窒息新生儿代谢紊乱与血阴离子间隙状态分析
作者：祝平照 李颂宜 冯彬彬 杨良勇
单位：湖南省衡阳市中心医院 衡阳 421001
关键词：窒息，新生儿；酸碱失调
湖南医学000122【中图分类号】 722.12；R589.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0051-02
新生儿窒息是新生儿的常见病，虽经产时有效复苏，但仍存在严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。而酸碱平衡与电解质关系密切，血阴离子间隙(AG)反映了两者之间的相互关系，是判断非HCO-3丢失酸碱失衡的重要指标。1999年本院收治窒息新生儿125例，现将其血电解质与AG状态特点及其关系进行分析，并讨论其处理方法。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组窒息新生儿125例，其中轻度窒息74例，重度窒息51例；男71例，女54例，生时体重(3 165±645)g，平均胎龄37.5(33～43)周。早产儿42例，足月儿79例，过期产儿4例。入院时间为生后10 min至5 h，平均2.45 h。125例中死亡12例，均有严重代谢紊乱。另设对照组75例，均来源于本院产科同期出生的无窒息正常新生儿。两组间性别，胎龄，体重经统计学处理差异无显著性。
1.2 方法 窒息组于治疗前(平均生后2.5 h)，对照组于生后2 h作动脉血气分析及血电解质检查。所用检测仪器为美国产BECKMAN.CX-7型生化分析仪，美国产CORNING 170型血气分析仪。
1.3 诊断标准和计算方法 窒息的诊断标准，血气各项参数的正常值均参照金汉珍[1]主编的《实用新生儿学》。AG的计算按公式：AG＝Na+-[Cl-+HCO-3]
, 百拇医药
正常值为(12±4)mmol/L，超过16 mmol/L为增高，低于8 mmol/L为减低。
1.4 统计方法 计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
窒息组合并代谢紊乱115例(92%)，其中电解质紊乱占57.6%(72/125)，酸碱平衡失调占80.8%(101/125)。对照组合并代谢紊乱27例(36%)，其中电解质紊乱占21.3%(16/75)，酸碱失调占29.3%(22/75)，两组比较差异有显著性(P<0.01)。按窒息程度分组与对照组血电解质比较见表1。血K+浓度三组差异无显著性(P>0.05)，而Na+，Cl-，Ca2+，三组间比较差异有显著性。窒息组中AG值最高38.20 mmol/L，最低1.5 mmol/L，平均20.84 mmol/L。按高AG，正常AG，低AG分组测定AG值与血电解质浓度，其结果见表2。
, http://www.100md.com
高AG组Cl-，HCO-3分别与正常AG或低AG组比较，其结果差异有非常显著性(P<0.01)。低AG组与正常AG组Cl-浓度比较差异有非常显著性(P<0.01)。其它各组血电解质水平比较，差异无显著性(P>0.05)。
表1 轻、重度窒息组与对照组血电解质及AG值比较(x±s，mmol/L) 组别
n
K+
Na+
Cl-
Ca2+
, 百拇医药 AG
轻度窒息
75
4.60±1.24
133.20±4.84
97.60±5.10
1.92±0.23
18.35±6.45
重度窒息
51
4.86±1.32
125.56±7.80
, 百拇医药
88.87±8.21
1.70±0.34
24.40±7.20
对照组
75
4.75±1.20
136.10±2.90
101.80±4.40
2.10±0.35
13.20±3.30
表2 125例不同的血AG值患儿其血电解质的变化(x±s，mmol/L) 组别
, http://www.100md.com
n
AG
K+
Na+
Cl-
HCO-3
高AG
77
24.70±7.60
4.50±1.20
133.20±5.20
, http://www.100md.com 93.80±8.90
16.20±4.80
正常AG
36
12.10±2.20
4.50±1.10
133.20±6.10
100.20±6.30
21.10±3.70
低AG
12
4.65±2.12
