肠系膜静脉血栓形成7例分析
作者：黄陶承 沙小如
单位：黄陶承(上海医科大学附属上海市第五人民医院 筹 外科， 上海 200240)；沙小如(上海医科大学附属上海市第五人民医院 筹 外科， 上海 200240)
关键词：肠系膜静脉血栓形成；肠坏死
现代诊断与治疗000131 分类号：R657.2 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)01-0052-01
现将我科1992年2月至1999年9月收治的7例急性肠系膜静脉血栓形成作一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女5例，年龄27～73(平均55.6)岁。其中3例分别发生于脾破裂切除术后、右半结肠癌切除加回结肠静脉置泵术和直肠癌Miles术后。
, 百拇医药
1.2 临床表现 7例均有持续性腹痛、腹胀，且进行性加重并伴恶心、呕吐。体检均有不同程度的腹膜刺激征。有腹泻黑便2例。早期休克3例。4例行腹腔穿刺，均抽出血性液体，2例腹腔引流管内有血性液体流出。PLT(31～590)×109/L，其中1例明显高于正常，1例明显低于正常。腹部平片检查：5例有不同程度的肠管积气和小液平。腹部B超检查4例有腹腔积液。2例血淀粉酶升高。有冠心病病史3例(其中1例同时伴有缺血性中风)，类风湿关节炎病史1例，1例手术1年后证实有系统性红斑狼疮。
1.3 诊断与治疗 7例术前均未能明确诊断。误诊为急性胰腺炎2例，急性阑尾炎穿孔1例，术后粘连性肠梗阻1例，术后出血1例，2例诊断为急性弥漫性腹膜炎。7例均探腹手术及治疗。发病至手术时间<24小时4例，24～72小时1例，>72小时2例。术中均见腹腔内有中到大量血性积液，肠系膜水肿增厚，肠系膜静脉内有血栓形成。5例病变主要分布小肠，1例分布在盲肠、升结肠、横结肠和部分乙状结肠，1例分布在乙状结肠和中上段直肠。7例均切除受累坏死肠段，6例行肠吻合术，1例行结肠造瘘。2例术后发生吻合口漏。7例均治愈。术中及术后病理检查均证实为肠系膜静脉血栓形成。4例术后予以抗凝治疗。
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2 讨论
2.1 病因和诊断 肠系膜静脉血栓形成较少见，一般认为此病与血液高凝状态有关。由于本病症状与体征无特异性，给早期诊断带来困难，尤其是在腹部已行大手术以后发生，更为临床医师所忽视。根据本组病例分析，如果注意到以下几点可能引起此病的高危因素，有助于早期提示诊断，减少误诊：(1)腹部大手术后，尤其是可能引起术后高凝状态和肠系膜静脉血液瘀滞的手术，如肝硬化门静脉高压症术后、外伤性脾破裂切除术后等，病人又出现腹胀、腹痛，体检有腹膜刺激症状，腹穿有血性液体，在排除了胆道疾病、胰腺疾病、消化道穿孔、肠梗阻、吻合口漏和出血等常见急腹症和术后并发症后，要想到此病的可能。文献报道肝硬化门静脉高压症术后发病率较高[1]。本组1例脾破裂切除术后2月，出现腹痛腹胀伴呕吐，由于我们缺乏对此病的认识，诊断为术后肠粘连；保守治疗4天探腹手术检查时，仍误认为是肠粘连而行粘连松解术(术中仅见肠壁有中度瘀血现象)，但手术后一天腹腔引流管内有大量血性液体流出，不得不再次手术探查，发现肠系膜静脉栓塞，小肠大部分坏死。再回顾病史，其脾切除术后，PLT在(393～590)×109/L之间，明显处于高凝状态。此例可谓教训深刻。(2)有高血压、冠心病、房颤、缺血性中风病史的病人，如出现腹胀、腹痛、腹膜刺激症状，而临床表现和其它辅助检查不能以一般急腹症解释时，过去习惯上常想到肠系膜动脉的血栓形成和栓塞。如果腹腔穿刺有血性液体，应考虑到肠系膜静脉循环受阻可能，应怀疑是肠系膜静脉血栓形成。(3)目前，消化道肿瘤切除同时静脉内放置永久性化疗泵者较多，如果放置化疗泵的位置不当，可能引发此病。本组1例结肠肝曲肿瘤行右半结肠切除同时，回结肠静脉置化疗泵，其导管直达肠系膜上静脉，术后第3天出现腹痛，伴中毒性休克，腹腔引流管有较多血性液体流出，误为手术后结扎血管的线结脱落出血而再次探腹，发现肠系膜上静脉有血栓形成，小肠大部分坏死。因此，对于门静脉系统需放置化疗泵者，选择的插入静脉必须是其本身栓塞不会造成严重后果的静脉，而且插入导管的深度不能达到肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉及门静脉主干。(4)有免疫系统疾病的病人，出现不明原因的急腹症，要怀疑此病的可能。本组1例有长期类风湿关节炎病史，另1例血小板明显低于正常，术后一年被证实患有系统性红斑狼疮(SLE)。对于SLE血栓形成，目前认为可能与病人体内存在一种抗磷脂(αPL)抗体有关，其与血栓形成、血小板减少关系密切，称之为αPL抗体综合征[2]。
