妊娠合并血液病的产科处理
作者：罗桂香
单位：罗桂香(广东医学院附属医院妇产科，湛江 524001)
关键词：妊娠/合并症；血液病；分娩
广东医学院学报000136 文章编号：1005-4057(2000)01-0075-02▲
妊娠合并血液病是产科的严重并发症，虽然发病率较低，但对母婴威胁大，病死率高。为了总结产科处理的经验，现将1994～1998年在我院治疗分娩的44例妊娠合并血液病患者作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例中年龄最小28岁，最大37岁，平均31.7岁，孕周为12～41周，其中妊娠合并缺铁性贫血31例，再障4例，原发性血小板减少性紫癜(ITP)2例，骨髓异常增生综合征(MDS)1例，自身免疫性溶血1例，急性白血病1例，地中海贫血4例。
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1.2 处理及结果
患者孕期均采用支持疗法，输全血或浓缩红细胞、血小板，改善贫血症状，补充各种维生素，未采用化疗药物。31例缺铁性贫血者视贫血程度口服铁剂，必要时输血，均不影响产程的进展和产科处理。再障4例中3例于妊娠37～40周经阴道分娩，新生儿体重2400～3200g，APgar评分好，产后出血量200～400mL；另1例妊娠14周因病情加重而终止妊娠。急性白血病、MDS、自身免疫性溶血均经内科治疗后于孕3～5个月行治疗性人工流产，出血量为100～200mL。2例ITP患者中1例于停经42d行人工引流术，1例妊娠3个月在当地钳刮术中大出血休克而转送我院，血小板0.11×109/L，全身散在性出血点，行子宫全切除挽救成功。地中海贫血4例患者1例产前诊断出胎儿重型地贫而行中期妊娠引产，另3例均足月分娩。44例妊娠合并血液病患者均经支持疗法及周密的分娩计划和产科处理，病情得到控制，无1例死亡。
2 讨论
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血液病患者妊娠后可加重病情，并且对胎儿及孕妇均有明显影响，如胎儿宫内生长迟缓，胎死宫内，妊高征发生率、产后出血及感染率均增高。这是互为影响的。有关妊娠期与分娩期产科处理也着手从两者影响来考虑。
2.1 缺铁性贫血
是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%[1]，常见于妊娠中期和后期，根据贫血程度补充铁剂和去除导致缺铁加重的因素，首选硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服用1%稀盐酸10 mL和维生素C100mg更有助于铁的吸收。注射铁剂则多用在妊娠后期重度贫血或患者因严重胃肠道反应不能接受口服给药者。重度贫血患者妊娠足月面临分娩处理，必须尽快提高血红蛋白，需小量多次输血，临产后鼓励多进食，避免产程延长或急产，加强产时胎心率监护。
2.2 再障
随着治疗手段的提高，大多数妊娠以后发生的再障如能及时得到治疗，多能安全渡过妊娠期和分娩期。但妊娠合并再障的并发症较多，血小板计数低时出现凝血障碍，可发生颅内或其它脏器出血而危及母儿，产时出血亦增多。产后出血和感染是患者死亡的主要原因，故应予高度重视孕期及分娩的处理。孕前诊断再障者不宜妊娠，孕早期在输新鲜血条件下行人工流产，妊娠中期由于引产的出血和感染不能改善结局，故多主张在积极治疗下等待分娩[2]，并制订周密的治疗方案，严格把好围生期检查关、分娩关和新生儿护理关[3]，积极防治并发症。足月后实行计划分娩，在宫颈成熟后，经输全血或成份血，血红蛋白达到80g/L，血小板达到20×109/L以上，在配备足够的新鲜血下发动临产，尽量阴道分娩，避免组织损伤，仔细检查软产道，完善缝合伤口，及时应用宫缩剂，减少产后出血。
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2.3 ITP
为一种常见的免疫性血小板减少性紫癜，由脾脏产生的抗体(IgG)与血小板表面结合，使血小板在脾脏内破坏，致使血小板减少。IgG可通过胎盘，造成胎儿或新生儿血小板减少，分娩增加了新生儿的出血，尤其是脑出血的危险。故ITP患者不宜妊娠，待病情缓解及稳定，血小板>50×109/L时可以妊娠，妊娠期要与血液科共同监测患者血小板及出血倾向，做好分娩计划。当血小板<50×109/L，并有出血倾向，有脾切除史者，为减少出血则宜行剖宫产术。阴道分娩则应防止产程延长及防止血肿的形成。分娩过程中输新鲜血、血小板，同时应用大剂量皮质激素如氢化可的松500 mg或地塞米松20～40mg，产后继续应用激素。产前预测胎儿血小板是决定ITP 产妇分娩方式的关键[4]。Axelsson等[5]提出确诊ITP后，用传统的治疗方法无效，可在妊娠期行脾切除术，手术后的恢复比预想的要好，因此对ITP 行脾切除术适应证可适当放宽。
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2.4 白血病