, http://www.100md.com
4.95±1.62
132.36±4.70
105.90±5.65
21.22±2.93
根据动脉血气分析及推算的AG值，125例窒息儿中合并有代谢性酸中毒(代酸)101例，其中高AG组占70.3%(71/101)，正常AG组占21.8%(22/101)，低AG组占7.9%(8/101)，对照组合并酸碱失衡22例(29.3%)，经χ2检验，差异有显著性(P<0.05)；窒息组中合并有混合性酸碱失衡32例，其中以混合性酸中毒为主。三重酸碱失调11例，死亡7例。分别以是否足月(胎龄)分组比较其血电解质、酸碱失调与AG状态，其结果差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
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新生儿窒息后存在严重的血电解质紊乱，其中以低钠、低氯为主[2]，其次是低钙[3]。本组资料显示，窒息合并低钠、低氯、低钙分别占52%(65/125)，41.6%(52/125)，38.1%(48/125)，提示窒息易致低钠、低氯、低钙。且窒息越重，血钠、氯、钙越低，其浓度与窒息程度呈正相关。窒息后低钠、低氯的机制可能与下列因素相关[2]：①缺氧酸中毒引起的高碳酸血症刺激下丘脑引起抗利尿激素(ADH)异常分泌增多，导致水潴留；②缺氧致钠泵功能减弱或丧失使钠离子进入细胞内；③缺氧时尿钠，尿氯排出增多。因此，窒息伴低钠血症的病例治疗上经严格控制液体量，并应用利尿剂后大都得到纠正，但65例低钠血症中血钠低于120 mmol/L 11例，经补给3%高渗氯化钠后，6例死亡，均为重度窒息，其中呼吸衰竭和缺血缺氧性脑病各2例，肺出血和颅内出血各1例。低钙血症发生的机制主要与钙离子内流有关[4]。本组资料显示，低钙血症的患儿中很少有低钙抽搐的临床表现，除非合并有严重并发症存在，其中主要是颅内病变。其原因可能与酸中毒时，血中的游离钙与总钙比值相对较高有关[5]。治疗上针对无并发症的低钙血症者予常规补钙，但有并发症存在者应测血游离钙浓度。当Ca2+<0.8 mmol/L时，可在给钙拮抗剂同时予静脉补钙。当>0.8 mmol/L时，则不宜盲目补钙，因盲目大量补钙会增加医源性钙内流，从而增加脏器病理损害的危险[4]。因此，对于伴有低钙血症的重度窒息患儿，临床上应动态检测游离钙水平，对于低钙治疗有指导意义。
, 百拇医药
血电解质代谢紊乱可导致酸碱平衡失调。AG状态反映了酸碱失衡与电解质紊乱之间的密切关系，AG值是否增高，反映了HCO-3减少的不同原因。本组资料显示，高AG组中，血阴离子(Cl-，HCO-3)明显减少。其原因是窒息缺氧致体内内源性产酸过多或固定酸排出障碍[5]，HCO-3被缓冲消耗。而与H+相对应的阴离子相对增加，从而维持阴离子平衡，氯离子正常或减少。故对于高AG型患儿治疗上不应盲目补充碱性药物如NaHCO3，以免掩盖了乳酸积聚等病理状态。而应通过改善供氧，疏通微循环，增加肾血流量，促进酸性代谢产物的排泄及充分发挥肾脏调节代谢功能，从而根本上纠正代谢性酸中毒(代酸)。正常AG，低AG组分别与高AG组比较，血阴离子Cl-,HCO-3明显增高；而正常AG与低AG比较仅Cl-浓度有显著性差异，提示AG越低，Cl-越高。其原因可能与下列因素有关：①HCO-3减少，为维持血离子电中性，Cl-代偿性增加；②由于HCO-3减少，肾脏Cl--HCO-3交换减少，结果肾排Cl-减少。临床上针对此类低AG或正常AG窒息患儿除了积极改善供氧，改善组织灌注，促进肾脏对Cl-的排泄外，还应适当补充碱性药物如NaHCO3，同时增加肾脏的Cl--HCO-3交换及HCO-3的重吸收，从而纠正酸中毒。
, 百拇医药
窒息后新生儿还存在明显的酸碱平衡失调。本组资料显示，窒息越重，缺氧越明显，AG值越高，窒息程度与AG水平呈正相关。酸碱失调以AG增高型代酸为主，且常存在混合性酸碱平衡失调。根据血气分析结果，只能判断二重酸碱失调(BABD)。近年来随着对AG概念认识的不断提高，AG的应用日益受到重视。临床又注重了三重酸碱平衡(TABD)失调的处理[6]。临床TABD分为呼吸性酸中毒(呼酸)型和呼吸性碱中毒(呼碱型)，代酸+代谢性碱中毒(代碱)是其主体。当判断是否有酸中毒时，AG增高是其诊断代酸的依据；当HCO-3低于正常值上限，难以判定是否有代碱时，可依据公式：替在HCO-3值(实测HCO-3+△AG)>HCO-3代偿预计值，即可判定代碱存在[5]。本组资料显示窒息组中，混合性酸碱失调32例，以混合性酸中毒为主。TABD 11例(8.8%)，死亡7例(5.6%)，均有并发症存在。其中以肺炎，缺血缺氧性脑病为主，其次是颅内出血，肺出血，呼衰，心衰等。其中呼酸型7例，呼碱型4例。
