颞肌脑贴合术治疗外伤性脑缺血偏瘫的临床疗效
作者：曾祥富 屈全福 张晓海 胡涛 梁青松
单位：湖南省怀化市第一人民医院 怀化 418000
关键词：脑损伤；脑缺血；偏瘫；脑血管重建术
湖南医学000107【摘 要】目的比较外伤性脑缺血偏瘫患者手术与非手术治疗的临床疗效。方法手术组30例，在肢体偏瘫对侧颞部，采用带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜、颞浅动脉(血管)筋膜瓣行大脑皮层贴合术。对照组20例，常规内科治疗。结果手术组总有效率86.7%，对照组总有效率为60%，两组比较差异有显著性(χ2＝6.35，P<0.05)，而病程在6个月内以手术疗效最为显著，治愈率为62.5%。结论采用脑肌血管共生术治疗外伤性脑缺血偏瘫，能改善患者神经功能缺损，降低致残率，具有临床实用价值。
【中图分类号】 R651.1+2； 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0017-03
, 百拇医药
Clinical Observation on the Efficacy in Treatment for Hemiplegia of Traumatic
Cerebral Ischemia by Operation of Temporal Muscle-Cerebral Cortex Adhesion
ZEN Xiangfu QU Quanhu ZHANG Xiaohai
(The First Municipal People′s Hospital of Huaihua City，Hunan Prov.Huaihua 418000,China)
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy in treatment of patients with hemiplegia of traumatic cerebral ischemia by operation and non-operation.MethodsIn 30 cases,operations of temporal muscle-cerebral cortex adhesion were performed on the temporal region opposite to the hemiplegic extremity by using pedicles of temporal muscle flap,temporal fasciae and fascia flaps of superficial temporal artery.Twenty cases of control group were treated with routine therapy of internal medicine.ResultsThe total effective rate of operative group was 86.7%,while that of non-operative group was 60%.Significant difference existed between both groups (χ2＝6.35,P<0.05).The operation was most effective in those patients with course of disease with in 6 months,reaching a cure rate of 62.5%.ConclusionsThe treatment of patients with hemiplegia of traumatic cerebral ischemia by operation of temporal muscle-cerebral cortex adhesion can rehabilitate their neural function and decrease disability,which is a effective remedial measure in clinical application.
, 百拇医药
【Key words】 brain injuries; cerebral ischemia; hemiplegia; cerebral revascularization
多年来，临床上外伤性脑缺血偏瘫后遗症的治疗仍无良策，经多方治疗后，其神经功能缺损很难以恢复[1]。自1989年以来，作者采用带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜、颞浅动脉(血管)筋膜瓣，行大脑皮层贴合术即脑肌血管共生术(Eence phalo-MyoSynangiosisEMS)[2]治疗上述患者30例，并与同期非手术治疗的20例进行对照，以寻求行之有效的治疗方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集1989～1998年因头部外伤后偏瘫者50例，患者瘫痪时间长，入院前经多方治疗无效。临床试验分为两组：①手术组30例，男21例，女9例，平均年龄43.5(16～49)岁。病程6个月以内16例，6～12个月8例，12个月以上6例；②对照组20例，男12例，女8例，平均年龄45(20～51)岁。病程6个月以内11例，6～12个月6例，12个月以上3例。