以急性粒细胞白血病合并妊娠为多见，急性淋巴细胞白血病次之。妊娠期诊断常常较困难，最初的表现为易疲劳、出血和反复高热，易被患者的不典型症状而掩盖，孕早期发生急性白血病，应及时终止妊娠，然后辅助化疗；孕中期发病应积极化疗，辅以支持疗法；分娩期尽量避免手术操作，防感染及出血。新生儿应行人工喂养，分娩后尽快化疗。
2.5 MDS
是一组以骨髓无效造血、成熟障碍、外周血细胞减少及形态功能异常为特征而起源于造血干细胞的克隆性疾病[7]。非孕期不宜妊娠，对孕期发病者，如Hb<60g/L，WBC<3.0×109/L，PLT<50×109/L则宜终止妊娠，于20周前终止妊娠可回收脐带血和胎肝用于患者的治疗[7]。必要时输全血或浓缩红细胞，使Hb维持在80g/L以上。
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2.6 地中海贫血
我省为高发区，可于孕中、晚期取胎儿脐血做Hb电泳分析，如为HbBar′s胎儿则及时终止妊娠。■
作者简介：罗桂香，女，1950年10月出生，副主任医师
参考文献：
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.6：575
[2]李巨主编.产科理论与手术.辽宁：科学技术出版社，1998.333
[3]吴静，杨伟文，妊娠与再生障碍性贫血51例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12：93
[4]宋时，赵忠桢.妊娠合并免疫性血小板减少性紫癜.中华妇产科杂志，1989，24(1)：44
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[5]Gottlieb P，Axelsson O，Bakos O，et al.Splenectomy during pregnancy：anoption in the treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura.Br J Obstet Gynaecol，1999，106：373～375
[6]Sadural E，Smith LG.Hematologic matignancies during pregnancy.Clin Obstet Gynecol，1995，38：535
[7]尹玲，马明信，赵瑞林.妊娠合并骨髓异常增生综合征产科处理.中华围产医学杂志，1998，1(3)：145
收稿日期：1999-01-10
修稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com
单位：罗桂香(广东医学院附属医院妇产科，湛江 524001)
关键词：妊娠/合并症；血液病；分娩
广东医学院学报000136 文章编号：1005-4057(2000)01-0075-02▲
妊娠合并血液病是产科的严重并发症，虽然发病率较低，但对母婴威胁大，病死率高。为了总结产科处理的经验，现将1994～1998年在我院治疗分娩的44例妊娠合并血液病患者作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组44例中年龄最小28岁，最大37岁，平均31.7岁，孕周为12～41周，其中妊娠合并缺铁性贫血31例，再障4例，原发性血小板减少性紫癜(ITP)2例，骨髓异常增生综合征(MDS)1例，自身免疫性溶血1例，急性白血病1例，地中海贫血4例。
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1.2 处理及结果
患者孕期均采用支持疗法，输全血或浓缩红细胞、血小板，改善贫血症状，补充各种维生素，未采用化疗药物。31例缺铁性贫血者视贫血程度口服铁剂，必要时输血，均不影响产程的进展和产科处理。再障4例中3例于妊娠37～40周经阴道分娩，新生儿体重2400～3200g，APgar评分好，产后出血量200～400mL；另1例妊娠14周因病情加重而终止妊娠。急性白血病、MDS、自身免疫性溶血均经内科治疗后于孕3～5个月行治疗性人工流产，出血量为100～200mL。2例ITP患者中1例于停经42d行人工引流术，1例妊娠3个月在当地钳刮术中大出血休克而转送我院，血小板0.11×109/L，全身散在性出血点，行子宫全切除挽救成功。地中海贫血4例患者1例产前诊断出胎儿重型地贫而行中期妊娠引产，另3例均足月分娩。44例妊娠合并血液病患者均经支持疗法及周密的分娩计划和产科处理，病情得到控制，无1例死亡。
2 讨论
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血液病患者妊娠后可加重病情，并且对胎儿及孕妇均有明显影响，如胎儿宫内生长迟缓，胎死宫内，妊高征发生率、产后出血及感染率均增高。这是互为影响的。有关妊娠期与分娩期产科处理也着手从两者影响来考虑。
2.1 缺铁性贫血
