高血压脑出血血肿扩大的临床观察与文献复习
作者：邵淑琴 张帆 陈康宁 史树贵
单位：邵淑琴(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；张帆(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；陈康宁(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；史树贵(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)
关键词：高血压；脑出血；血肿扩大
第三军医大学学报000139
中图法分类号 R544.106 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(2000)01-0074-01
Clinical observation and literature review of hemotomas expanding in hypertensive cerebral hemorrhage
, http://www.100md.com
高血压性脑出血，血肿进行性增大是病情恶化的主要原因，常预后不良。我科近两年内收治该类病人15例，进行临床分析并结合文献复习探讨发病规律与预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
高血压性脑出血(HICH)血肿扩大15例，男13例，女2例。年龄53～64岁，平均58.4岁。
1.2 临床特点
起病急，于病后2～43h入院。活动时起病11例，起病时头痛12例，恶心呕吐8例，其中呕吐咖啡样液体2例。既往均有高血压病史，病程15～35年不等，都未行正规治疗，多间断服用罗布麻与复方降压片；有高血压家族史5例，糖尿病史4例，高脂血症6例，中风家族史4例，饮酒7例(每天平均饮酒150g左右，达15～30年)。入院时体征：意识清楚4例，嗜睡7例，浅昏迷3例，中度昏迷1例。血压22～33/14～17kPa，左侧瘫7例，右侧瘫8例，脑膜刺激征11例。辅助检查：白细胞(10.0～31.4)×109/L、中性0.87～0.98有9例。室性心动过缓伴心肌缺血7例，左前分支传导阻滞4例，左室扩大伴劳损6例。胸片一侧肺部炎性病变5例。肾功能异常4例(尿素氮10.37～55.12mmol/L，肌酐204.42～1121.40μmol/L)。肝酶谱升高3例，碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶均呈轻到中度升高，血糖8.9～15.7mmol/L。头颅CT于入院后2～45h内检查，平均17.8h。出血量15～48ml，平均27ml。基底节血肿13例，丘脑2例。第2次复查头颅CT距第1次检查6～120h，出血量明显增加52～80ml，平均67ml。病情恶化的变化：意识障碍加深，血压持续性升高，生命征不稳，1例出现明显的精神症状，表现躁动不安，1例肝酶谱持续性升高。
, 百拇医药
1.3 治疗与预后
进行脱水、抗感染、维持电解质平衡等治疗。病情好转4例，平均住院日34d，恶化自动出院2例。死亡9例，平均住院日7d。
2 讨论
2.1 自发性脑出血血肿扩大标准
血肿体积增大超过首次CT血肿体积的50%以上，或2次血肿体积相差20ml以上者为血肿扩大[1]。我们采用的血肿测量方法[2]：A×B×C/2。A：出血范围的最大直径(cm)，B：垂直于A的最大直径，C：血肿的张数乘片的厚度。本组15例均符合上述血肿扩大标准，其中1例从15ml增加到80ml(6h)，还有1例从30ml增加到80ml(96h)。
2.2 持续性出血致血肿扩大的临床表现
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2.2.1 意识障碍进行性加重意识障碍往往反映脑出血量的多少，并能直接表现脑损害的程度，被认为是判断预后的关键或首要因素。一般认为发病后意识障碍程度越重，预后越差。有报道病后即意识障碍、缓慢出现意识障碍、始终意识清楚其死亡率分别为88%、69%、15%[3]。当脑出血病人突然或逐渐意识障碍加深，要考虑血肿是否增大。
2.2.2 血压持续性明显升高 发病时血压明显升高者预后差，Fujii[4]报道病后血肿扩大随收缩压升高而增加。本组1例病人血压升高达40/20kPa，多种脱水降压药无效。以上两种情况出现应及时复查头颅CT，以便明确血肿的大小。
2.3 血肿扩大的发生率、好发年龄与饮酒的关系及头颅CT特点
血肿扩大发生率各家报道不一，Fujii[1]报道为14.3%(60/419)；Bal[5]报道为3%(10/320)，本组同期收治高血压性脑出血173例，复查头颅CT血肿扩大15例，发生率为8.7%。国外报道血肿扩大的好发年龄(59.3±11.9)岁。本组平均年龄58.4岁，与国外报道相似。血肿扩大时间于卒中后5.5～109h，平均40h。Kazui[2]报道血肿扩大于6h内占83%，24～48h可能性很小。本组血肿扩大的时间为卒中后6～120h，平均87h。本组还观察到饮酒者血肿易扩大，本组饮酒7例，与饮酒引起血压升高及肝功能、止血功能障碍有关[6]。从头颅CT的表现，血肿扩大易发生在基底节和丘脑出血的病人。本组基底节出血13例，占86.7%。国外报道血肿的形态中以不规则形发生率高占23.8%，圆形占10.6%。本组血肿不规则形8例，圆形7例。
, 百拇医药
2.4 预后与防治
