当前位置: 首页 > 期刊 > 《医学临床研究》 > 2000年第1期
编号:10218242
前路椎体间植骨治疗腰椎滑脱症
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第1期
     作者:毛坤祥 孙贤德 林谦

    单位:湖南省常德市第一人民医院 常德 415003

    关键词:脊柱前移;腰椎;脊柱融合术

    湖南医学000119【中图分类号】 R681.5+3 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0043-02

    腰椎滑脱症为腰腿痛常见原因之一,症状轻微可保守治疗恢复,由于脊柱存在不稳定因素,多数需手术治疗以解除神经压迫、稳定脊柱。在复位与固定方面有Steffee手术、RF系统手术;在植骨融合方面有前入路植骨融合、横突间植骨融合等[1]。近年来钛钢螺纹椎体融合器(TFC)用于治疗腰椎滑移或不稳定取得满意效果[2]。本院自1986年以来,采用脊柱前路椎间盘摘除,取髂骨椎体间植骨融合治疗Ⅱ度以内腰椎滑脱24例,疗效满意。
, http://www.100md.com
    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组24例,男16例,女8例,平均年龄43(29~62)岁。椎体滑脱部位:L4 6例,L5 18例,其中峡部不连17例、退变型滑脱7例。有明显腹部外伤史9例。病史10个月至8年,平均4年5个月。本组病例均有腰部不稳定症状,有较重而持续的下腰痛并向一侧或双侧下肢放射,13例有明显间隙性跛行,2例合并马鞍区感觉障碍及部分大小便功能障碍。

    1.2 X线检查 常规摄腰骶椎正侧位及左右斜位X线片。X线片示椎体Ⅰ度滑脱13例、Ⅱ度滑脱11例。

    1.3 手术方法 L4椎体滑脱取左下腹倒八字切口腹膜外入路,经腹主动脉左侧到达椎体前方;L5椎体滑脱取下腹正中或左侧腹直肌切口腹腔或腹膜外入路,经左右髂总血管间到达椎前。钳夹切断结扎骶中动静脉。将大血管牵开,充分显露病变椎间隙。向椎间盘内注入1 ml生理盐水。如注水无阻力,证实为病变椎间隙。将椎前疏松组织钝性推开,注意避免损伤输尿管及椎前大血管和植物神经。将病变椎间隙前纵韧带“凵”形切开,向上游离翻开,彻底摘除椎间盘髓核。凿除上下相邻椎体软骨板,直至露出软骨下松质骨面,两侧保留少许纤维环组织。将手术台尾部降低,使椎间隙前部张开,将事先已切取的髂骨块修整后植入椎间隙并嵌紧。放平手术台,间断缝合前纵韧带切口将椎间隙植骨块覆盖。术后绝对卧硬板床3个月,半年内
, 百拇医药
    腰部石膏或支具固定。

    1.4 疗效评价标准 按文献[3]标准将其分为:优、良、可、差4个等级。

    1.5 临床疗效 本组术后随访10个月至9年。平均4年9个月,其中优20例、良2例、可1例、差1例(差者术后1周并发消化道溃疡大出血转普外科手术,术后未保证绝对卧床休息)。

    2 讨论

    腰椎滑脱诊断一般较容易,根据病史、体征和腰骶椎正侧斜位X线片即可确诊。CT扫描可清楚显示椎管狭窄、有无椎间盘突出及椎间盘突出程度,有助于手术定位。因本院1993年购置CT机,本组病例仅部分作CT扫描故未统计。腰椎滑脱手术以往经后入路椎管减压、后路植骨融合,作者发现植骨均可融合,但椎骨内神经压迫症状改善仍不明显。椎管后入路的显露需广泛剥离背伸肌致使术后背伸肌及椎管内继发粘连,是症状不易缓解不容忽视的因素。采用前路椎间盘摘除椎体间植骨融合手术,虽然滑脱椎体未能复位、但由于摘除了滑脱椎体下位椎间盘,术后神经压迫症状立即消除,但此手术仅限于椎体Ⅱ度以内的滑脱,椎体间植骨融合除避免了后路椎管减压植骨融合之不足,更主要的是更加符合脊椎生理要求。
, http://www.100md.com
    前路植骨融合手术虽然损伤较大,椎管内减压不彻底还有可能损伤植物神经[4],但只要适应证选择恰当,仍可收到满意治疗效果。本组病例未发生血管、神经及肠管、输尿管等重要脏器损伤。作者体会术中一定要解剖层次清楚,操作轻柔;L4椎体滑脱在椎体侧方显露,交感神经要用纱球将其推开保护;L5椎体滑脱在髂总血管间入路时务必结扎骶中动静脉,左髂总静脉紧贴L5椎体前缘偏左,必须仔细分离牵开保护、避免损伤。取出椎间盘必须要彻底,仅保留两侧少许纤维环,摘除髓核时既要做到摘除彻底以利充分减压,又要绝对避免损伤椎管内神经血管。椎体边缘软骨板要凿除彻底以利植骨尽早融合。植入骨块要稍低于上下椎体前缘高度,以便缝合切开的前纵韧带覆盖植骨块。在“凵”形切开前纵韧带时必须保证其完整性,以便关闭缝合牢固,避免骨块向前裸露,防止骨块向前滑脱。只要植入骨块嵌得紧,前纵韧带缝合紧密,一般不需作螺钉内固定。

    本治疗方法操作简便,适应于在基层医院开展,但必须严格掌握适应证。作者认为此方法仅限于以脊柱不稳定为主而且滑脱限于30%以内,术后必须强调绝对的制动。本组1例疗效差的病例,其治疗失败主要原因是术后因并发消化道大出血而未能坚持制动。对于滑脱大于30%合并椎管内狭窄者宜后路减压内固定及植骨融合[5]
, 百拇医药
    【作者简介】 毛坤祥(1958~),男,湖南常德市人,副主任医师,主要从事显微外科技术在骨科专业的应用,脊柱外伤、骨结核、颈肩痛、腰腿痛临床研究。

    【参 考 文 献】

    [1] 唐天驷,钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症[J].中华骨科杂志,1997,171-7

    [2] 李瑞明,姜延州,杨传铎,等.钛铜螺纹椎体融合器(TFC)在脊柱疾病中的应用研究[J].中华骨科杂志,1998,18(5):263

    [3] 李稳生,陆裕朴,王全平,等.腰椎峡部不连和滑脱症的手术治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(8):348

    [4] 候树勋,史亚民,吴闻文,等.腰椎滑脱手术适应证和术式选择[J].中华骨科杂志,1998,18(12):707

    [5] 邹德武,海 涌,马华杜,等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(5):259

    【收稿日期】 1998-06-12, 百拇医药