]。本 组中患 者均有不同程度的头痛，但无1例发生严重并发症，故作者认为，手术者操作技术娴熟和适 应症选择恰当是本试验的安全保证。
综上所述, 对于冠脉造影正常或仅有轻微固定狭窄，而临床上有典型心绞痛的患者，应行麦 角新碱激发试验以进一步明确诊断，经其确诊的患者，采用硝酸酯类药物与钙离子拮抗剂联 合用药，不仅可缓解痉挛的发作，而且可减少心肌梗死的发生率，改善其预后。麦角新碱激 发试验可作为冠脉造影的必要补充诊断手段。
作者简介：李传昶(1967-)，男，主治医师
参考文献：
[1]Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al. Angina P ectoris Ⅰ：Variant form of angina pectoris[J]. Am J Med, 1959,27：375.
, 百拇医药
[2]Oliva PB, Breackinrige JC. Arteriographic evidence of coronary arterial s pasm in acute myocardial infarction[J]. Circulation,1977,56：366-375.
[3]许永胜，玉井秀男，上田钦造，等. 器质的狭窄を伴う冠动脉挛缩性狭心症に对す る经皮经管的冠动脉成形术[J].循环器科，1991，29：434-438.
[4]Yasue H,Takizawa A,Nagao M,et al. Long-term prognosis for patients wi th variant angina and influential factors[J]. Circulation,1988,78：1.
[5]Cipriano PR, Guthaner DF, Orlick AE,et al. The effects of ergonovine maleate on coronary arterial size[J]. Circulation,1979,59：82.
, 百拇医药
[6]Freedman B, Richmind DR, Kelly DT. Pathophysiology of coronary artery spa sm[J]. Circulation,1982,66：705.
[7]MacAlpin RN. Contribution of dynamic vascular wall thickening to luminal narrowing during coronary arterial constriction[J]. Circulation,1980,61：296.
[8]Alfred B, Sheldon G, John WH, et al. Refractory ergonovine induced co rona ry vasospasm: Importance of intracoronary nitroglycerin[J].Am J Cardiol,1980 ,46：28.
收稿日期：1998-09-08, 百拇医药