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编号:10215840
Dick与Steffee手术治疗胸腰椎骨折脱位椎弓根钉定位方法的改进
http://www.100md.com 《广东医学院学报》 2000年第1期
     作者:刘付明 黄东明

    单位:刘付明(广东省茂名市人民医院骨科 茂名 525000);黄东明(广东省茂名市人民医院骨科 茂名 525000)

    关键词:胸腰椎骨折;脱位;椎弓根

    广东医学院学报000111 摘 要:目的:寻找治疗胸腰椎骨折脱位更安全、更完善的椎弓根钉定位方法。方法:在标准定位法的基础上,设计一种综合定位法进行椎弓根钉定位。结果:综合定位法可显著提高椎弓根钉定位的准确性、安全性,且解决了标准定位法所不能解决的定位问题。结论:综合定位法效果良好,无1例感染及神经损伤、症状加重等并发症发生。

    分类号:R683.2

    文章编号:1005-4057(2000)01-0026-02

, http://www.100md.com     Improvement on the fixed location of the nail pedicle in Dick and Steffee’s operation for thoracolumbar fractures and dislocation

    Liu Fuming,Huang Dongming

    (The People’s Hospital of Maoming City,Maoming 525000)

    Abstract:Objective:To search a more safe and more perfect method of locating of pedicle of vertebra in treating thoracolumbar fractures and dislocation.Methods:The fixed location of nail pedicle of vertebra from synthesis was based on standard method of fixed position.Results:The synthesis of fixed position can increase the accuracy and safety of operation remarkably,and also overcome the question which can not be solved by standard method of fixed position.Conclusion:The synthesis of fixed position has a higher efficacy,there are no any complications,such as infection,nerve injury and aggravation of the symptoms.
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    Key words:thoracolumbar;fractures;dislocation;pedicle▲

    Dick系统即椎弓根短节段脊柱固定器,Steffee为内固定装置即椎弓根钉槽式钢板,经椎弓根内固定具有短节段和三维固定等优点,是近年来国内外在脊柱后路方面开展的新手术。我科自 1995年3月~1999年4月应用这两项手术对48例胸腰椎骨折脱位患者进行治疗,并在手术实践中摸索出一套椎弓根钉的综合定位法,取得良好效果,报道如下:

    1 病例与方法

    1.1 病例

    本组48例,男36例,女12例;年龄13~66岁,平均34岁,损伤节段;单节段T11:4例,T12:10例,L1:9例,L2:6例,L4:4例;多节段:T11、12:5例,T11 L4:2例,T12 L1:5例,T12L3:2例,T12L4:1例,按Denis分类,属压缩型12例,爆裂型36例,其中含脱位12例。本组48例X光片均显示伤椎相邻椎体均有横突、关节突骨折,且有不同程度移位,其中有20例横突与椎体相分离,占41.7%,48例中有合并伤的共19例,其中脑震荡4例,脑挫裂伤2例,硬膜下血肿1例,左Colles骨折2例,骨盆骨折1例,创伤性湿肺1例,血气胸1例,右第5、8肋骨折1例,髋臼骨折3例,左胫骨骨折1例,左距骨骨折1例,左跟骨骨折1例。致伤原因:车祸伤9例,坠落伤33例,砸伤4例,扭伤2例。神经功能按Frankel分级[1]:A级16例,B级6例,C级8例,D级9例,E级9例。48例中,行Dick手术34例 (70.8%),Steffee手术14例 (29.2%)。
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    1.2 方法

    1.2.1 麻醉及体位本组48例其中36例为气管插管全麻,12例为硬外麻,48例全为俯卧位及行全椎板减压。

    1.2.2 椎弓根定位方法的改进按Weinstein法[2],腰椎的定位标志为上关节突外缘垂线与横突中点连接的交点。胸椎的标志为平横突上缘,上关节突基底的中外1/3交界外,常需将上位椎体的下关节突尖端凿除,以便认清进钉点。先用1.5 mm克氏针定位,针体与终板平行且与脊柱的矢状面成10~15°角。确认定位无误后,再将椎弓根螺钉拧进椎体。由于腰骶部腰椎前凸、骶椎后凸,依矢状面拧入螺钉时,不同平面需依不同角度安放,腰4以0°进入,腰5以10°进入,骶椎以35~45°进入。在后期,笔者应用在手术过程中摸索并设计出的综合定位法进行椎弓根钉定位,即在Weinnstein法定位基础上,利用副突、全椎板咬除后显露后的椎管、硬膜及神经根管、左右两侧对比及手锥钻孔时的手感、病人侧位X光片这四方面作为椎弓根钉定位的参考指标。
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    1.2.3 复位 在手术过程中,最重要的是彻底广泛地减压以及牢固地内固定和融合,滑脱的复位并非主要目的。因此,在手术过程中不宜刻意地追求复位[3]。本组48例中,使用标准定位法的:Steffee手术5例,Dick手术4例;使用综合定位法的:Steffee手术9例,Dick手术30例。

