椎板切除加软脊膜切开减压治疗胸腰段外伤性不完全性截瘫
作者：张铁洪 杜江鸿 沈维栋 谢金瑞
单位：湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000
关键词：脊柱骨折；脊髓损伤；截瘫；脊柱外科手术
湖南医学000117 【中图分类号】 R683.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0039-02
作者等自1990年2月至1998年5月采用椎板切除加软脊膜多刀切开减压治疗胸腰段外伤性截瘫63例，经术后随访疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男性45例，女性18例；其中坠落伤48例；交通伤15例；年龄分布：23～30岁22例，30～45岁38例，45～50岁3例；损伤平面：T6～8 12例，T8～11 35例，T11～L1 16例。为分析比较手术治疗效果，将本院以往外伤性不完全性截瘫仅作椎板切除而未加软脊膜切开的患者63例作对照组，经分析，两组具有可比性。
, 百拇医药
1.2 手术时机和方法 伤后6 h内手术39例，2 d内18例，1周6例。126例患者经CT及MRI检查，脊髓肿胀明显，软膜下均有不同程度的积血。手术方法：采用局麻或硬膜外麻醉。俯卧位，脊柱后正中入路，切除损伤部位椎板及上下各1/2至1个相邻椎板，两侧达关节突。牵引、过伸整复脊柱骨折脱位。用神经剥离子保护脊髓、神经根，探查椎管前壁，用弧形凿双向凿除脊髓腹侧残留致压物。切开硬脊膜，略长于脊髓肿胀的范围，清除其下的瘀血或积液。在手术显微镜下观察病损节段软脊膜，用新保险刀片，避开背侧纵行血管沿脊髓做2～4条纵切口切开脊膜，长达肿胀两端。切开软脊膜后，肿胀的脊髓从切口膨出，让聚集在软脊膜下的液体引流出来，用温盐水轻轻冲洗。由于脊髓肿胀，硬膜切口多不能缝合，用椎旁肌膜贴敷于硬膜切开处，周边与硬膜固定数针。本组根据患者具体情况分别采用Harrington,Dick,Steffee,R-F等不同的器械与方法稳定脊柱。
1.3 疗效评定 按Frankel[1]分级法，将神经功能评定分A～E五级。比较两组手术前后患者神经功能恢复情况，并计算有效率。
, 百拇医药
2 结果
本组病例术后经18个月至5年随访，无手术后死亡。软脊膜切开组术后恢复为E 42例，D 9例，C 7例，5例无恢复，有效率92%(58/63)；对照组，有效率68%(43/63)，经卡方检验两者差异有高度显著性(χ2＝11.2，P<0.01)，详见附表。
附表 两组脊髓损伤手术前后神经功能恢复情况比较(例，%) 组别
时期
A
B
C
D
E
, 百拇医药 试验组
手术前
-
42
15
6
-
手术后
-
5
7
9
42
对照组
, 百拇医药
手术前
-
40
14
9
-
手术后
-
20
5
6
32
3 讨论
脊髓损伤后随病理进程继续加重，单纯从外部减压，仍不能阻止其病变继续进展[2]。近年来，脊髓损伤的基础研究和临床观察证实，脊髓损伤后，早期病理变化为脊髓出血、水肿，继发脊髓实质变性坏死，造成脊髓功能永久性丧失[3]。动物试验观察到伤后数秒钟内，在灰质、软脊膜上即能见到微小出血点，10 min后灰质内出血扩散到白质中，从而影响脊髓实质的微循环。4 h后出现水肿并导致细胞坏死。脊髓超微结构的变化程度与伤后的时间有关，故早期消除伤后脊髓水肿，解除脊髓压迫，改善脊髓血循环极为重要。过去虽有人认为单纯椎板减压会导致副损伤，但目前多数专家认为椎板减压无效[4]，且会加重神经损害和破坏脊椎稳定性。本文不单采用椎板切除，而且进一步切开硬脊膜，纵行多刀切开软脊膜，使脊髓内外充分减压。脊髓损伤后行软脊膜切开无害，早期将坏死组织冲洗掉，有利于损伤的脊髓恢复[5]。软脊膜对脊髓有较大约束力，脊髓肿胀出血时，需切开软脊膜才能使脊髓得到减压。根据作者经验，这在手术显微镜下用显微外科器械，可准确做到。本组资料表明，软脊膜切开疗效显著，且较前路减压术操作简单，术中出血少，损伤小，只要具备一定临床经验，正确、细致地操作，可同样达到前路减压效果。本组病例只切开软脊膜，大大减少了切口过深而损伤脊髓所带来的不良后果。
, http://www.100md.com
