延长深静脉留置时间的探讨
作者：江力勤 陆锦琪 王小玲
单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院
关键词：
浙江临床医学000116 在危重病抢救中深静脉留置是必不可少的手段。延长留置时间，减少病人痛苦和经济支出，一直来是我们讨论的课题。本文通过共1108例，三种方式的比较，指出在ICU中锁骨下中外三分之一处穿刺置管法便于固定、消毒、并发症少、操作方便，能明显延长留置时间，而优于其他方法，有推广价值。
临床资料
本文统计1992年至1998年六年中ICU收住院的1482例病人，1108例次作深静脉穿刺留置，其中颈内静脉穿刺留置的有408例次(36.8%)，最长留置时间28天，穿刺中发生气胸4例，一侧穿刺失败换对侧穿刺的32例，因呕吐等污染造成更换留置针的28例次；锁骨下穿刺留置有678例(61.2%)，最长留置时间52天，一侧穿刺失败换对侧穿刺的12例，无一例气胸发生，无一例因呕吐而更换留置针；经股静脉穿刺深静脉置管22例(2%)，最长留置时间7天。
, 百拇医药
年龄分布：13个月至88岁，平均48岁。其中男778例，女330例。
操作方法
均以Seldinger方法置人导管。颈内静脉穿刺者先选右侧，如失败(穿人动脉、连续五次不能进入静脉、出现气胸)则改对侧或其他穿刺部位，穿刺点以常规中间径路；锁骨下静脉穿刺点，根据病人的情况选右侧或左侧，取锁骨的中、外三分之一交界处下方1.5～2.0cm处定点，针尖对准环状软骨进针，根据人体形大小不等，进针一般在3～5cm左右即能抽得回血；股静脉穿刺点选右侧或左侧腹股沟韧带下方1.5～2.0cm，股动脉搏动内侧0.5cm处穿刺。
讨 论
深静脉穿刺置管已广泛应用于临床，是危重病抢救中的一种极其重要的抢救手段，具有：(1)监测中心静脉压，(2)静脉内高营养，(3)血管活性药物直接进入中央循环系统，(4)较长时间留置，(5)为进一步抢救做好准备(如紧急临时起搏器安装、进行急诊血透等)，(6)在低容量休克时可进行快速输入等优点。如何延长其留置时间，减少病人痛苦是应予关注的问题。从我们操作的结果看，锁骨下静脉留置的时间最长，并发症最少。其主要原因是其穿刺部位平坦，易于固定、消毒，患者头、颈、肢体活动不受影响。病人出现呕吐或气管插管、气管切开进行固定时不受影响。造成感染的机会也就相应减少。多数报道颈内静脉穿刺并发症较少，而本文结果则以锁骨下静脉穿刺的并发症更少。我们考虑其原因有：(1)以往报道以麻醉科为多，从麻醉科操作看以颈部操作更有利于手术的进行，绝大多数病人能良好的配合。而在ICU很多病人往往配合不佳，操作时锁骨下静脉穿刺更方便。(2)颈内静脉穿刺针尖方向正对肺尖，如稍向内侧偏斜或进针过深就有发生气胸的危险；而我们采用在锁骨中外三分之一处进针，则完全可以避开胸膜腔。(3)股静脉穿刺较安全，但距心脏较远，中心静脉压测定值的误差及干扰因素较大；患者在屈腿时可造成留置管折曲而影响治疗；该处造成污染的因素较上述两种方法更多一些。因此在上腔静脉系统能够进行置管时，我们不主张作股静脉留置。……
, 百拇医药
参考文献：
[1]佘守章主编.临床监测学.第一版，广州：广东科技出版社，1997.9～17.
[2]Hagley MT,Martin B,Gast P,et al,Infections and mechanical complications of central venous catheters placed by percataneous venipuncture and over guidewise.Crit Care Med，1992,20：1426.