, 百拇医药
1.2 临床症状、体征与诊断分型
1.2.1 两组患者的主要症状与体征 见表1。
1.2.2 临床诊断与分型 对照1989年全国第二次脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准。所有患者均处于稳定期，瘫痪程度主要依据肢体运动功能障碍分型：①轻型，一侧上下肢体肌力在Ⅵ级以上为轻瘫，日常生活可以自理；②中型，一侧上下肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级为中瘫，部分生活可自理；③重型，一侧上下肢体肌力在0～1级为重瘫，日常生活不能自理。两组的瘫痪分型详见表1。
表1 两组患者主要症状与体征(例) 组别
n
一侧肢体瘫痪
面瘫
语言障碍
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运动性
肢体麻木
一侧肢体
感觉障碍
一侧
肢体沉、疼
一侧肢体
肌张力增高
轻瘫
中瘫
重瘫
不完全
手术组
, 百拇医药
30
6
13
11
18
10
5
20
21
22
16
对照组
20
4
, http://www.100md.com
9
7
12
10
4
13
11
12
13
1.3 特殊检查 ①手术组：接受脑血管造影18例，显示大脑中动脉及大脑前动脉不完全性闭塞5例，完全性闭塞2例，颈内动脉部分粗细不均8例，正常者3例。头部CT扫描26例，表现为颞顶额区低密度影，以脑皮层缺血梗死为主。其中病侧脑室有不同程度受压10例，脑室轻度扩大9例，脑萎缩7例。25例脑诱发电位检查示病变的大脑半球有不同程度功能异常。②对照组：脑血管造影14例，显示大脑中动脉及大脑前动脉不完全性闭塞3例，完全性闭塞2例，颈内动脉部分粗细不均7例，正常2例。头部CT扫描20例示颞顶额区低密度影，其中病侧脑室有不同程度受压9例和脑室轻度扩大6例，脑萎缩5例。16例脑诱发电位检查示病变的大脑半球功能异常。
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1.4 治疗方法
1.4.1 手术组 在局麻加强化麻醉下，以肢体偏瘫对侧颞部骨窗开颅。首先单独分离出颞浅动脉主干，以额顶升支动脉为主[3]，远端结扎，长10～12 cm，该血管筋膜瓣宽为0.5 cm。头皮切口呈“T”形，向两侧翻开头皮瓣固定之，颞肌筋膜作“M”形切开，颞肌钝性剥离，推向颞的下方，颅骨开窗6 cm×7 cm。在5～10倍显微镜下，切除脑皮层表面病灶，将带蒂颞肌瓣、颞浅动脉筋膜瓣、硬脑膜动脉瓣贴入大脑皮层，颞肌筋膜与硬脑膜固定5～6针，骨瓣复位，皮下置橡皮膜引流，缝合头皮。
1.4.2 对照组 采用低分子右旋糖酐500 ml/d静脉滴注，10 d为一个疗程，同时服用阿斯匹林，维脑路通片。此外行高压氧、理疗、针灸等处理；住院25～30 d出院，出院后继续服用扩血管药物。
1.5 疗效评定 按照全国第四届脑血管病学术会议通过标准进行评定。①痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度在0级为治愈；②显著进步：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度在1～3级为显效；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%为有效；④无变化：神经功能缺损评分减少17%左右为无效。
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1.6 统计方法 采用卡方检验。
2 结果
2.1 临床疗效比较 见表2。两组病例均在出院后3～6个月信访和来院复查一次。手术组随访29～48个月，对照组为29～52个月。结果表明：手术组总有效率(86.7%)明显高于对照组(60.0%)，差异有显著性(χ2＝6.35，P<0.05)；而手术组治愈率(33.4%)与对照组治愈率(15.0%)差异无显著性(χ2＝2.1，P>0.05)。表2 手术组与对照组疗效比较(例，%) 组别
n
治愈
显效
有效
无效
, 百拇医药
手术组
30
10(33.4)
12(40.0)
4(13.3)
4(13.3)
对照组
20
3(15.0)
4(20.0)
5(25.0)
8(40.0)
, http://www.100md.com 2.2 治疗后的主要神经症状疗效比较 详见表3。手术组治疗后患者肢体麻木、沉重、疼痛、肌张力增高及语言障碍等四大症状较对照组有明显改善。但手术组面瘫和感觉障碍的总有效率(分别为77.8%，81.0%)与对照组(分别为58.3%，54.5%)比较差异均无显著性(χ2分别为1.3和2.49，均P>0.05)。同样手术组面瘫和感觉障碍的治愈率(分别为44.4%，38.1%)与对照组(分别为16.7%，18.2%)比较差异也无显著性(χ2分别为2.5和1.33，均P>0.05)。表3 两组治疗后主要神经症状疗效比较(例，%) 组别
症状
n
治愈
有效
无效
, http://www.100md.com
有效率
治愈率
手术组
面瘫
18
8
6
4
77.8
44.4
语言障碍
15
9
3
, 百拇医药
3
80.0
60.0
肢体麻木
20
12
5
3
85.0
60.0
肢体沉、疼
22
14
, 百拇医药 5
3
86.4