    1.2.4 本组48例均行植骨融合。减压、复位、螺钉拧入与固定完毕后,将已备好的髂骨条和咬除的椎板骨块用细线捆扎,放于固定节段的横突与关节突,注意勿散落于椎管内。

    1.3 术后处理

    术后即行X光片检查,以了解内固定装置的固定情况。术后第2天拨除引流管,第3~5天可扶坐床边行功能锻炼。除1例重新手术行内固定调整、术后石膏固定外,其余无需石膏外固定。

    2 结果
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    本组48例全部进行了随访,随访时间最长为4年零4个月,最短为3个月。48例全部复位固定良好,其中1例有两枚螺钉拧入的方向偏向椎间盘,未起到固定作用,但未出现神经损伤表现,经再次手术将螺钉正确固定,过程顺利。无1例出现感染及神经损伤症状加重等其它合并症。术后神经功能恢复结果见表1。从表1可见,本组患者术后神经功能有明显的恢复。

    表1 48例手术前后神经功能比较 (n) Frankel 分级

    A

    B

    C

    D

    E

    术前

    16
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    6

    8

    9

    9

    术后

    5

    5

    6

    15

    17

    手术前后比较,Hc=8.868,P<0.01

    3 讨论

    椎弓根钉定位方法的改进在确定椎弓根螺钉的钉点和方向时,前期我们按照标准定位法,借助床边X光机定位。经过实践,我们积累了经验,考虑到应用X光机定位,在打入导针再拍片观察时仍存在一定的危险性,造成假道形成的机会大大增加,并影响二次植入。故在后期,笔者在熟练应用Weinstein法定位的前提下,摸索出一套行之有效的综合定位法,即先用标准的Weinstein定位法定位,再用本文所述的综合定位法进行相互验证,以提高螺钉植入的准确性。
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    首先,副突为横突根部后下侧的恒定小结节,是人类一个特征性的骨脊[4],这一骨脊可作为椎弓根螺钉在腰椎的进钉点。在本组病例中,未发现有副突骨折、移位或缺失,而据王亦璁[5]分析总结胸腰椎骨折时,分别对脊柱各段骨折的类型、暴力机制及创伤病理进行分析,提示副突发生骨折的机会极少出现。由于Weinstein法的定位必须依赖于无骨折移位的横突、关节突作为参照物,但在临床手术中所见的横突、关节突并非都是完整无损的。故笔者认为本文设计的综合定位法特别适用于在横突、关节突骨折移位这种无定位标志情况下的进行定位。解决了必需依赖横突、关节突的标准定位法所不能解决的问题,是对Wesinstein法的补充。

    其次,在正位X光片上,由于两侧椎弓根的卵圆形投影以突为中心对称,故在椎弓根定点上两侧也是以棘突为中心对称的,所以,在行全椎板减压后,椎管、硬膜、神经根管暴露,利用神经剥离只可直视下观察感觉椎弓根与硬膜、神经根的角度关系,并进行两侧对比,着重研究其对称性,这可避免螺钉拧入椎管、神经根管,并可进行两侧相互检正。标准定位法利用的只是某一侧的解剖标志定位,而在这些标志发生骨折、移位时则无从定位。
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    另外,由于每个患者椎体压缩的程度不同,而且侧位X光片上所显示的是患者侧卧位时的胸腰段的屈伸角度,而术中患者是俯卧位的,且在术前已经做过多次搬动,故术中胸腰段的屈伸角度显然与术前侧卧位拍片时的角度有一定的差异。所以作者强调不应盲目按照标准手术说明中所规定螺钉与矢状面及冠状面所成的角度进钉,而是结合侧位X光片所显示腰椎前突的弧度和实际体位来作具体决定。否则,即使术中应用床边X光机进行定位,这时由于患者的胸腰段屈伸角度变化,使准确插入定位的克氏针难以一次完成,这就大大增加了假道形成的机会以及进针方向的错误。在早期,本组有一例打入椎弓根螺钉的方向就是由于盲目照搬标准情况下的进钉方法,而忽视了对患者侧位X光片与实际体位(俯卧位)的细心研究。■

    作者简介:刘付明,男,1964年10月出生,学士,副主任医师

    参考文献:

    [1]赵定麟主编.实用创伤骨科学.上海:上海科学技术文献出版社,1993.174
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    [2]邹德威.脊柱椎弓根螺钉的植入技术及RF手术要点.中国脊柱脊髓杂志,1994,4(5):227

    [3]叶启彬,李世英,邱贵兴,等主编.脊柱外科新手术.北京:中国协和医科大学联合出版社,1993.213

    [4]郭世绂主编.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社,1998.133

    [5]王亦璁,孟继懋,郭子恒等主编.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1990.509.

    收稿日期:1999-01-28

    修稿日期:1999-11-07, 百拇医药