晚期直肠癌放射治疗的效果
作者：肖锋 李云
单位：湖南省肿瘤医院 长沙 410006
关键词：直肠肿瘤；放射疗法
湖南医学000139【中图分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0030-02
直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，手术一直是治疗直肠癌的主要手段。作者对1987年1月至1991年12月本院收治的32例局部晚期、固定的不能手术切除或残留的肿瘤以及复发不能手术切除的直肠癌病人进行放疗，结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例放疗科住院病人，男性23例，女性9例，平均年龄45.6(26～67)岁。发病高峰年龄为45～55岁，共25例，占78%。32例中直肠癌根治术后复发者19例，原发灶不能切除，仅行造瘘术或原发灶部分切除仍有残留者11例。病变晚期，临床认为不能手术者2例。首次确诊时病变位于直肠上段9例、中段7例，下段16例，所有病例均经病理证实。其中腺癌Ⅱ级23例；腺癌Ⅲ级3例；粘液腺癌4例，鳞
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癌Ⅱ级2例。19例直肠癌根治术后复发者，其手术分期均为Duke′s C期，其中C2期8例，C3期11例[1]；1年内复发者11例，1～2年内复发者7例，其中1例4年后复发，平均复发时间为16.5个月。复发部位：骶前4例，肛门+会阴部12例，阴道及膀胱后壁3例，不包括盆腔外受侵及远处转移者。
所有病例在放疗前均有骶尾部或会阴部剧烈疼痛，排便困难，其中便血者24例。诊断主要根据盆腔CT，盆腔B超，直肠镜活检证实。其中5例原保留肛门因排便困难再次行剖腹探查无法切除而行改道，即造瘘术。
1.2 放射治疗方法 采用60Co治疗机及8 mV-X直线加速器体外照射，其中4例外照射治疗结束后，根据病变消退情况，再用137Cs腔内照射补量2次，参考剂量点设置在粘膜下15 mm处，每周1次，每次500 cGy。所有病例均先采用前后野对穿照射，照射野的设计，主要根据盆腔CT、直肠镜、剖腹探查、肛门指检 所见病变范围，模拟机下定位校对后照射。野界：上界为腰骶关节，如果盆腔中部有淋巴结受侵时，其高度升到L4～5椎间盘水平；下界视肿瘤部位而定，上中段直肠癌下界为肛管中心水平，下段直肠癌下界为肛门口；两侧界的范围为耻骨弓状线最宽处外2 cm(真骨盆外2 cm)。前后野剂量比为1∶2，放疗至DT 40 Gy时，行盆腔CT检查，根据病变消退情况开始缩野或侧野补量。侧野的野界其上下界同前后野，后界包括骶骨外0.5 cm软组织，前界为股骨头中心。对于低位，体积较大的肿瘤采用会阴野照射补量，会阴野是以肛门为中心，膝胸卧位，机头向前打角，野的大小一般为10 cm×10 cm。该组病例照射：每天1次，每周5次，每次DT 1.8～2 Gy。肿瘤量40～50 Gy者3例；50～60 Gy者5例；60～65 Gy者20例；另有4例剂量达到65 Gy以上(包括腔内治疗剂量)。
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2 结果
2.1 近期疗效及放疗反应
2.1.1 止痛效果及缓解时间 所有病例经放射治疗后，疼痛均得到不同程度的缓解。有9例放疗至DT 20 Gy(10次)左右时疼痛明显缓解，服用止痛药明显减轻。21例放疗至DT 30 Gy(15次)时，疼痛基本缓解而不需服用止痛药，缓解率65.5%。所有病例照射至DT 45 Gy时疼痛基本消失，其缓解率100%。其中27例疼痛缓解超过半年以上，占84.3%，疼痛缓解时间达1年者11例(34.3%)，超过1年以上者有9例。
2.1.2 止血及肛门排液情况 8例照射至DT 20 Gy(10次)，肛门即排粘液，便血明显好转，放疗至DT 36 Gy(18次)时，便血基本缓解有17例(70.8%)，放疗至DT 45 Gy(22次)时，止血疗效达100%，且肛门排粘液明显减少。
2.1.3 放疗反应 主要为放射性肠炎，放射性膀胱炎，放射性肛周湿疹，经抗炎补液等对症处理后患者基本上能耐受放疗，除2例因体质较差，白细胞低，放疗至DT 40 Gy时，不能继续完成放疗外，其余均按原计划完成治疗。
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2.2 远期疗效 所有病例均随访5年以上，随访率100%，放疗后生存1年以上者27例，生存率84.4%(27/32)；放疗后生存2年以上者11例，生存率34.4%(11/32)；放疗后生存3年以上者9例，生存率28.1%(9/32)。其中4例已存活5年以上。本组病例死于远处转移者19例，占59.4%(19/32)，死于原发灶复发及全身衰竭者9例，占28.1%(9/32)，远处转移多见于肝、肺及骨转移等，且往往是多器官、多部位转移。经随访未发现远期放疗反应，如放射性肠坏死，膀胱损伤等。
