肝脏损伤60例临床分析
作者：张灿炎 刘月娥 陈振森 李筑光
单位：湖南省岳阳市一医院 岳阳 414000
关键词：腹部损伤；肝破裂；外科手术
湖南医学000129【中图分类号】 R656.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0059-02
本院1987～1997年共收治肝脏损伤患者60例，其中手术治疗51例(85%)，非手术治疗9例(15%)，现就其治疗体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男45例，女15例，年龄4～58岁。闭合性损伤55例，开放性损伤5例，合并其它脏器伤33例次。其中交通事故45例，坠落伤6例，刀刺伤4例，压伤3例，枪击伤1例，不明原因1例。临床主要表现为腹膜炎51例，休克20例次；腹穿48例中阳性结果46例；腹部B超及CT检查37例，发现明显肝破裂21例，无明显肝破裂但有腹内积液(血)者5例，肝被膜下积血(<50 mm)者9例。
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1.2 肝脏损伤程度和部位 本组参照美国创伤外科协会制定的肝外伤分级标准，手术组51例中Ⅰ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。右肝破裂37例，左肝破裂10例，方叶破裂2例，近肝静脉裂伤1例，肝短静脉裂伤1例。
1.3 肝脏损伤合并其它脏器损伤及处理 见附表。
附表 肝脏损伤合并其它脏器损伤的处理与转归 损伤部位
例数
手术方法
转归
肋骨骨折血气胸
9
胸腔闭式引流
, 百拇医药
治愈
开放性颅脑损伤
2
血肿清除
死亡
胃肠穿孔
2
穿孔修补
治愈
右肾挫裂伤
3
修补
治愈
, 百拇医药
膈肌穿孔
1
修补、闭式引流
治愈
脾破裂
3
脾切除
治愈
十二指肠、胰腺、结肠
1
相应脏器吻合+
死亡
肠系膜多处断裂
, 百拇医药
修补
胆囊挫裂伤
1
胆囊造瘘
治愈
腹膜后血肿
3
未处理
治愈
四肢骨盆骨折
8
复位固定
治愈
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1.4 手术方法 单纯缝合33例，大网膜填塞加缝合12例，纱垫绷带填塞1例，清创性右半肝切除2例，左肝外叶切除5例，肝固有动脉结扎1例，肝后下腔静脉撕裂修补1例，肝短静脉结扎1例。
2 结果
本组临床治愈56例(93.3%)，非手术治疗9例成功；手术治疗51例，治愈47例(92.2%)。术后并发胸腔积液10例，肝脓肿1例，肠粘连1例，胆瘘4例，胆道出血2例，切口感染4例，均经相应治疗而愈。本组死亡4例，其中2例死于颅脑外伤，1例死于严重休克，1例死于腹腔多器官损伤，病死率6.6%。
3 讨论
3.1 关于肝损伤的非手术治疗指征 本组9例，B超及CT检查肝被膜下积血6例，血肿<50 mm。肝挫伤3例，1例腹腔内有2 mm液暗区，血压脉搏稳定，经过4～22 d治疗均成功。因此，轻度肝脏损伤在严格掌握适应证，严密监测生命体征和积极治疗的前提下，主张非手术治疗[1]，血液动力学监测的稳定与否可作为决定是否手术的界限[2]。作者认为，具备以下指征可考虑非手术治疗：①患者神志清楚，能正确配合诊断和治疗；②血液动力学指标稳定；③无腹膜炎体征；④B超和CT检查确定为轻度损伤；⑤未发现其他合并伤；⑥有严密监护和肝损伤转手术的条件。以上指征不确切或把握不大时应慎用。
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3.2 肝损伤手术方法的选择 ①单纯缝合：本组33例，损伤深度<3 cm，未出现深部大血管和胆管的损伤，故采用单纯缝合，不残留死腔，术后效果好。②填塞加缝合：对于损伤深度>3 cm的Ⅲ级损伤，单纯缝合易留死腔，止血不彻底。本组1例缝合术后20 d后再出血，再次手术行肝固有动脉结扎后止血。此类损伤12例，开腹后先用纱垫压迫或Pringle′s法阻断第一肝门，阻断时间15～30 min，清创后结扎断裂血管、胆管；使用带蒂大网膜填塞裂口对拢缝合，网膜与肝脏裂口粘连较快，可达完全止血目的[3]。