脊椎前方或侧方减压被认为是切实有效的手术方法，但手术操作较复杂，需行椎体间植骨融合，而前路内固定器械还有待进一步改进。对胸腰椎骨折或骨折半脱位，早期病例宜首选后路手术进行骨折复位和固定，矫正脊椎脱位使椎体与椎弓的排列恢复正常[6]。
作者采用后路椎板切除加软脊膜切开减压，操作简单，损伤小，疗效确实，使脊髓内充分减压，克服了单纯作椎板减压所致的减压不充分的缺陷，而且后路手术有多种较完善的内固定方法，可根据医院技术水平和设备，选用相对较好的内固定方法，在减压的同时重建了脊椎的稳定性，值得推广应用。
【作者简介】 张铁洪(1966～)，男，湖南岳阳市人，外科主治医师，学士，主要从事骨与关节损伤的研究。
【参 考 文 献】
[1] Frankel.the Valve of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7:179
, 百拇医药
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛金丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1993.804
[3] 寇用礼，程爱国，张金兴，等.实验性家兔脊髓损伤的病理变化研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1991，11(2)：121
[4] Bohlman HH.Surgical techniques of anterior decompression and fusion for spinal cord injury[J].Clin Orthop，1981，154：57
[5] 胥少汀，郭世绂主编.脊髓损伤基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，1993.248
[6] 饶书城主编.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1995.234
【收稿日期】 1999-09-29, 百拇医药
单位：湖南省岳阳市一人民医院 岳阳 414000
关键词：脊柱骨折；脊髓损伤；截瘫；脊柱外科手术
湖南医学000117 【中图分类号】 R683.2 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0039-02
作者等自1990年2月至1998年5月采用椎板切除加软脊膜多刀切开减压治疗胸腰段外伤性截瘫63例，经术后随访疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男性45例，女性18例；其中坠落伤48例；交通伤15例；年龄分布：23～30岁22例，30～45岁38例，45～50岁3例；损伤平面：T6～8 12例，T8～11 35例，T11～L1 16例。为分析比较手术治疗效果，将本院以往外伤性不完全性截瘫仅作椎板切除而未加软脊膜切开的患者63例作对照组，经分析，两组具有可比性。
, 百拇医药
1.2 手术时机和方法 伤后6 h内手术39例，2 d内18例，1周6例。126例患者经CT及MRI检查，脊髓肿胀明显，软膜下均有不同程度的积血。手术方法：采用局麻或硬膜外麻醉。俯卧位，脊柱后正中入路，切除损伤部位椎板及上下各1/2至1个相邻椎板，两侧达关节突。牵引、过伸整复脊柱骨折脱位。用神经剥离子保护脊髓、神经根，探查椎管前壁，用弧形凿双向凿除脊髓腹侧残留致压物。切开硬脊膜，略长于脊髓肿胀的范围，清除其下的瘀血或积液。在手术显微镜下观察病损节段软脊膜，用新保险刀片，避开背侧纵行血管沿脊髓做2～4条纵切口切开脊膜，长达肿胀两端。切开软脊膜后，肿胀的脊髓从切口膨出，让聚集在软脊膜下的液体引流出来，用温盐水轻轻冲洗。由于脊髓肿胀，硬膜切口多不能缝合，用椎旁肌膜贴敷于硬膜切开处，周边与硬膜固定数针。本组根据患者具体情况分别采用Harrington,Dick,Steffee,R-F等不同的器械与方法稳定脊柱。
1.3 疗效评定 按Frankel[1]分级法，将神经功能评定分A～E五级。比较两组手术前后患者神经功能恢复情况，并计算有效率。