3 讨论
直肠癌目前趋向综合治疗，手术是基本治疗方法。但对于局部晚期，各种原因不能手术以及术后复发的病人，应用放疗可以缩小和控制肿瘤，缓解症状，减轻病人痛苦。晚期不能手术以及复发的病人，疼痛剧烈，病人十分痛苦。而疼痛主要是肿瘤压迫盆腔神经引起，若肿瘤侵犯血管可导致便血；肠腔内复发及晚期直肠癌患者常常伴有排便困难。疼痛、便血和排便困难是晚期直肠癌和复发直肠癌的常见症状[1～3]。本组病例皆无手术指征，经放疗后其主观症状得到明显缓解，局部疼痛缓解及改善率达100%，便血得到有效控制，与文献报道结果相同[2～5]。作者认为放疗作为一种姑息性治疗手段，对减轻病人的痛苦，改善晚期直肠癌病人的生存质量是有效且必不可少。以往认为，直肠癌对射线不敏感，致使本病的放射治疗未能受到应有的重视。本资料提示放疗对止痛、止血的疗效随剂量增加而更明显。一般认为姑息性治疗至少要达到45 Gy，而根治性放疗剂量要达到60 Gy以上。
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放射治疗后无痛苦生存或无瘤生存是判断放疗疗效的主要指标。本组病例生存率及疼痛缓解时间均提示放疗对提高病人的生活质量、延长寿命有利。作者认为对晚期直肠癌以及复发而又无法手术的病人，采用放疗是一种有效的方法。随着放疗技术水平的提高(如腔内放疗、超分割治疗、适形放疗的运用)，如何提高局部剂量，控制原发灶，降低远处转移和复发，提高患者生存率和生活质量，值得进一步探讨。
【作者简介】 肖锋(1964～)，女，湖南南县人，主治医师，毕业后一直从事临床肿瘤放射治疗工作。
【参 考 文 献】
[1] 汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.521-552
[2] 于顺江，陈春岳，周觉初.复发晚期直肠癌的姑息性放疗[J].中国肿瘤临床，1995，(9)：651-653
[3] 刘 瑛，朱龙祥，吴根娣，等.晚期直肠癌姑息性放疗[J].中国放射肿瘤学，1991，4：239-240
[4] 张 嵩，杜伟志，马庆莲，等.46例晚期直肠癌的放射治疗效果分析[J].中国肿瘤临床，1994，(1)：65
[5] 沙永慧，孟广典，刘天爵，等.直肠癌术后复发放射治疗存活10年以上6例[J].中华放射肿瘤学杂志，1993，2(1)：34
【收稿日期】 1999-10-09, http://www.100md.com
单位：湖南省肿瘤医院 长沙 410006
关键词：直肠肿瘤；放射疗法
湖南医学000139【中图分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0030-02
直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，手术一直是治疗直肠癌的主要手段。作者对1987年1月至1991年12月本院收治的32例局部晚期、固定的不能手术切除或残留的肿瘤以及复发不能手术切除的直肠癌病人进行放疗，结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例放疗科住院病人，男性23例，女性9例，平均年龄45.6(26～67)岁。发病高峰年龄为45～55岁，共25例，占78%。32例中直肠癌根治术后复发者19例，原发灶不能切除，仅行造瘘术或原发灶部分切除仍有残留者11例。病变晚期，临床认为不能手术者2例。首次确诊时病变位于直肠上段9例、中段7例，下段16例，所有病例均经病理证实。其中腺癌Ⅱ级23例；腺癌Ⅲ级3例；粘液腺癌4例，鳞
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癌Ⅱ级2例。19例直肠癌根治术后复发者，其手术分期均为Duke′s C期，其中C2期8例，C3期11例[1]；1年内复发者11例，1～2年内复发者7例，其中1例4年后复发，平均复发时间为16.5个月。复发部位：骶前4例，肛门+会阴部12例，阴道及膀胱后壁3例，不包括盆腔外受侵及远处转移者。
所有病例在放疗前均有骶尾部或会阴部剧烈疼痛，排便困难，其中便血者24例。诊断主要根据盆腔CT，盆腔B超，直肠镜活检证实。其中5例原保留肛门因排便困难再次行剖腹探查无法切除而行改道，即造瘘术。