Bal等[5]报道高血压性脑出血时血肿急速扩大预后极差，死亡率为25%～100%。Fujii[1]报道有无血肿扩大的死亡率分别为38.1%、15.0%。本组死亡率60%。血肿急速扩大，致颅内压升高，脑疝形成是死亡的主要原因。急诊手术治疗是预防血肿扩大的重要措施，当首次CT扫描发现血肿形成不规则或体积较大者，病情进行性加重伴肝功能障碍且长期饮酒者应考虑尽早手术。国外文献报道手术最好在出血后7h内进行，因为出血后7～8h可产生继发性脑水肿，并提出显微下开颅手术，直视下行电凝止血以不损伤血管干[5]。
总之，通过临床观察总结出血肿扩大的特点与规律，及时手术治疗，可控制血肿的扩大，减少并发症和降低死亡率。本组病例较少，尚需进一步观察和总结。
作者简介：邵淑琴(1941.6)，女，辽宁省绥中市人，主任医师，教授，主要从事缺血性脑血管病方面的研究，发表论文30余篇。电话：(023)68754391
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参考文献
[1]Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hemotoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,80(1):51-57.
[2]Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course [J].Stroke,1996,27(10):1783-1787.
[3]赵忠新.自发性脑出血急性期生命预后和影响因素[J].国外医学：脑血管病学分册，1996，4(4)： 227-229.
[4]Fujii Y.Hematoma enlargement in intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,81(3):333-334.
, http://www.100md.com
[5]Bal H G,Seok K,Gyuyan I,et al.Rapid expansion of hyper-tensive intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery,1992,31(1):35-40.
[6]Juvela S,Hillbon M,Palomoka H,et al.Risk factors for spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1995,26(9):1558-1564.
收稿日期：1998-12-14
修回日期：1999-09-20, http://www.100md.com
单位：邵淑琴(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；张帆(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；陈康宁(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)；史树贵(第三军医大学附属西南医院神经内科，重庆 400038)
关键词：高血压；脑出血；血肿扩大
第三军医大学学报000139
中图法分类号 R544.106 文献标识码 B
文章编号：1000-5404(2000)01-0074-01
Clinical observation and literature review of hemotomas expanding in hypertensive cerebral hemorrhage
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高血压性脑出血，血肿进行性增大是病情恶化的主要原因，常预后不良。我科近两年内收治该类病人15例，进行临床分析并结合文献复习探讨发病规律与预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
高血压性脑出血(HICH)血肿扩大15例，男13例，女2例。年龄53～64岁，平均58.4岁。
1.2 临床特点
起病急，于病后2～43h入院。活动时起病11例，起病时头痛12例，恶心呕吐8例，其中呕吐咖啡样液体2例。既往均有高血压病史，病程15～35年不等，都未行正规治疗，多间断服用罗布麻与复方降压片；有高血压家族史5例，糖尿病史4例，高脂血症6例，中风家族史4例，饮酒7例(每天平均饮酒150g左右，达15～30年)。入院时体征：意识清楚4例，嗜睡7例，浅昏迷3例，中度昏迷1例。血压22～33/14～17kPa，左侧瘫7例，右侧瘫8例，脑膜刺激征11例。辅助检查：白细胞(10.0～31.4)×109/L、中性0.87～0.98有9例。室性心动过缓伴心肌缺血7例，左前分支传导阻滞4例，左室扩大伴劳损6例。胸片一侧肺部炎性病变5例。肾功能异常4例(尿素氮10.37～55.12mmol/L，肌酐204.42～1121.40μmol/L)。肝酶谱升高3例，碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶均呈轻到中度升高，血糖8.9～15.7mmol/L。头颅CT于入院后2～45h内检查，平均17.8h。出血量15～48ml，平均27ml。基底节血肿13例，丘脑2例。第2次复查头颅CT距第1次检查6～120h，出血量明显增加52～80ml，平均67ml。病情恶化的变化：意识障碍加深，血压持续性升高，生命征不稳，1例出现明显的精神症状，表现躁动不安，1例肝酶谱持续性升高。
