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编号:10218240
肺结核合并中央型肺癌41例分析
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第1期
     作者:廖卫平

    单位:广东省佛山市慢性病防治院 佛山 528000

    关键词:结核,肺;肺肿瘤;诊断显像

    湖南医学000123 【中图分类号】 R521;R734.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0053-02

    肺癌误诊为肺结核在临床上较常见,其发生率可高达76.7%~81.2%[1]。尤其是肺结核合并中央型肺癌时,根据其临床表现,X线影像,更易被诊断为单纯肺结核。作者对本院1994年5月至1999年7月收治的肺结核合并中央型肺癌41例进行总结、分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 41例中,男35例,女6例,平均年龄57.5(37~74)岁,均经纤维支气管镜(纤支镜)行粘膜活检病理确诊。其中腺癌17例,鳞癌21例,未分化小细胞癌2例,1例未分型;均有2~30年肺结核病史,曾经过规则或不规则抗结核化疗,其中痰结核菌阳性者8例,一侧结核者13例,双侧结核者28例;13例单侧结核者,癌并发于同侧8例、对侧5例。既往有吸烟史者33例,均在10年以上。
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    1.2 主要症状和体征 咳嗽41例(100%),胸痛23例(56.1%),咯痰38例(92.6%),气促32例(78%),痰中带血28例(68.3%),发热14例(34.1%),另有声嘶5例,血性胸水8例(19.5%)。

    1.3 胸部X线表现 按X线形态分为①孤立结节或块影24例,其中结节小于2 cm者2例,2~4 cm者18例,大于4 cm者4例;边缘分叶17例,毛刺8例,有钙化、水泡征者3例;②肺炎型9例,表现为大片模糊阴影;③胸膜炎型8例,X线表现为积液征。上述X线表现常被肺部结核病灶所掩盖或混淆。

    1.4 纤维支气管镜检查 41例纤支镜镜下所见:支气管粘膜有不同程度的充血。直接征象为新生物完全或部分阻塞支气管腔者32例;表现为管腔狭窄、粘膜肿胀、小结节状突起者9例。病变部位:总气管1例,左主支气管3例,右主支气管2例,右上叶支气管11例,右中叶支气管4例,右下叶支气管4例,左上叶支气管9例,左下叶支气管7例。
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    1.5 其它检查 本组41例血癌胚抗原均有不同程度

    的升高,其中癌胚抗原增高超过正常一倍者有28例,低于一倍者13例。而血甲胎球蛋白仅有5例升高。

    2 讨论

    肺结核合并肺癌并非少见,其发病率据国外报道为1%左右,尸解发现为6.6%~10%,中央型肺癌多见于40岁以上嗜烟男性[2],肺结核合并中央型肺癌临床症状与胸部X线影像与肺结核近似,故常易误诊,延误对肺癌的及时诊治,影响预后。本组资料显示,肺结核合并中央型肺癌患者多有痰中带血,长期不愈;小量咯血者少见,大咯血者更是罕见。而肺结核咯血量较多,经抗结核化疗及止血治疗后可较快消失。

    此外,肺结核胸痛可在病变同侧,也可在对侧,多为隐痛,无确切部位。而当其合并中央型肺癌时,胸痛绝大部分在病变同侧,疼痛呈持续性,有确切部位,且常逐渐加剧,提示壁层胸膜、胸壁或肋骨受到侵犯。
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    中央型肺癌有部分类型如乳头状腺癌发展慢,病程较长[3],故鉴别诊断时不能单凭发展慢、病程长就排除肺癌。在充分抗结核化疗下,病变进展或胸水长期不愈应高度怀疑肺结核合并中央型肺癌的可能性。临床上常遇到早期腺癌X线影像在相当一段时间内(可数月至半年)病灶相对静止,发展缓慢。

    本组病例血癌胚抗原检测均有不同程度增高,而单纯肺结核患者则无此现象,提示癌胚抗原检测在肺结核合并中央型肺癌诊断中具有相当重要的意义。

    纤支镜检查对于肺结核合并中央型肺癌的诊断具有其它检查无法比拟的优越性。临床上常见到胸部X线影像甚至胸部CT及临床表现均不典型的患者最后只能通过纤支镜活检而确诊。亦有胸片或胸部CT发现肺部肿块、纵隔淋巴结肿大而被确诊为肺癌并淋巴结转移,最后通过纤支镜活检和刷检证实为单纯肺结核,经规则抗结核化疗而痊愈的病例。对反复痰中带血、肺部病灶久治不愈甚至加重、明显胸痛或气促者,及早进行纤支镜检查是诊断肺结核合并中央型肺癌最可靠和最具特异性的手段,亦有助于排除支气管内膜结核尤其是肿瘤型支气管内膜结核的可能。
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    肺结核和肺癌的关系,有人认为是单纯的共存关系,但多数学者认为是由于结核的慢性刺激,局部的癌原物质净化作用低下,或局部有支气管扩张,使致癌物质滞留而易发生癌变,尤其是重度吸烟者更易发生;也有人认为结核引起的支气管肺泡系的变异可能就是所谓的前癌状态[4,5]。肺癌在发病上与存在肺结核的关系,尚有待进一步研究。

    肺结核合并中央型肺癌,尤其是痰结核菌阳性者,其诊断更为困难。因此对于45岁以上的肺结核患者,特别是有长期吸烟史者,如果出现反复痰中带血,或有明显的胸痛,刺激性咳嗽,血癌胚抗原增高等均应考虑合并中央型肺癌的可能。此外,应注意胸部X线表现的动态变化,如果在充分抗结核化疗下,肺内病灶增多或出现新病灶,或出现肺不张、肺门增大、胸腔积液等情况,即使痰结核菌阳性,也应及时进行有关的检查特别是纤支镜检查,以免延误肺癌的诊断和治疗。

    【作者简介】 廖卫平(1965~),男,湖南邵阳市人,主治医师,医学学士,曾在广州呼吸病研究所进修呼吸内科,主要从事呼吸内科、结核病和纤维支气管镜的临床研究工作。
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    【参 考 文 献】

    [1] 肺癌早期诊断和综合治疗讨论会纪要[J].中华结核和呼吸杂志,1983,6:363

    [2] 张心中.肺结核的鉴别诊断[J].新医学,1993,24(11):667

    [3] 孔文琴.肺腺癌误诊肺结核91例分析[J].中国防痨杂志,1995,17(30):119-120

    [4] 王耀中.肺结核合并肺癌分析[J].中国防痨学会会刊,1998,3(4):21

    [5] 郭剑诚.肺癌和肺结核并存32例分析[J].浙江医学,1994,16(3):169-170

    【收稿日期】 1999-04-21, 百拇医药