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对于此病诊断的特异性检查，目前认为B超及CT有一定的价值。文献报道B超检查敏感性较高，确诊率可达80%，它可发现门静脉内的血栓或肠系膜静脉内血流消失。CT对肠系膜血管血栓形成和侧支血管、异常肠段的判断正确率要超过90%[3]。Harward和Robert等报道CT检查的正确率高达90%～100%[4，5]。由于我们缺乏对此病的足够认识，仅4例行B超检查外，均未进一步行CT检查。
2.2 治疗 由于本病诊断困难，一旦明确诊断或误诊为其它疾病决定手术探查时，往往都已发生肠坏死，因此对高危人群一旦怀疑发生此病时，即应尽早手术探查。切除坏死肠段结合抗凝治疗是目前采用的有效治疗方法。术中切除坏死肠段要彻底，包括受累部分肠系膜，但也应正确判断肠管活力，避免切除过多，以防术后短肠综合征。传统的观察肠段活力的方法是观察肠壁的色泽、蠕动、有无动脉搏动及温盐水湿敷等，但有其局限性。目前采用多普勒、同位素扫描、荧光素显影[6]及Typanblue染色[7]等方法，对于判断肠管活动能力更优。本组7例均手术治疗，采用传统方法判断肠管切除范围，4例行小肠端-端吻合，1例行空肠横结肠端侧吻合，1例行回肠乙结肠端-端吻合，1例行乙状结肠造瘘。
, 百拇医药
使用抗凝药物，是目前公认的预防和治疗此病的重要措施。有作者认为，在确立诊断后，除非有禁忌证，一般无论手术与否应尽早肝素化[8]。本组1例脾切除术后血小板明显升高，未使用抗凝药物是一教训；1例有缺血性中风病史者行Miles术后也未使用抗凝药物，发生肠系膜血栓形成。本组有4例切除坏死肠襻后予以抗凝治疗。我们的方法是肝素或尿激酶、低分子右旋糖酐静脉滴注，根据凝血酶原时间调整用药剂量，待恢复饮食后改用每天口服肠溶阿斯匹林25mg和潘生丁，维持1个月以上。
郭崇波主任医师 审
参考文献：
[1]Rattner DW,Ellman L,Warshaw AL.Protal vein thrombosis after eletive splenectomy[J].Arch Surg,1993,128(5):565.
, 百拇医药
[2]Cervera R,Font J,Loper-soto A,et al.Is type distribution of anticar diolipin antibodies in systemic lupus erythematosus:prospective analysis of a se ries of 100 patients[J].Ann Rheum Dis,1990,49(2):109-113.
[3]Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North Am,1992,72:183.
[4]Robert Y,Reter G.Mesenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North A m,1997,77(2):327.
[5]Harward TR,Green D,Bergan JJ,et al.Mesenteric venous thrombosis[J] .J Vasc Surg,1989,9(2):328.
, 百拇医药
[6]Morgan PG,Gorey TF.Operative assessment of intestinal viability[J] .Surg Clin North Am,1992,72:143.
[7]徐 放，David BB,Brain JL.肠系膜动脉内染色法判断肠管活力的实验研究[ J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：695.
[8]Abdu RA,Aakhour BJ,Dallis DJ.Mesenteric venous thrombosis 1991 to 19 81[J].Surgery,1987,101:383.