是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%[1]，常见于妊娠中期和后期，根据贫血程度补充铁剂和去除导致缺铁加重的因素，首选硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服用1%稀盐酸10 mL和维生素C100mg更有助于铁的吸收。注射铁剂则多用在妊娠后期重度贫血或患者因严重胃肠道反应不能接受口服给药者。重度贫血患者妊娠足月面临分娩处理，必须尽快提高血红蛋白，需小量多次输血，临产后鼓励多进食，避免产程延长或急产，加强产时胎心率监护。
2.2 再障
随着治疗手段的提高，大多数妊娠以后发生的再障如能及时得到治疗，多能安全渡过妊娠期和分娩期。但妊娠合并再障的并发症较多，血小板计数低时出现凝血障碍，可发生颅内或其它脏器出血而危及母儿，产时出血亦增多。产后出血和感染是患者死亡的主要原因，故应予高度重视孕期及分娩的处理。孕前诊断再障者不宜妊娠，孕早期在输新鲜血条件下行人工流产，妊娠中期由于引产的出血和感染不能改善结局，故多主张在积极治疗下等待分娩[2]，并制订周密的治疗方案，严格把好围生期检查关、分娩关和新生儿护理关[3]，积极防治并发症。足月后实行计划分娩，在宫颈成熟后，经输全血或成份血，血红蛋白达到80g/L，血小板达到20×109/L以上，在配备足够的新鲜血下发动临产，尽量阴道分娩，避免组织损伤，仔细检查软产道，完善缝合伤口，及时应用宫缩剂，减少产后出血。
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2.3 ITP
为一种常见的免疫性血小板减少性紫癜，由脾脏产生的抗体(IgG)与血小板表面结合，使血小板在脾脏内破坏，致使血小板减少。IgG可通过胎盘，造成胎儿或新生儿血小板减少，分娩增加了新生儿的出血，尤其是脑出血的危险。故ITP患者不宜妊娠，待病情缓解及稳定，血小板>50×109/L时可以妊娠，妊娠期要与血液科共同监测患者血小板及出血倾向，做好分娩计划。当血小板<50×109/L，并有出血倾向，有脾切除史者，为减少出血则宜行剖宫产术。阴道分娩则应防止产程延长及防止血肿的形成。分娩过程中输新鲜血、血小板，同时应用大剂量皮质激素如氢化可的松500 mg或地塞米松20～40mg，产后继续应用激素。产前预测胎儿血小板是决定ITP 产妇分娩方式的关键[4]。Axelsson等[5]提出确诊ITP后，用传统的治疗方法无效，可在妊娠期行脾切除术，手术后的恢复比预想的要好，因此对ITP 行脾切除术适应证可适当放宽。
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2.4 白血病
以急性粒细胞白血病合并妊娠为多见，急性淋巴细胞白血病次之。妊娠期诊断常常较困难，最初的表现为易疲劳、出血和反复高热，易被患者的不典型症状而掩盖，孕早期发生急性白血病，应及时终止妊娠，然后辅助化疗；孕中期发病应积极化疗，辅以支持疗法；分娩期尽量避免手术操作，防感染及出血。新生儿应行人工喂养，分娩后尽快化疗。
2.5 MDS
是一组以骨髓无效造血、成熟障碍、外周血细胞减少及形态功能异常为特征而起源于造血干细胞的克隆性疾病[7]。非孕期不宜妊娠，对孕期发病者，如Hb<60g/L，WBC<3.0×109/L，PLT<50×109/L则宜终止妊娠，于20周前终止妊娠可回收脐带血和胎肝用于患者的治疗[7]。必要时输全血或浓缩红细胞，使Hb维持在80g/L以上。
, 百拇医药
2.6 地中海贫血
我省为高发区，可于孕中、晚期取胎儿脐血做Hb电泳分析，如为HbBar′s胎儿则及时终止妊娠。■
作者简介：罗桂香，女，1950年10月出生，副主任医师
参考文献：
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.6：575
[2]李巨主编.产科理论与手术.辽宁：科学技术出版社，1998.333
[3]吴静，杨伟文，妊娠与再生障碍性贫血51例分析.中国实用妇科与产科杂志，1996，12：93
[4]宋时，赵忠桢.妊娠合并免疫性血小板减少性紫癜.中华妇产科杂志，1989，24(1)：44
, http://www.100md.com
[5]Gottlieb P，Axelsson O，Bakos O，et al.Splenectomy during pregnancy：anoption in the treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura.Br J Obstet Gynaecol，1999，106：373～375
[6]Sadural E，Smith LG.Hematologic matignancies during pregnancy.Clin Obstet Gynecol，1995，38：535
[7]尹玲，马明信，赵瑞林.妊娠合并骨髓异常增生综合征产科处理.中华围产医学杂志，1998，1(3)：145
收稿日期：1999-01-10
修稿日期：1999-09-20, http://www.100md.com