, 百拇医药
2 结果
本组病例术后经18个月至5年随访，无手术后死亡。软脊膜切开组术后恢复为E 42例，D 9例，C 7例，5例无恢复，有效率92%(58/63)；对照组，有效率68%(43/63)，经卡方检验两者差异有高度显著性(χ2＝11.2，P<0.01)，详见附表。
附表 两组脊髓损伤手术前后神经功能恢复情况比较(例，%) 组别
时期
A
B
C
D
E
, 百拇医药 试验组
手术前
-
42
15
6
-
手术后
-
5
7
9
42
对照组
, 百拇医药
手术前
-
40
14
9
-
手术后
-
20
5
6
32
3 讨论
脊髓损伤后随病理进程继续加重，单纯从外部减压，仍不能阻止其病变继续进展[2]。近年来，脊髓损伤的基础研究和临床观察证实，脊髓损伤后，早期病理变化为脊髓出血、水肿，继发脊髓实质变性坏死，造成脊髓功能永久性丧失[3]。动物试验观察到伤后数秒钟内，在灰质、软脊膜上即能见到微小出血点，10 min后灰质内出血扩散到白质中，从而影响脊髓实质的微循环。4 h后出现水肿并导致细胞坏死。脊髓超微结构的变化程度与伤后的时间有关，故早期消除伤后脊髓水肿，解除脊髓压迫，改善脊髓血循环极为重要。过去虽有人认为单纯椎板减压会导致副损伤，但目前多数专家认为椎板减压无效[4]，且会加重神经损害和破坏脊椎稳定性。本文不单采用椎板切除，而且进一步切开硬脊膜，纵行多刀切开软脊膜，使脊髓内外充分减压。脊髓损伤后行软脊膜切开无害，早期将坏死组织冲洗掉，有利于损伤的脊髓恢复[5]。软脊膜对脊髓有较大约束力，脊髓肿胀出血时，需切开软脊膜才能使脊髓得到减压。根据作者经验，这在手术显微镜下用显微外科器械，可准确做到。本组资料表明，软脊膜切开疗效显著，且较前路减压术操作简单，术中出血少，损伤小，只要具备一定临床经验，正确、细致地操作，可同样达到前路减压效果。本组病例只切开软脊膜，大大减少了切口过深而损伤脊髓所带来的不良后果。
, http://www.100md.com
脊椎前方或侧方减压被认为是切实有效的手术方法，但手术操作较复杂，需行椎体间植骨融合，而前路内固定器械还有待进一步改进。对胸腰椎骨折或骨折半脱位，早期病例宜首选后路手术进行骨折复位和固定，矫正脊椎脱位使椎体与椎弓的排列恢复正常[6]。
作者采用后路椎板切除加软脊膜切开减压，操作简单，损伤小，疗效确实，使脊髓内充分减压，克服了单纯作椎板减压所致的减压不充分的缺陷，而且后路手术有多种较完善的内固定方法，可根据医院技术水平和设备，选用相对较好的内固定方法，在减压的同时重建了脊椎的稳定性，值得推广应用。
【作者简介】 张铁洪(1966～)，男，湖南岳阳市人，外科主治医师，学士，主要从事骨与关节损伤的研究。
【参 考 文 献】
[1] Frankel.the Valve of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia[J].Paraplegia,1969,7:179
, 百拇医药
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛金丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1993.804
[3] 寇用礼，程爱国，张金兴，等.实验性家兔脊髓损伤的病理变化研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1991，11(2)：121
[4] Bohlman HH.Surgical techniques of anterior decompression and fusion for spinal cord injury[J].Clin Orthop，1981，154：57
[5] 胥少汀，郭世绂主编.脊髓损伤基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，1993.248
[6] 饶书城主编.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1995.234
【收稿日期】 1999-09-29, 百拇医药