63.6
感觉障碍
21
8
9
4
81.0
38.1
肌张力增高
16
11
, http://www.100md.com
3
2
87.5
68.6
对照组
面瘫
12
2
5
5
58.3
16.7
语言障碍
, http://www.100md.com 14
3
6
8
64.3
21.4
肢体麻木
13
3
4
6
53.8
23.1
感觉障碍
, 百拇医药
11
2
4
5
54.5
18.2
肢体沉、疼
12
3
3
6
50.0
25.0
肌张力增高
, 百拇医药
13
4
3
6
53.8
30.8
2.3 手术组病程与手术疗效的关系 见表4。在手术组病程的三个时间段观察发现，病程在6个月内和6～12个月者疗效的总有效率(均为100.0%)明显高于12个月以上组(33.3%)；而病程在6个月内手术疗效的治愈率(62.5%)明显高于6～12个月组(25.0%)和12个月以上组(0%)。表4 手术组病程与手术疗效的关系(例，%) 病程
n
治愈
, 百拇医药
显效
有效
无效
6个月以内
16
10(62.5)
5(31.3)
1(6.4)
0(0)
6～12个月
8
2(25.0)
3(37.5)
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3(37.5)
0(0)
12个月以上
6
0(0)
1(16.7)
1(16.7)
4(66.6)
2.4 部分患者脑血管造影复查 术后32 d行颈动脉造影9例，颈外动脉造影4例。13例见颞肌瓣贴合术及植入区均有新生血管形成，大脑中动脉闭塞显形，颈内动脉粗细不均基本上恢复正常，颞浅动脉及上颌动脉较术前明显增粗。这和谭方伦，赵斌[4，5]报道结果相类似。24例脑诱发电位复查，其中完全恢复正常10例，明显好转14例，随访过程中无一例癫痫发作。
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3 讨论
3.1 手术疗效 应用脑肌血管共生术[2]治疗外伤性脑缺血偏瘫后遗症，使颞肌瓣和颞浅动脉筋膜瓣与大脑皮层贴合，产生建立血管侧支循环，恢复脑功能的作用。本组手术治疗26例在术后2～3 d内，患者肢体麻木、疼痛、沉重、肌张力增高及语言障碍明显改善达50%，一周内见效70%。作者认为在如此短时间内见效是因为：①切除大脑皮层粘连增厚的蛛网膜和外侧裂上下挑破多处蛛网膜，放出脑脊液，扩大脑脊液循环通路，松解了受压的脑组织；②被束缚受压的大脑中动脉得到了松解，切除大小不等的蛛网膜囊肿和坏死灶，增加了脑局部血液灌注量；③加上人工骨窗和硬脑膜开窗减压的作用。
3.2 手术方式及优点 颞肌脑贴合术报道术式较多，但多主张单用颞肌、颞浅血管[6，7]等颅外材料。作者通过临床探索和颞肌解剖结构原理，对其术式有所改进，即带蒂游离颞浅动脉(血管)筋膜瓣、颞肌瓣、硬脑膜动脉瓣等三种材料行脑贴合术。优点为：①近端单独分离出颞浅动脉主干，远端以额顶升支动脉为主，并保留该血管两侧筋膜。因颞浅动脉粗大及动脉压力高，血运丰富，容易建立侧支循环，设计长短合理，不影响颞肌对大脑皮层贴合。应用带蒂颞浅动脉筋膜瓣便于移至运动区、感觉区及脑外侧外沟内植入[8]，起直接供血作用；②采用头皮“T”形切口，便于选用额顶升支动脉作动脉瓣，可分离出其手术所需长度。加上颞肌暴露范围比较宽，行脑贴合时覆盖面广，有利于手术操作；③颞肌作成“M”形切口，形成两个肌瓣，根据颞肌局部解剖[3]结构原理，颞肌本身供血主要来自颞深前后两条动脉。因此，临床上行“M”形切口或偏前向后弧形切口可保留更多的血运；④行硬脑膜开窗时，并保留脑膜中动脉作动脉瓣，如有粘连时，应特别小心分离，避免损伤脑皮层血管；⑤行颅骨开窗时，近颅底部咬除颅骨1 cm，避免此处用线锯时损害血管，同时避免骨瓣复位后颞浅动脉受压。
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3.3 脑损伤后手术时机 外伤性脑缺血是在严重脑挫裂伤的基础上，引起脑组织碎裂、出血、变性和坏死，破坏了血脑屏障正常转运。虽然脑神经细胞受伤后有不同程度损害，但有小部分脑组织受少量血液供应仍有存活，并未完全坏死。因此，在这个时期施行手术治疗的目的是让部分“睡眠神经元”得到血液供应，有助于恢复神经元功能。本组手术根据患者受伤时间长短统计分成3组，在3个不同时间段内手术进行对比，发现病程在6个月以内手术疗效较好，治愈率62.5%。临床辅助检查结果进一步表明，在这个时间段内施行手术其效果最好。这与柴中民等[9]手术适应症的局部脑血流(rCBF)的临床研究结果一致。反之，病程时间越长，瘫痪程度越严重。脑神经细胞长期严重缺血、缺氧，脑代谢停止及完全坏死，即使给予手术治疗增加了脑供血，也很难奏效，此类患者不适宜手术。
【作者简介】 曾祥富(1951～)，男，湖南辰溪县人，副主任医师，主要从事缺血性脑血管病—脑血管搭桥术；损伤性脑缺血偏瘫—脑贴合术；高血压脑出血—血肿清除术；重度脑挫 裂伤并昏迷等特殊治疗研究。
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【参 考 文 献】
[1] Hideaki H,Takayaki S,Mechanism and pathogenesis of ischemia-imduced neuronal damage[J].Progerss in Neurobiology,1993,40:645