1.2 放射治疗方法 采用60Co治疗机及8 mV-X直线加速器体外照射，其中4例外照射治疗结束后，根据病变消退情况，再用137Cs腔内照射补量2次，参考剂量点设置在粘膜下15 mm处，每周1次，每次500 cGy。所有病例均先采用前后野对穿照射，照射野的设计，主要根据盆腔CT、直肠镜、剖腹探查、肛门指检 所见病变范围，模拟机下定位校对后照射。野界：上界为腰骶关节，如果盆腔中部有淋巴结受侵时，其高度升到L4～5椎间盘水平；下界视肿瘤部位而定，上中段直肠癌下界为肛管中心水平，下段直肠癌下界为肛门口；两侧界的范围为耻骨弓状线最宽处外2 cm(真骨盆外2 cm)。前后野剂量比为1∶2，放疗至DT 40 Gy时，行盆腔CT检查，根据病变消退情况开始缩野或侧野补量。侧野的野界其上下界同前后野，后界包括骶骨外0.5 cm软组织，前界为股骨头中心。对于低位，体积较大的肿瘤采用会阴野照射补量，会阴野是以肛门为中心，膝胸卧位，机头向前打角，野的大小一般为10 cm×10 cm。该组病例照射：每天1次，每周5次，每次DT 1.8～2 Gy。肿瘤量40～50 Gy者3例；50～60 Gy者5例；60～65 Gy者20例；另有4例剂量达到65 Gy以上(包括腔内治疗剂量)。
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2 结果
2.1 近期疗效及放疗反应
2.1.1 止痛效果及缓解时间 所有病例经放射治疗后，疼痛均得到不同程度的缓解。有9例放疗至DT 20 Gy(10次)左右时疼痛明显缓解，服用止痛药明显减轻。21例放疗至DT 30 Gy(15次)时，疼痛基本缓解而不需服用止痛药，缓解率65.5%。所有病例照射至DT 45 Gy时疼痛基本消失，其缓解率100%。其中27例疼痛缓解超过半年以上，占84.3%，疼痛缓解时间达1年者11例(34.3%)，超过1年以上者有9例。
2.1.2 止血及肛门排液情况 8例照射至DT 20 Gy(10次)，肛门即排粘液，便血明显好转，放疗至DT 36 Gy(18次)时，便血基本缓解有17例(70.8%)，放疗至DT 45 Gy(22次)时，止血疗效达100%，且肛门排粘液明显减少。
2.1.3 放疗反应 主要为放射性肠炎，放射性膀胱炎，放射性肛周湿疹，经抗炎补液等对症处理后患者基本上能耐受放疗，除2例因体质较差，白细胞低，放疗至DT 40 Gy时，不能继续完成放疗外，其余均按原计划完成治疗。
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2.2 远期疗效 所有病例均随访5年以上，随访率100%，放疗后生存1年以上者27例，生存率84.4%(27/32)；放疗后生存2年以上者11例，生存率34.4%(11/32)；放疗后生存3年以上者9例，生存率28.1%(9/32)。其中4例已存活5年以上。本组病例死于远处转移者19例，占59.4%(19/32)，死于原发灶复发及全身衰竭者9例，占28.1%(9/32)，远处转移多见于肝、肺及骨转移等，且往往是多器官、多部位转移。经随访未发现远期放疗反应，如放射性肠坏死，膀胱损伤等。
3 讨论
直肠癌目前趋向综合治疗，手术是基本治疗方法。但对于局部晚期，各种原因不能手术以及术后复发的病人，应用放疗可以缩小和控制肿瘤，缓解症状，减轻病人痛苦。晚期不能手术以及复发的病人，疼痛剧烈，病人十分痛苦。而疼痛主要是肿瘤压迫盆腔神经引起，若肿瘤侵犯血管可导致便血；肠腔内复发及晚期直肠癌患者常常伴有排便困难。疼痛、便血和排便困难是晚期直肠癌和复发直肠癌的常见症状[1～3]。本组病例皆无手术指征，经放疗后其主观症状得到明显缓解，局部疼痛缓解及改善率达100%，便血得到有效控制，与文献报道结果相同[2～5]。作者认为放疗作为一种姑息性治疗手段，对减轻病人的痛苦，改善晚期直肠癌病人的生存质量是有效且必不可少。以往认为，直肠癌对射线不敏感，致使本病的放射治疗未能受到应有的重视。本资料提示放疗对止痛、止血的疗效随剂量增加而更明显。一般认为姑息性治疗至少要达到45 Gy，而根治性放疗剂量要达到60 Gy以上。
, http://www.100md.com
放射治疗后无痛苦生存或无瘤生存是判断放疗疗效的主要指标。本组病例生存率及疼痛缓解时间均提示放疗对提高病人的生活质量、延长寿命有利。作者认为对晚期直肠癌以及复发而又无法手术的病人，采用放疗是一种有效的方法。随着放疗技术水平的提高(如腔内放疗、超分割治疗、适形放疗的运用)，如何提高局部剂量，控制原发灶，降低远处转移和复发，提高患者生存率和生活质量，值得进一步探讨。
【作者简介】 肖锋(1964～)，女，湖南南县人，主治医师，毕业后一直从事临床肿瘤放射治疗工作。
【参 考 文 献】
[1] 汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.521-552
[2] 于顺江，陈春岳，周觉初.复发晚期直肠癌的姑息性放疗[J].中国肿瘤临床，1995，(9)：651-653
[3] 刘 瑛，朱龙祥，吴根娣，等.晚期直肠癌姑息性放疗[J].中国放射肿瘤学，1991，4：239-240
[4] 张 嵩，杜伟志，马庆莲，等.46例晚期直肠癌的放射治疗效果分析[J].中国肿瘤临床，1994，(1)：65
[5] 沙永慧，孟广典，刘天爵，等.直肠癌术后复发放射治疗存活10年以上6例[J].中华放射肿瘤学杂志，1993，2(1)：34
【收稿日期】 1999-10-09, http://www.100md.com