收稿日期：1999-11-05, 百拇医药
单位：黄陶承(上海医科大学附属上海市第五人民医院 筹 外科， 上海 200240)；沙小如(上海医科大学附属上海市第五人民医院 筹 外科， 上海 200240)
关键词：肠系膜静脉血栓形成；肠坏死
现代诊断与治疗000131 分类号：R657.2 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)01-0052-01
现将我科1992年2月至1999年9月收治的7例急性肠系膜静脉血栓形成作一分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女5例，年龄27～73(平均55.6)岁。其中3例分别发生于脾破裂切除术后、右半结肠癌切除加回结肠静脉置泵术和直肠癌Miles术后。
, 百拇医药
1.2 临床表现 7例均有持续性腹痛、腹胀，且进行性加重并伴恶心、呕吐。体检均有不同程度的腹膜刺激征。有腹泻黑便2例。早期休克3例。4例行腹腔穿刺，均抽出血性液体，2例腹腔引流管内有血性液体流出。PLT(31～590)×109/L，其中1例明显高于正常，1例明显低于正常。腹部平片检查：5例有不同程度的肠管积气和小液平。腹部B超检查4例有腹腔积液。2例血淀粉酶升高。有冠心病病史3例(其中1例同时伴有缺血性中风)，类风湿关节炎病史1例，1例手术1年后证实有系统性红斑狼疮。
1.3 诊断与治疗 7例术前均未能明确诊断。误诊为急性胰腺炎2例，急性阑尾炎穿孔1例，术后粘连性肠梗阻1例，术后出血1例，2例诊断为急性弥漫性腹膜炎。7例均探腹手术及治疗。发病至手术时间<24小时4例，24～72小时1例，>72小时2例。术中均见腹腔内有中到大量血性积液，肠系膜水肿增厚，肠系膜静脉内有血栓形成。5例病变主要分布小肠，1例分布在盲肠、升结肠、横结肠和部分乙状结肠，1例分布在乙状结肠和中上段直肠。7例均切除受累坏死肠段，6例行肠吻合术，1例行结肠造瘘。2例术后发生吻合口漏。7例均治愈。术中及术后病理检查均证实为肠系膜静脉血栓形成。4例术后予以抗凝治疗。
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2 讨论
2.1 病因和诊断 肠系膜静脉血栓形成较少见，一般认为此病与血液高凝状态有关。由于本病症状与体征无特异性，给早期诊断带来困难，尤其是在腹部已行大手术以后发生，更为临床医师所忽视。根据本组病例分析，如果注意到以下几点可能引起此病的高危因素，有助于早期提示诊断，减少误诊：(1)腹部大手术后，尤其是可能引起术后高凝状态和肠系膜静脉血液瘀滞的手术，如肝硬化门静脉高压症术后、外伤性脾破裂切除术后等，病人又出现腹胀、腹痛，体检有腹膜刺激症状，腹穿有血性液体，在排除了胆道疾病、胰腺疾病、消化道穿孔、肠梗阻、吻合口漏和出血等常见急腹症和术后并发症后，要想到此病的可能。文献报道肝硬化门静脉高压症术后发病率较高[1]。本组1例脾破裂切除术后2月，出现腹痛腹胀伴呕吐，由于我们缺乏对此病的认识，诊断为术后肠粘连；保守治疗4天探腹手术检查时，仍误认为是肠粘连而行粘连松解术(术中仅见肠壁有中度瘀血现象)，但手术后一天腹腔引流管内有大量血性液体流出，不得不再次手术探查，发现肠系膜静脉栓塞，小肠大部分坏死。再回顾病史，其脾切除术后，PLT在(393～590)×109/L之间，明显处于高凝状态。此例可谓教训深刻。(2)有高血压、冠心病、房颤、缺血性中风病史的病人，如出现腹胀、腹痛、腹膜刺激症状，而临床表现和其它辅助检查不能以一般急腹症解释时，过去习惯上常想到肠系膜动脉的血栓形成和栓塞。如果腹腔穿刺有血性液体，应考虑到肠系膜静脉循环受阻可能，应怀疑是肠系膜静脉血栓形成。(3)目前，消化道肿瘤切除同时静脉内放置永久性化疗泵者较多，如果放置化疗泵的位置不当，可能引发此病。本组1例结肠肝曲肿瘤行右半结肠切除同时，回结肠静脉置化疗泵，其导管直达肠系膜上静脉，术后第3天出现腹痛，伴中毒性休克，腹腔引流管有较多血性液体流出，误为手术后结扎血管的线结脱落出血而再次探腹，发现肠系膜上静脉有血栓形成，小肠大部分坏死。因此，对于门静脉系统需放置化疗泵者，选择的插入静脉必须是其本身栓塞不会造成严重后果的静脉，而且插入导管的深度不能达到肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉及门静脉主干。(4)有免疫系统疾病的病人，出现不明原因的急腹症，要怀疑此病的可能。本组1例有长期类风湿关节炎病史，另1例血小板明显低于正常，术后一年被证实患有系统性红斑狼疮(SLE)。对于SLE血栓形成，目前认为可能与病人体内存在一种抗磷脂(αPL)抗体有关，其与血栓形成、血小板减少关系密切，称之为αPL抗体综合征[2]。