[2] 任 本综述.脑肌血管共生术及其改良术[J].中国神经精神疾病杂志，1986，2：124
[3] 原 林，钟世镇.用颞肌和颞浅血管筋膜瓣作皮层贴合术和应用解剖学[J].中华神经外科杂志，1989，6(2)：97
[4] 谭方伦综述.缺血性脑血管病的外科治疗[J].中风与神经疾病杂志，1984，1(1)：104
[5] 赵 斌，马世忠.改良式脑—颞肌贴合术治疗缺血性脑血管病[J].中华外科杂志，1984，22(2)：123
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[6] 栾文忠摘.脑动脉粘连术治疗慢性缺血[J].国外医学*神经病学神经外科分册，1984，4：214
[7] 白荣山，吴鸿勋，赵崇智.带血管帽状腱膜宁颅内移植术治疗缺血性脑血管24例[J].中华外科杂志，1984，22(2)：124
[8] 游 潮，高立达.带蒂颞肌瓣外侧外沟植入预防脑梗死的实验研究[J].中华神经外科杂志，1988，4：45
[9] 柴中民，魏树华，冯祖荫.缺血性完全性卒中局部脑血流的临床研究[J].中华外科杂志，1984，22(2)：65
【收稿日期】 1999-08-31, 百拇医药
单位：湖南省怀化市第一人民医院 怀化 418000
关键词：脑损伤；脑缺血；偏瘫；脑血管重建术
湖南医学000107【摘 要】目的比较外伤性脑缺血偏瘫患者手术与非手术治疗的临床疗效。方法手术组30例，在肢体偏瘫对侧颞部，采用带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜、颞浅动脉(血管)筋膜瓣行大脑皮层贴合术。对照组20例，常规内科治疗。结果手术组总有效率86.7%，对照组总有效率为60%，两组比较差异有显著性(χ2＝6.35，P<0.05)，而病程在6个月内以手术疗效最为显著，治愈率为62.5%。结论采用脑肌血管共生术治疗外伤性脑缺血偏瘫，能改善患者神经功能缺损，降低致残率，具有临床实用价值。
【中图分类号】 R651.1+2； 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0017-03
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Clinical Observation on the Efficacy in Treatment for Hemiplegia of Traumatic
Cerebral Ischemia by Operation of Temporal Muscle-Cerebral Cortex Adhesion
ZEN Xiangfu QU Quanhu ZHANG Xiaohai
(The First Municipal People′s Hospital of Huaihua City，Hunan Prov.Huaihua 418000,China)
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy in treatment of patients with hemiplegia of traumatic cerebral ischemia by operation and non-operation.MethodsIn 30 cases,operations of temporal muscle-cerebral cortex adhesion were performed on the temporal region opposite to the hemiplegic extremity by using pedicles of temporal muscle flap,temporal fasciae and fascia flaps of superficial temporal artery.Twenty cases of control group were treated with routine therapy of internal medicine.ResultsThe total effective rate of operative group was 86.7%,while that of non-operative group was 60%.Significant difference existed between both groups (χ2＝6.35,P<0.05).The operation was most effective in those patients with course of disease with in 6 months,reaching a cure rate of 62.5%.ConclusionsThe treatment of patients with hemiplegia of traumatic cerebral ischemia by operation of temporal muscle-cerebral cortex adhesion can rehabilitate their neural function and decrease disability,which is a effective remedial measure in clinical application.