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1.3 治疗与预后
进行脱水、抗感染、维持电解质平衡等治疗。病情好转4例，平均住院日34d，恶化自动出院2例。死亡9例，平均住院日7d。
2 讨论
2.1 自发性脑出血血肿扩大标准
血肿体积增大超过首次CT血肿体积的50%以上，或2次血肿体积相差20ml以上者为血肿扩大[1]。我们采用的血肿测量方法[2]：A×B×C/2。A：出血范围的最大直径(cm)，B：垂直于A的最大直径，C：血肿的张数乘片的厚度。本组15例均符合上述血肿扩大标准，其中1例从15ml增加到80ml(6h)，还有1例从30ml增加到80ml(96h)。
2.2 持续性出血致血肿扩大的临床表现
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2.2.1 意识障碍进行性加重意识障碍往往反映脑出血量的多少，并能直接表现脑损害的程度，被认为是判断预后的关键或首要因素。一般认为发病后意识障碍程度越重，预后越差。有报道病后即意识障碍、缓慢出现意识障碍、始终意识清楚其死亡率分别为88%、69%、15%[3]。当脑出血病人突然或逐渐意识障碍加深，要考虑血肿是否增大。
2.2.2 血压持续性明显升高 发病时血压明显升高者预后差，Fujii[4]报道病后血肿扩大随收缩压升高而增加。本组1例病人血压升高达40/20kPa，多种脱水降压药无效。以上两种情况出现应及时复查头颅CT，以便明确血肿的大小。
2.3 血肿扩大的发生率、好发年龄与饮酒的关系及头颅CT特点
血肿扩大发生率各家报道不一，Fujii[1]报道为14.3%(60/419)；Bal[5]报道为3%(10/320)，本组同期收治高血压性脑出血173例，复查头颅CT血肿扩大15例，发生率为8.7%。国外报道血肿扩大的好发年龄(59.3±11.9)岁。本组平均年龄58.4岁，与国外报道相似。血肿扩大时间于卒中后5.5～109h，平均40h。Kazui[2]报道血肿扩大于6h内占83%，24～48h可能性很小。本组血肿扩大的时间为卒中后6～120h，平均87h。本组还观察到饮酒者血肿易扩大，本组饮酒7例，与饮酒引起血压升高及肝功能、止血功能障碍有关[6]。从头颅CT的表现，血肿扩大易发生在基底节和丘脑出血的病人。本组基底节出血13例，占86.7%。国外报道血肿的形态中以不规则形发生率高占23.8%，圆形占10.6%。本组血肿不规则形8例，圆形7例。
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2.4 预后与防治
Bal等[5]报道高血压性脑出血时血肿急速扩大预后极差，死亡率为25%～100%。Fujii[1]报道有无血肿扩大的死亡率分别为38.1%、15.0%。本组死亡率60%。血肿急速扩大，致颅内压升高，脑疝形成是死亡的主要原因。急诊手术治疗是预防血肿扩大的重要措施，当首次CT扫描发现血肿形成不规则或体积较大者，病情进行性加重伴肝功能障碍且长期饮酒者应考虑尽早手术。国外文献报道手术最好在出血后7h内进行，因为出血后7～8h可产生继发性脑水肿，并提出显微下开颅手术，直视下行电凝止血以不损伤血管干[5]。
总之，通过临床观察总结出血肿扩大的特点与规律，及时手术治疗，可控制血肿的扩大，减少并发症和降低死亡率。本组病例较少，尚需进一步观察和总结。
作者简介：邵淑琴(1941.6)，女，辽宁省绥中市人，主任医师，教授，主要从事缺血性脑血管病方面的研究，发表论文30余篇。电话：(023)68754391
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参考文献
[1]Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hemotoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,80(1):51-57.
[2]Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course [J].Stroke,1996,27(10):1783-1787.
[3]赵忠新.自发性脑出血急性期生命预后和影响因素[J].国外医学：脑血管病学分册，1996，4(4)： 227-229.
[4]Fujii Y.Hematoma enlargement in intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,81(3):333-334.
, http://www.100md.com
[5]Bal H G,Seok K,Gyuyan I,et al.Rapid expansion of hyper-tensive intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery,1992,31(1):35-40.
[6]Juvela S,Hillbon M,Palomoka H,et al.Risk factors for spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1995,26(9):1558-1564.
收稿日期：1998-12-14
修回日期：1999-09-20, http://www.100md.com