此外，填入死腔的带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞可提供免疫保护，术后感染率较低。1例因休克不能耐受根治性手术，仅用纱垫绷带填塞止血获救。3 d后拔除填塞物后并发肝脓肿经胸壁切开引流治愈。③肝切除：严重肝损伤行规则性肝叶切除时，手术死亡率高达40%～50%，而且并发症也高[4]。而清创性肝切除术不仅清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部分肝叶肝段，并直接在创面上止血。本组2例右肝星芒状破裂，无法缝合，行右半肝清创性切除获救。另5例行左肝外叶清创性切除。近肝静脉损伤即主肝静脉与肝后下腔静脉的损伤后果严重，死亡率达60%～100%[4]。本组1例右半肝严重损伤，行右半肝清创性切除移去血块时发现右肝后大出血，压迫止血后发现肝后下腔静脉0.5 cm裂口，用5-0无创伤线缝合后止血获救。另1例右肝星芒状破裂被迫作右半肝清创性切除加缝合，但术后仍渗血，量较大，遂加作开胸切口，探查后见肝短静脉肝缘出血，结扎该静脉后止血获救。
, 百拇医药
【作者简介】 张灿炎(1962～)，男，湖南岳阳市人，主治医师，主要从事肝胆胃肠疾病的研究和外科治疗。
【参 考 文 献】
[1] 陈孝平，吴在德，严 群，等.肝脏损伤的外科治疗[J].中华外科杂志，1994，32(6)：354
[2] 杨连粤.非手术治疗成人钝性肝脏损伤的现状[J].国外医学*外科学分册，1996，23(3)：136
[3] 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.肝外伤169例治疗体会[J].中国实用外科杂志，1997，17(2)：103
[4] 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术[M].上海：科学教育出版社，1996.343-345
【收稿日期】 1999-06-09, http://www.100md.com
单位：湖南省岳阳市一医院 岳阳 414000
关键词：腹部损伤；肝破裂；外科手术
湖南医学000129【中图分类号】 R656.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0059-02
本院1987～1997年共收治肝脏损伤患者60例，其中手术治疗51例(85%)，非手术治疗9例(15%)，现就其治疗体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男45例，女15例，年龄4～58岁。闭合性损伤55例，开放性损伤5例，合并其它脏器伤33例次。其中交通事故45例，坠落伤6例，刀刺伤4例，压伤3例，枪击伤1例，不明原因1例。临床主要表现为腹膜炎51例，休克20例次；腹穿48例中阳性结果46例；腹部B超及CT检查37例，发现明显肝破裂21例，无明显肝破裂但有腹内积液(血)者5例，肝被膜下积血(<50 mm)者9例。
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1.2 肝脏损伤程度和部位 本组参照美国创伤外科协会制定的肝外伤分级标准，手术组51例中Ⅰ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。右肝破裂37例，左肝破裂10例，方叶破裂2例，近肝静脉裂伤1例，肝短静脉裂伤1例。
1.3 肝脏损伤合并其它脏器损伤及处理 见附表。
附表 肝脏损伤合并其它脏器损伤的处理与转归 损伤部位
例数
手术方法
转归
肋骨骨折血气胸
9
胸腔闭式引流
, 百拇医药
治愈
开放性颅脑损伤
2
血肿清除
死亡
胃肠穿孔
2
穿孔修补
治愈
右肾挫裂伤
3
修补
治愈
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膈肌穿孔
1
修补、闭式引流
治愈
脾破裂
3
脾切除
治愈
十二指肠、胰腺、结肠
1
相应脏器吻合+
死亡
肠系膜多处断裂