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【Key words】 brain injuries; cerebral ischemia; hemiplegia; cerebral revascularization
多年来，临床上外伤性脑缺血偏瘫后遗症的治疗仍无良策，经多方治疗后，其神经功能缺损很难以恢复[1]。自1989年以来，作者采用带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜、颞浅动脉(血管)筋膜瓣，行大脑皮层贴合术即脑肌血管共生术(Eence phalo-MyoSynangiosisEMS)[2]治疗上述患者30例，并与同期非手术治疗的20例进行对照，以寻求行之有效的治疗方法。
1 对象与方法
1.1 研究对象 收集1989～1998年因头部外伤后偏瘫者50例，患者瘫痪时间长，入院前经多方治疗无效。临床试验分为两组：①手术组30例，男21例，女9例，平均年龄43.5(16～49)岁。病程6个月以内16例，6～12个月8例，12个月以上6例；②对照组20例，男12例，女8例，平均年龄45(20～51)岁。病程6个月以内11例，6～12个月6例，12个月以上3例。
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1.2 临床症状、体征与诊断分型
1.2.1 两组患者的主要症状与体征 见表1。
1.2.2 临床诊断与分型 对照1989年全国第二次脑血管学术会议制定的脑血管病诊断标准。所有患者均处于稳定期，瘫痪程度主要依据肢体运动功能障碍分型：①轻型，一侧上下肢体肌力在Ⅵ级以上为轻瘫，日常生活可以自理；②中型，一侧上下肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级为中瘫，部分生活可自理；③重型，一侧上下肢体肌力在0～1级为重瘫，日常生活不能自理。两组的瘫痪分型详见表1。
表1 两组患者主要症状与体征(例) 组别
n
一侧肢体瘫痪
面瘫
语言障碍
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运动性
肢体麻木
一侧肢体
感觉障碍
一侧
肢体沉、疼
一侧肢体
肌张力增高
轻瘫
中瘫
重瘫
不完全
手术组
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30
6
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对照组
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1.3 特殊检查 ①手术组：接受脑血管造影18例，显示大脑中动脉及大脑前动脉不完全性闭塞5例，完全性闭塞2例，颈内动脉部分粗细不均8例，正常者3例。头部CT扫描26例，表现为颞顶额区低密度影，以脑皮层缺血梗死为主。其中病侧脑室有不同程度受压10例，脑室轻度扩大9例，脑萎缩7例。25例脑诱发电位检查示病变的大脑半球有不同程度功能异常。②对照组：脑血管造影14例，显示大脑中动脉及大脑前动脉不完全性闭塞3例，完全性闭塞2例，颈内动脉部分粗细不均7例，正常2例。头部CT扫描20例示颞顶额区低密度影，其中病侧脑室有不同程度受压9例和脑室轻度扩大6例，脑萎缩5例。16例脑诱发电位检查示病变的大脑半球功能异常。
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1.4 治疗方法
1.4.1 手术组 在局麻加强化麻醉下，以肢体偏瘫对侧颞部骨窗开颅。首先单独分离出颞浅动脉主干，以额顶升支动脉为主[3]，远端结扎，长10～12 cm，该血管筋膜瓣宽为0.5 cm。头皮切口呈“T”形，向两侧翻开头皮瓣固定之，颞肌筋膜作“M”形切开，颞肌钝性剥离，推向颞的下方，颅骨开窗6 cm×7 cm。在5～10倍显微镜下，切除脑皮层表面病灶，将带蒂颞肌瓣、颞浅动脉筋膜瓣、硬脑膜动脉瓣贴入大脑皮层，颞肌筋膜与硬脑膜固定5～6针，骨瓣复位，皮下置橡皮膜引流，缝合头皮。
1.4.2 对照组 采用低分子右旋糖酐500 ml/d静脉滴注，10 d为一个疗程，同时服用阿斯匹林，维脑路通片。此外行高压氧、理疗、针灸等处理；住院25～30 d出院，出院后继续服用扩血管药物。
1.5 疗效评定 按照全国第四届脑血管病学术会议通过标准进行评定。①痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度在0级为治愈；②显著进步：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度在1～3级为显效；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%为有效；④无变化：神经功能缺损评分减少17%左右为无效。