, http://www.100md.com
窒息可致严重的代谢紊乱，特别是低钠、低氯、低钙、及TABD。虽然发病率低，但严重影响窒息的预后，甚至导致死亡。AG的应用有助于了解血电解质的变化，特别是血阴离子间隙的变化，对酸碱平衡失调特别是TABD的判定，起关键性作用。因此临床上对窒息的新生儿应尽早做血电解质水平检测及动脉血气分析，及时准确推算AG值，针对不同的病情指导临床采取适当有效的治疗方案，以增加存活率，减少致残率。
【作者简介】 祝平照(1965～)，男，湖南衡阳市人，主治医师，医学学士，主要从事儿科临床工作。
【参 考 文 献]
[1] 金汉珍，黄德琨，官希吉.实用新生儿学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1997.93
[2] 黄 英.34例窒息新生儿血电解质的变化分析[J].临床儿科杂志，1998，16(2)：89
[3] 龚长富.新生儿窒息后血钙变化及其并发症和死亡关系的探讨[J].中国实用儿科杂志，1996，11(2)：94
[4] 张锡沛，樊寻梅.危重病人低钙血症[J].中国实用儿科杂志，1995，10(3)：137
[5] 赵祥文.儿科急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，1994：200，210，357
[6] 沈惟堂.新生儿电解质酸碱平衡及其紊乱的处理[J].中国实用儿科杂志，1999，14(5)：276
【收稿日期】 1999-10-12, 百拇医药
单位：湖南省衡阳市中心医院 衡阳 421001
关键词：窒息，新生儿；酸碱失调
湖南医学000122【中图分类号】 722.12；R589.6 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0051-02
新生儿窒息是新生儿的常见病，虽经产时有效复苏，但仍存在严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。而酸碱平衡与电解质关系密切，血阴离子间隙(AG)反映了两者之间的相互关系，是判断非HCO-3丢失酸碱失衡的重要指标。1999年本院收治窒息新生儿125例，现将其血电解质与AG状态特点及其关系进行分析，并讨论其处理方法。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 对象 本组窒息新生儿125例，其中轻度窒息74例，重度窒息51例；男71例，女54例，生时体重(3 165±645)g，平均胎龄37.5(33～43)周。早产儿42例，足月儿79例，过期产儿4例。入院时间为生后10 min至5 h，平均2.45 h。125例中死亡12例，均有严重代谢紊乱。另设对照组75例，均来源于本院产科同期出生的无窒息正常新生儿。两组间性别，胎龄，体重经统计学处理差异无显著性。
1.2 方法 窒息组于治疗前(平均生后2.5 h)，对照组于生后2 h作动脉血气分析及血电解质检查。所用检测仪器为美国产BECKMAN.CX-7型生化分析仪，美国产CORNING 170型血气分析仪。
1.3 诊断标准和计算方法 窒息的诊断标准，血气各项参数的正常值均参照金汉珍[1]主编的《实用新生儿学》。AG的计算按公式：AG＝Na+-[Cl-+HCO-3]
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正常值为(12±4)mmol/L，超过16 mmol/L为增高，低于8 mmol/L为减低。
1.4 统计方法 计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