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修补
胆囊挫裂伤
1
胆囊造瘘
治愈
腹膜后血肿
3
未处理
治愈
四肢骨盆骨折
8
复位固定
治愈
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1.4 手术方法 单纯缝合33例，大网膜填塞加缝合12例，纱垫绷带填塞1例，清创性右半肝切除2例，左肝外叶切除5例，肝固有动脉结扎1例，肝后下腔静脉撕裂修补1例，肝短静脉结扎1例。
2 结果
本组临床治愈56例(93.3%)，非手术治疗9例成功；手术治疗51例，治愈47例(92.2%)。术后并发胸腔积液10例，肝脓肿1例，肠粘连1例，胆瘘4例，胆道出血2例，切口感染4例，均经相应治疗而愈。本组死亡4例，其中2例死于颅脑外伤，1例死于严重休克，1例死于腹腔多器官损伤，病死率6.6%。
3 讨论
3.1 关于肝损伤的非手术治疗指征 本组9例，B超及CT检查肝被膜下积血6例，血肿<50 mm。肝挫伤3例，1例腹腔内有2 mm液暗区，血压脉搏稳定，经过4～22 d治疗均成功。因此，轻度肝脏损伤在严格掌握适应证，严密监测生命体征和积极治疗的前提下，主张非手术治疗[1]，血液动力学监测的稳定与否可作为决定是否手术的界限[2]。作者认为，具备以下指征可考虑非手术治疗：①患者神志清楚，能正确配合诊断和治疗；②血液动力学指标稳定；③无腹膜炎体征；④B超和CT检查确定为轻度损伤；⑤未发现其他合并伤；⑥有严密监护和肝损伤转手术的条件。以上指征不确切或把握不大时应慎用。
, http://www.100md.com
3.2 肝损伤手术方法的选择 ①单纯缝合：本组33例，损伤深度<3 cm，未出现深部大血管和胆管的损伤，故采用单纯缝合，不残留死腔，术后效果好。②填塞加缝合：对于损伤深度>3 cm的Ⅲ级损伤，单纯缝合易留死腔，止血不彻底。本组1例缝合术后20 d后再出血，再次手术行肝固有动脉结扎后止血。此类损伤12例，开腹后先用纱垫压迫或Pringle′s法阻断第一肝门，阻断时间15～30 min，清创后结扎断裂血管、胆管；使用带蒂大网膜填塞裂口对拢缝合，网膜与肝脏裂口粘连较快，可达完全止血目的[3]。此外，填入死腔的带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞可提供免疫保护，术后感染率较低。1例因休克不能耐受根治性手术，仅用纱垫绷带填塞止血获救。3 d后拔除填塞物后并发肝脓肿经胸壁切开引流治愈。③肝切除：严重肝损伤行规则性肝叶切除时，手术死亡率高达40%～50%，而且并发症也高[4]。而清创性肝切除术不仅清除外伤所致失活、脱落、毁损的肝组织碎片及部分肝叶肝段，并直接在创面上止血。本组2例右肝星芒状破裂，无法缝合，行右半肝清创性切除获救。另5例行左肝外叶清创性切除。近肝静脉损伤即主肝静脉与肝后下腔静脉的损伤后果严重，死亡率达60%～100%[4]。本组1例右半肝严重损伤，行右半肝清创性切除移去血块时发现右肝后大出血，压迫止血后发现肝后下腔静脉0.5 cm裂口，用5-0无创伤线缝合后止血获救。另1例右肝星芒状破裂被迫作右半肝清创性切除加缝合，但术后仍渗血，量较大，遂加作开胸切口，探查后见肝短静脉肝缘出血，结扎该静脉后止血获救。
, 百拇医药
【作者简介】 张灿炎(1962～)，男，湖南岳阳市人，主治医师，主要从事肝胆胃肠疾病的研究和外科治疗。
【参 考 文 献】
[1] 陈孝平，吴在德，严 群，等.肝脏损伤的外科治疗[J].中华外科杂志，1994，32(6)：354
[2] 杨连粤.非手术治疗成人钝性肝脏损伤的现状[J].国外医学*外科学分册，1996，23(3)：136
[3] 秦仁义，邹声泉，吴在德，等.肝外伤169例治疗体会[J].中国实用外科杂志，1997，17(2)：103
[4] 吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术[M].上海：科学教育出版社，1996.343-345
【收稿日期】 1999-06-09, http://www.100md.com