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1.6 统计方法 采用卡方检验。
2 结果
2.1 临床疗效比较 见表2。两组病例均在出院后3～6个月信访和来院复查一次。手术组随访29～48个月，对照组为29～52个月。结果表明：手术组总有效率(86.7%)明显高于对照组(60.0%)，差异有显著性(χ2＝6.35，P<0.05)；而手术组治愈率(33.4%)与对照组治愈率(15.0%)差异无显著性(χ2＝2.1，P>0.05)。表2 手术组与对照组疗效比较(例，%) 组别
n
治愈
显效
有效
无效
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手术组
30
10(33.4)
12(40.0)
4(13.3)
4(13.3)
对照组
20
3(15.0)
4(20.0)
5(25.0)
8(40.0)
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症状
n
治愈
有效
无效
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有效率
治愈率
手术组
面瘫
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77.8
44.4
语言障碍
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肢体麻木
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肢体沉、疼
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86.4
63.6
感觉障碍
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38.1
肌张力增高
16
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3
2
87.5
68.6
对照组
面瘫
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58.3
16.7
语言障碍
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3
6
8
64.3
21.4
肢体麻木
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53.8
23.1
感觉障碍
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5
54.5
18.2
肢体沉、疼
12
3
3
6
50.0
25.0
肌张力增高
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13
4
3
6
53.8
30.8
2.3 手术组病程与手术疗效的关系 见表4。在手术组病程的三个时间段观察发现，病程在6个月内和6～12个月者疗效的总有效率(均为100.0%)明显高于12个月以上组(33.3%)；而病程在6个月内手术疗效的治愈率(62.5%)明显高于6～12个月组(25.0%)和12个月以上组(0%)。表4 手术组病程与手术疗效的关系(例，%) 病程
n
治愈
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显效
有效
无效
6个月以内
16
10(62.5)
5(31.3)
1(6.4)
0(0)
6～12个月
8
2(25.0)
3(37.5)
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3(37.5)
0(0)
12个月以上
6
0(0)
1(16.7)
1(16.7)
4(66.6)
2.4 部分患者脑血管造影复查 术后32 d行颈动脉造影9例，颈外动脉造影4例。13例见颞肌瓣贴合术及植入区均有新生血管形成，大脑中动脉闭塞显形，颈内动脉粗细不均基本上恢复正常，颞浅动脉及上颌动脉较术前明显增粗。这和谭方伦，赵斌[4，5]报道结果相类似。24例脑诱发电位复查，其中完全恢复正常10例，明显好转14例，随访过程中无一例癫痫发作。