窒息组合并代谢紊乱115例(92%)，其中电解质紊乱占57.6%(72/125)，酸碱平衡失调占80.8%(101/125)。对照组合并代谢紊乱27例(36%)，其中电解质紊乱占21.3%(16/75)，酸碱失调占29.3%(22/75)，两组比较差异有显著性(P<0.01)。按窒息程度分组与对照组血电解质比较见表1。血K+浓度三组差异无显著性(P>0.05)，而Na+，Cl-，Ca2+，三组间比较差异有显著性。窒息组中AG值最高38.20 mmol/L，最低1.5 mmol/L，平均20.84 mmol/L。按高AG，正常AG，低AG分组测定AG值与血电解质浓度，其结果见表2。
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高AG组Cl-，HCO-3分别与正常AG或低AG组比较，其结果差异有非常显著性(P<0.01)。低AG组与正常AG组Cl-浓度比较差异有非常显著性(P<0.01)。其它各组血电解质水平比较，差异无显著性(P>0.05)。
表1 轻、重度窒息组与对照组血电解质及AG值比较(x±s，mmol/L) 组别
n
K+
Na+
Cl-
Ca2+
, 百拇医药 AG
轻度窒息
75
4.60±1.24
133.20±4.84
97.60±5.10
1.92±0.23
18.35±6.45
重度窒息
51
4.86±1.32
125.56±7.80
, 百拇医药
88.87±8.21
1.70±0.34
24.40±7.20
对照组
75
4.75±1.20
136.10±2.90
101.80±4.40
2.10±0.35
13.20±3.30
表2 125例不同的血AG值患儿其血电解质的变化(x±s，mmol/L) 组别
, http://www.100md.com
n
AG
K+
Na+
Cl-
HCO-3
高AG
77
24.70±7.60
4.50±1.20
133.20±5.20
, http://www.100md.com 93.80±8.90
16.20±4.80
正常AG
36
12.10±2.20
4.50±1.10
133.20±6.10
100.20±6.30
21.10±3.70
低AG
12
4.65±2.12
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4.95±1.62
132.36±4.70
105.90±5.65
21.22±2.93
根据动脉血气分析及推算的AG值，125例窒息儿中合并有代谢性酸中毒(代酸)101例，其中高AG组占70.3%(71/101)，正常AG组占21.8%(22/101)，低AG组占7.9%(8/101)，对照组合并酸碱失衡22例(29.3%)，经χ2检验，差异有显著性(P<0.05)；窒息组中合并有混合性酸碱失衡32例，其中以混合性酸中毒为主。三重酸碱失调11例，死亡7例。分别以是否足月(胎龄)分组比较其血电解质、酸碱失调与AG状态，其结果差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
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新生儿窒息后存在严重的血电解质紊乱，其中以低钠、低氯为主[2]，其次是低钙[3]。本组资料显示，窒息合并低钠、低氯、低钙分别占52%(65/125)，41.6%(52/125)，38.1%(48/125)，提示窒息易致低钠、低氯、低钙。且窒息越重，血钠、氯、钙越低，其浓度与窒息程度呈正相关。窒息后低钠、低氯的机制可能与下列因素相关[2]：①缺氧酸中毒引起的高碳酸血症刺激下丘脑引起抗利尿激素(ADH)异常分泌增多，导致水潴留；②缺氧致钠泵功能减弱或丧失使钠离子进入细胞内；③缺氧时尿钠，尿氯排出增多。因此，窒息伴低钠血症的病例治疗上经严格控制液体量，并应用利尿剂后大都得到纠正，但65例低钠血症中血钠低于120 mmol/L 11例，经补给3%高渗氯化钠后，6例死亡，均为重度窒息，其中呼吸衰竭和缺血缺氧性脑病各2例，肺出血和颅内出血各1例。低钙血症发生的机制主要与钙离子内流有关[4]。本组资料显示，低钙血症的患儿中很少有低钙抽搐的临床表现，除非合并有严重并发症存在，其中主要是颅内病变。其原因可能与酸中毒时，血中的游离钙与总钙比值相对较高有关[5]。治疗上针对无并发症的低钙血症者予常规补钙，但有并发症存在者应测血游离钙浓度。当Ca2+<0.8 mmol/L时，可在给钙拮抗剂同时予静脉补钙。当>0.8 mmol/L时，则不宜盲目补钙，因盲目大量补钙会增加医源性钙内流，从而增加脏器病理损害的危险[4]。因此，对于伴有低钙血症的重度窒息患儿，临床上应动态检测游离钙水平，对于低钙治疗有指导意义。
