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编号:10218243
脊柱骨折合并脊髓损伤的手术治疗
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第1期
     作者:肖东民

    单位:湖南省永州市人民医院 永州 425000

    关键词:脊柱骨折;脊髓损伤;脊柱外科手术

    湖南医学000118 【中图分类号】 683.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0040-02

    脊髓损伤是脊柱骨折严重的并发症,治疗和康复存在许多困难。作者自1991年1月至1999年3月共收治该类患者79例,现就其中60例手术治疗的随访资料作一分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 60例中男46例,女14例;平均年龄37.34(16~63)岁;受伤原因:坠落伤40例,车祸20例。患者入院后均接受手术治疗,手术距受伤时间最短20 h,最长73 d,其中伤后3 d内接受手术者11例,7 d内手术者31例,14 d内手术者16例,14 d以上2例。随访时间6个月至7.5年,平均随访3.56年。
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    1.2 损伤情况 骨折部位:C4,5 1例,C5 6例,C6 3例,T9,10 2例,T10 2例,T11 4例,T1212例,L1 16例,L2 7例,L3 4例,L4 1例,L5 2例;脊髓损伤程度:完全性截瘫19例,不完全性截瘫41例。按Frankel分类法评定:A级19例;B级23例;C级12例;D级6例。

    1.3 治疗情况 10例颈椎骨折者行前路减压植骨3例,后路减压,棘突钢板、钢丝固定植骨7例;胸椎骨折20例行后路减压,19例经哈氏棒固定,1例未做内固定;腰椎骨折经后路减压28例,固定采用哈氏棒9例、Dick钉12例、SF 5例,RF 2例。另有2例L1骨折者分别于伤后第16,73天行前路减压,Amstrong钢板和Kaneda钉固定。所有患者手术前后行脱水治疗,51例患者接受过高压氧治疗。
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    2 结果

    3例颈椎骨折并高位截瘫者术后48 h内死亡,余均存活。完全截瘫者有11例(不包括死亡的3例)术后瘫痪无明显恢复,5例有不同程度恢复,其中1例基本恢复正常;不完全瘫痪者术后均有不同程度恢复。根据胥少汀疗效评价标准[1],其治疗结果详见附表。

    附表 60例患者手术前后截瘫分级对比(例) 治疗前

    n

    治疗后

    0

    Ⅰ

    Ⅱ

    Ⅲ

    Ⅳ
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    0

    19

    11

    2

    2

    0

    1

    Ⅰ

    23

    0

    1

    4

    12

    6
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    Ⅱ

    12

    0

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    0

    5

    7

    Ⅲ

    6

    0

    0

    0

    0

    6
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    Ⅳ

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    3例死亡者除外

    3 讨论

    3.1 手术时机 一般而言,脊柱脊髓损伤手术治疗时间最好选择在伤后48 h之内[2],在血肿机化纤维形成之前,以利于骨折的解剖复位,减轻残留神经的继续损伤及促进功能的早期恢复。然而,本组11例伤后3 d内手术者效果并不十分满意(其中3例死亡)。而7 d内手术者效果相对较好。因此,作者认为手术时机以伤后3~7 d为宜,因为:①患者常可合并颅脑损伤,内出血甚至休克等严重损伤,需急诊观察处理。②脊髓损伤经过3~7 d观察治疗后对脊髓损伤的程度便于判别,有利于治疗。③合并高位截瘫者,经术前3~7 d颅骨牵引,骨折脱位多能纠正,经脱水等治疗,脊髓水肿得到缓解,手术安全性相对增大。④伤后3~7 d,血肿机化纤维形成,此时手术创面出血少,便于操作。⑤骨折复位亦较满意,术后恢复较顺利。
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    3.2 术前定位 准确有效地减压是手术成功的关键。术前采用插入无菌金属针头(必要时局部注射少许美蓝)摄片,结合术中所见及脊柱的某些特殊解剖标志,多能准确地定位,而单靠术中触摸定位并不十分可靠。本组3例,术中骨折部位判断有误,以致再次手术减压。因此,作者认为术前定位非常必要,穿针法定位简便、准确,结合术中触摸,能够准确定位减压;对减压复位后仍不能明确骨折是否复位,脊髓受压是否解除者,可采用术中椎管造影。

    3.3 手术方式 只要能达到有效地解除脊髓受压,任何术式都是可取的。在选择时应注重术者的熟练程度并结合具体病情判断。笔者认为:对颈椎骨折脱位,胸腰段骨折(尤其是伤后2周以上者),脊髓前方受压严重者,宜采用前方或侧前方减压;对胸椎和下腰段骨折,前路手术多受限制,应采用后路减压[3];对伤后1~2周内的病人,只要内固定器材选择和使用得当,经后路手术,骨折可得到满意的复位,减压亦有效[4]

    切开硬脊膜和软脊膜,清去髓内积血和坏死物质,使脊髓减压,有利于改善损伤段脊髓的血液循环,阻止其损伤的病理过程,促进截瘫恢复[1,5]。但是否常规脊髓切开则需慎重。本组有8例完全性截瘫者行脊髓切开,切开后用4 ℃生理盐水冲洗,术后截瘫恢复并不满意,术中发现,脊髓积血并不容易被发现和放出,脊髓坏死也难以辨认,故不敢贸然清除坏死组织,以免加重脊髓损伤。由于本组病例较少,尚不能评价脊髓切开和局部冷疗对脊髓损伤的治疗价值。
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    脊柱骨折内固定器材很多,各有其优缺点。在具体选择时,应根据术者对器械的了解和手术熟练程度,结合骨折的部位,对骨折复位的要求等因素选择合适的内固定器材。只做减压、不做骨折复位内固定的术式不可取。手术前后脱水治疗及早期高压氧治疗对稳定病情、促进截瘫的恢复有一定的帮助。

    【作者简介】 肖东民(1961~),男,湖南衡阳市人,骨科副主任医师,医学学士,研究方向为创伤骨科及脊柱外科。

    【参 考 文 献】

    [1] 陆裕补,胥沙汀,葛宝丰,等主编.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991.798-813

    [2] Riebel GD,Yoo JU,Fredrickson BE,et al.Review of Harrington rod treatment of spinal trauma.[J]Spine,1993,18:479

    [3] 饶书城.关于胸腰椎损伤的前路手术问题[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(3):138

    [4] 王 兰,关 骅,李建军.哈林顿棒在急性胸腰椎脊柱脊髓损伤外科治疗中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志,1996,6(4):167

    [5] 吕实川.脊髓内外减压治疗胸腰段脊髓损伤[J].中华骨科杂志,1995,15(4):210

    【收稿日期】 1999-10-19, http://www.100md.com