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3 讨论
3.1 手术疗效 应用脑肌血管共生术[2]治疗外伤性脑缺血偏瘫后遗症，使颞肌瓣和颞浅动脉筋膜瓣与大脑皮层贴合，产生建立血管侧支循环，恢复脑功能的作用。本组手术治疗26例在术后2～3 d内，患者肢体麻木、疼痛、沉重、肌张力增高及语言障碍明显改善达50%，一周内见效70%。作者认为在如此短时间内见效是因为：①切除大脑皮层粘连增厚的蛛网膜和外侧裂上下挑破多处蛛网膜，放出脑脊液，扩大脑脊液循环通路，松解了受压的脑组织；②被束缚受压的大脑中动脉得到了松解，切除大小不等的蛛网膜囊肿和坏死灶，增加了脑局部血液灌注量；③加上人工骨窗和硬脑膜开窗减压的作用。
3.2 手术方式及优点 颞肌脑贴合术报道术式较多，但多主张单用颞肌、颞浅血管[6，7]等颅外材料。作者通过临床探索和颞肌解剖结构原理，对其术式有所改进，即带蒂游离颞浅动脉(血管)筋膜瓣、颞肌瓣、硬脑膜动脉瓣等三种材料行脑贴合术。优点为：①近端单独分离出颞浅动脉主干，远端以额顶升支动脉为主，并保留该血管两侧筋膜。因颞浅动脉粗大及动脉压力高，血运丰富，容易建立侧支循环，设计长短合理，不影响颞肌对大脑皮层贴合。应用带蒂颞浅动脉筋膜瓣便于移至运动区、感觉区及脑外侧外沟内植入[8]，起直接供血作用；②采用头皮“T”形切口，便于选用额顶升支动脉作动脉瓣，可分离出其手术所需长度。加上颞肌暴露范围比较宽，行脑贴合时覆盖面广，有利于手术操作；③颞肌作成“M”形切口，形成两个肌瓣，根据颞肌局部解剖[3]结构原理，颞肌本身供血主要来自颞深前后两条动脉。因此，临床上行“M”形切口或偏前向后弧形切口可保留更多的血运；④行硬脑膜开窗时，并保留脑膜中动脉作动脉瓣，如有粘连时，应特别小心分离，避免损伤脑皮层血管；⑤行颅骨开窗时，近颅底部咬除颅骨1 cm，避免此处用线锯时损害血管，同时避免骨瓣复位后颞浅动脉受压。
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3.3 脑损伤后手术时机 外伤性脑缺血是在严重脑挫裂伤的基础上，引起脑组织碎裂、出血、变性和坏死，破坏了血脑屏障正常转运。虽然脑神经细胞受伤后有不同程度损害，但有小部分脑组织受少量血液供应仍有存活，并未完全坏死。因此，在这个时期施行手术治疗的目的是让部分“睡眠神经元”得到血液供应，有助于恢复神经元功能。本组手术根据患者受伤时间长短统计分成3组，在3个不同时间段内手术进行对比，发现病程在6个月以内手术疗效较好，治愈率62.5%。临床辅助检查结果进一步表明，在这个时间段内施行手术其效果最好。这与柴中民等[9]手术适应症的局部脑血流(rCBF)的临床研究结果一致。反之，病程时间越长，瘫痪程度越严重。脑神经细胞长期严重缺血、缺氧，脑代谢停止及完全坏死，即使给予手术治疗增加了脑供血，也很难奏效，此类患者不适宜手术。
【作者简介】 曾祥富(1951～)，男，湖南辰溪县人，副主任医师，主要从事缺血性脑血管病—脑血管搭桥术；损伤性脑缺血偏瘫—脑贴合术；高血压脑出血—血肿清除术；重度脑挫 裂伤并昏迷等特殊治疗研究。
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【参 考 文 献】
[1] Hideaki H,Takayaki S,Mechanism and pathogenesis of ischemia-imduced neuronal damage[J].Progerss in Neurobiology,1993,40:645
[2] 任 本综述.脑肌血管共生术及其改良术[J].中国神经精神疾病杂志，1986，2：124
[3] 原 林，钟世镇.用颞肌和颞浅血管筋膜瓣作皮层贴合术和应用解剖学[J].中华神经外科杂志，1989，6(2)：97
[4] 谭方伦综述.缺血性脑血管病的外科治疗[J].中风与神经疾病杂志，1984，1(1)：104
[5] 赵 斌，马世忠.改良式脑—颞肌贴合术治疗缺血性脑血管病[J].中华外科杂志，1984，22(2)：123
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[6] 栾文忠摘.脑动脉粘连术治疗慢性缺血[J].国外医学*神经病学神经外科分册，1984，4：214
[7] 白荣山，吴鸿勋，赵崇智.带血管帽状腱膜宁颅内移植术治疗缺血性脑血管24例[J].中华外科杂志，1984，22(2)：124
[8] 游 潮，高立达.带蒂颞肌瓣外侧外沟植入预防脑梗死的实验研究[J].中华神经外科杂志，1988，4：45
[9] 柴中民，魏树华，冯祖荫.缺血性完全性卒中局部脑血流的临床研究[J].中华外科杂志，1984，22(2)：65
【收稿日期】 1999-08-31, 百拇医药