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血电解质代谢紊乱可导致酸碱平衡失调。AG状态反映了酸碱失衡与电解质紊乱之间的密切关系，AG值是否增高，反映了HCO-3减少的不同原因。本组资料显示，高AG组中，血阴离子(Cl-，HCO-3)明显减少。其原因是窒息缺氧致体内内源性产酸过多或固定酸排出障碍[5]，HCO-3被缓冲消耗。而与H+相对应的阴离子相对增加，从而维持阴离子平衡，氯离子正常或减少。故对于高AG型患儿治疗上不应盲目补充碱性药物如NaHCO3，以免掩盖了乳酸积聚等病理状态。而应通过改善供氧，疏通微循环，增加肾血流量，促进酸性代谢产物的排泄及充分发挥肾脏调节代谢功能，从而根本上纠正代谢性酸中毒(代酸)。正常AG，低AG组分别与高AG组比较，血阴离子Cl-,HCO-3明显增高；而正常AG与低AG比较仅Cl-浓度有显著性差异，提示AG越低，Cl-越高。其原因可能与下列因素有关：①HCO-3减少，为维持血离子电中性，Cl-代偿性增加；②由于HCO-3减少，肾脏Cl--HCO-3交换减少，结果肾排Cl-减少。临床上针对此类低AG或正常AG窒息患儿除了积极改善供氧，改善组织灌注，促进肾脏对Cl-的排泄外，还应适当补充碱性药物如NaHCO3，同时增加肾脏的Cl--HCO-3交换及HCO-3的重吸收，从而纠正酸中毒。
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窒息后新生儿还存在明显的酸碱平衡失调。本组资料显示，窒息越重，缺氧越明显，AG值越高，窒息程度与AG水平呈正相关。酸碱失调以AG增高型代酸为主，且常存在混合性酸碱平衡失调。根据血气分析结果，只能判断二重酸碱失调(BABD)。近年来随着对AG概念认识的不断提高，AG的应用日益受到重视。临床又注重了三重酸碱平衡(TABD)失调的处理[6]。临床TABD分为呼吸性酸中毒(呼酸)型和呼吸性碱中毒(呼碱型)，代酸+代谢性碱中毒(代碱)是其主体。当判断是否有酸中毒时，AG增高是其诊断代酸的依据；当HCO-3低于正常值上限，难以判定是否有代碱时，可依据公式：替在HCO-3值(实测HCO-3+△AG)>HCO-3代偿预计值，即可判定代碱存在[5]。本组资料显示窒息组中，混合性酸碱失调32例，以混合性酸中毒为主。TABD 11例(8.8%)，死亡7例(5.6%)，均有并发症存在。其中以肺炎，缺血缺氧性脑病为主，其次是颅内出血，肺出血，呼衰，心衰等。其中呼酸型7例，呼碱型4例。
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窒息可致严重的代谢紊乱，特别是低钠、低氯、低钙、及TABD。虽然发病率低，但严重影响窒息的预后，甚至导致死亡。AG的应用有助于了解血电解质的变化，特别是血阴离子间隙的变化，对酸碱平衡失调特别是TABD的判定，起关键性作用。因此临床上对窒息的新生儿应尽早做血电解质水平检测及动脉血气分析，及时准确推算AG值，针对不同的病情指导临床采取适当有效的治疗方案，以增加存活率，减少致残率。
【作者简介】 祝平照(1965～)，男，湖南衡阳市人，主治医师，医学学士，主要从事儿科临床工作。
【参 考 文 献]
[1] 金汉珍，黄德琨，官希吉.实用新生儿学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，1997.93
[2] 黄 英.34例窒息新生儿血电解质的变化分析[J].临床儿科杂志，1998，16(2)：89
[3] 龚长富.新生儿窒息后血钙变化及其并发症和死亡关系的探讨[J].中国实用儿科杂志，1996，11(2)：94
[4] 张锡沛，樊寻梅.危重病人低钙血症[J].中国实用儿科杂志，1995，10(3)：137
[5] 赵祥文.儿科急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，1994：200，210，357
[6] 沈惟堂.新生儿电解质酸碱平衡及其紊乱的处理[J].中国实用儿科杂志，1999，14(5)：276
【收稿日期】 1999-10-12, 百拇医药