, 百拇医药
对于此病诊断的特异性检查，目前认为B超及CT有一定的价值。文献报道B超检查敏感性较高，确诊率可达80%，它可发现门静脉内的血栓或肠系膜静脉内血流消失。CT对肠系膜血管血栓形成和侧支血管、异常肠段的判断正确率要超过90%[3]。Harward和Robert等报道CT检查的正确率高达90%～100%[4，5]。由于我们缺乏对此病的足够认识，仅4例行B超检查外，均未进一步行CT检查。
2.2 治疗 由于本病诊断困难，一旦明确诊断或误诊为其它疾病决定手术探查时，往往都已发生肠坏死，因此对高危人群一旦怀疑发生此病时，即应尽早手术探查。切除坏死肠段结合抗凝治疗是目前采用的有效治疗方法。术中切除坏死肠段要彻底，包括受累部分肠系膜，但也应正确判断肠管活力，避免切除过多，以防术后短肠综合征。传统的观察肠段活力的方法是观察肠壁的色泽、蠕动、有无动脉搏动及温盐水湿敷等，但有其局限性。目前采用多普勒、同位素扫描、荧光素显影[6]及Typanblue染色[7]等方法，对于判断肠管活动能力更优。本组7例均手术治疗，采用传统方法判断肠管切除范围，4例行小肠端-端吻合，1例行空肠横结肠端侧吻合，1例行回肠乙结肠端-端吻合，1例行乙状结肠造瘘。
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使用抗凝药物，是目前公认的预防和治疗此病的重要措施。有作者认为，在确立诊断后，除非有禁忌证，一般无论手术与否应尽早肝素化[8]。本组1例脾切除术后血小板明显升高，未使用抗凝药物是一教训；1例有缺血性中风病史者行Miles术后也未使用抗凝药物，发生肠系膜血栓形成。本组有4例切除坏死肠襻后予以抗凝治疗。我们的方法是肝素或尿激酶、低分子右旋糖酐静脉滴注，根据凝血酶原时间调整用药剂量，待恢复饮食后改用每天口服肠溶阿斯匹林25mg和潘生丁，维持1个月以上。
郭崇波主任医师 审
参考文献：
[1]Rattner DW,Ellman L,Warshaw AL.Protal vein thrombosis after eletive splenectomy[J].Arch Surg,1993,128(5):565.
, 百拇医药
[2]Cervera R,Font J,Loper-soto A,et al.Is type distribution of anticar diolipin antibodies in systemic lupus erythematosus:prospective analysis of a se ries of 100 patients[J].Ann Rheum Dis,1990,49(2):109-113.
[3]Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North Am,1992,72:183.
[4]Robert Y,Reter G.Mesenteric venous thrombosis[J].Surg Clin North A m,1997,77(2):327.
[5]Harward TR,Green D,Bergan JJ,et al.Mesenteric venous thrombosis[J] .J Vasc Surg,1989,9(2):328.
, 百拇医药
[6]Morgan PG,Gorey TF.Operative assessment of intestinal viability[J] .Surg Clin North Am,1992,72:143.
[7]徐 放，David BB,Brain JL.肠系膜动脉内染色法判断肠管活力的实验研究[ J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：695.
[8]Abdu RA,Aakhour BJ,Dallis DJ.Mesenteric venous thrombosis 1991 to 19 81[J].Surgery,1987,101:383.
收稿日期：1999-11-05, 百拇医药