[3]Read CR,Sessler CN,Glauser FL，et al.Central venous cathater infections：concepls and controversies.Intensive Care Med，1995,21：177., 百拇医药
单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院
关键词：
浙江临床医学000116 在危重病抢救中深静脉留置是必不可少的手段。延长留置时间，减少病人痛苦和经济支出，一直来是我们讨论的课题。本文通过共1108例，三种方式的比较，指出在ICU中锁骨下中外三分之一处穿刺置管法便于固定、消毒、并发症少、操作方便，能明显延长留置时间，而优于其他方法，有推广价值。
临床资料
本文统计1992年至1998年六年中ICU收住院的1482例病人，1108例次作深静脉穿刺留置，其中颈内静脉穿刺留置的有408例次(36.8%)，最长留置时间28天，穿刺中发生气胸4例，一侧穿刺失败换对侧穿刺的32例，因呕吐等污染造成更换留置针的28例次；锁骨下穿刺留置有678例(61.2%)，最长留置时间52天，一侧穿刺失败换对侧穿刺的12例，无一例气胸发生，无一例因呕吐而更换留置针；经股静脉穿刺深静脉置管22例(2%)，最长留置时间7天。
, 百拇医药
年龄分布：13个月至88岁，平均48岁。其中男778例，女330例。
操作方法
均以Seldinger方法置人导管。颈内静脉穿刺者先选右侧，如失败(穿人动脉、连续五次不能进入静脉、出现气胸)则改对侧或其他穿刺部位，穿刺点以常规中间径路；锁骨下静脉穿刺点，根据病人的情况选右侧或左侧，取锁骨的中、外三分之一交界处下方1.5～2.0cm处定点，针尖对准环状软骨进针，根据人体形大小不等，进针一般在3～5cm左右即能抽得回血；股静脉穿刺点选右侧或左侧腹股沟韧带下方1.5～2.0cm，股动脉搏动内侧0.5cm处穿刺。
讨 论
深静脉穿刺置管已广泛应用于临床，是危重病抢救中的一种极其重要的抢救手段，具有：(1)监测中心静脉压，(2)静脉内高营养，(3)血管活性药物直接进入中央循环系统，(4)较长时间留置，(5)为进一步抢救做好准备(如紧急临时起搏器安装、进行急诊血透等)，(6)在低容量休克时可进行快速输入等优点。如何延长其留置时间，减少病人痛苦是应予关注的问题。从我们操作的结果看，锁骨下静脉留置的时间最长，并发症最少。其主要原因是其穿刺部位平坦，易于固定、消毒，患者头、颈、肢体活动不受影响。病人出现呕吐或气管插管、气管切开进行固定时不受影响。造成感染的机会也就相应减少。多数报道颈内静脉穿刺并发症较少，而本文结果则以锁骨下静脉穿刺的并发症更少。我们考虑其原因有：(1)以往报道以麻醉科为多，从麻醉科操作看以颈部操作更有利于手术的进行，绝大多数病人能良好的配合。而在ICU很多病人往往配合不佳，操作时锁骨下静脉穿刺更方便。(2)颈内静脉穿刺针尖方向正对肺尖，如稍向内侧偏斜或进针过深就有发生气胸的危险；而我们采用在锁骨中外三分之一处进针，则完全可以避开胸膜腔。(3)股静脉穿刺较安全，但距心脏较远，中心静脉压测定值的误差及干扰因素较大；患者在屈腿时可造成留置管折曲而影响治疗；该处造成污染的因素较上述两种方法更多一些。因此在上腔静脉系统能够进行置管时，我们不主张作股静脉留置。……
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参考文献：
[1]佘守章主编.临床监测学.第一版，广州：广东科技出版社，1997.9～17.
[2]Hagley MT,Martin B,Gast P,et al,Infections and mechanical complications of central venous catheters placed by percataneous venipuncture and over guidewise.Crit Care Med，1992,20：1426.
[3]Read CR,Sessler CN,Glauser FL，et al.Central venous cathater infections：concepls and controversies.Intensive Care Med，1995,21：177., 百拇医药