连续硬膜外阻滞失败的原因与应急处理
作者：邵雪泉
单位：邵雪泉(衢州市人民医院 浙江 衢州 324000)
关键词：麻醉，硬膜外/；方法；麻醉，硬膜外/；副作用；治疗失败；医源性
临床误诊误治000143分类号：R614.4+2 文献标识码：B
Key words：Anesthesia，epidural/methods;Anesthesia，epidural/adverse effects；Theraputic failure；Iatrogenic▲
我科于1994年1月～1999年6月共施行连续硬膜外腔阻滞(CEA)6 143例。由于各种原因致阻滞失败128例，发生率2.08%，现将失败原因与应急处理方法总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例，男74例，女54例；年龄18～76岁。择期手术76例，急诊手术52例。手术部位包括肾、输尿管、腹腔、盆腔、下肢等。常规采用直入法(个别病例行侧入法)穿刺硬膜外腔，向头端置管3 cm左右。局麻药配制成0.2%地卡因和1.6%利多卡因混合液，个别病例用1.73%碳酸利多卡因。
1.2 发现阻滞失败的时间 为叙述方便，将阻滞失败分为早期和后期。早期指导管回抽时有全血回流，或注入预计量局麻药液后，测试阻滞平面不够理想或无阻滞平面出现者；后期指手术开始时才发现切口疼痛或因导管受压打折，或血块堵塞无法追加局麻药，以及术中牵拉反应强烈，或因临时扩大术野、改变术式时，经追加局麻药与辅助用药仍不能满足手术要求者。
1.3 阻滞失败的原因 见表1表1 128例CEA阻滞失败的原因与应急处理 失败原因
, 百拇医药
例数
应急处理
退管少许
重新穿刺
更改穿刺间隙
改全麻
导管损伤血管或插入血管
31
19
5
5
2
导管被血块堵塞
, 百拇医药
19
1
6
3
9
导管受压打折
9
6
1
1
1
导管脱出
7
6
, 百拇医药
1
导管割断
1
1
导管误出椎间孔
8
8
导管误入椎旁肌群
17
8
3
6
麻醉平面不够
, http://www.100md.com 5
2
3
镇痛不全、肌肉松弛不良
12
12
单侧麻醉
2
1
1
术中临时扩大术野
9
9
探查时牵拉反应强烈
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8
8
合 计
128
34
26
16
52
2 讨论2.1 硬膜外腔有丰富的静脉丛而易致出血 冯泽鳌等[1]报道一组1 501例CEA中，硬膜外腔出血者202例，出血率为13.5%。本组病例虽未作详细统计，但在导管注药前或回抽时，或在推注局麻药期间，发现导管腔内有全血回流者31例，占麻醉失败病例的24.2%(31/128)，其中有3例完全符合导管误入血管的诊断。对此3例我们均在不影响手术操作的基础上，先将导管拔出1～2 cm，回抽无血时再小心注药；若导管拔出2 cm后回抽仍有全血，则应重新穿刺置管，或改全麻更为安全。同时术后24小时应加强观察与随访，以防硬膜外腔进一步出血，形成血肿，压迫脊髓及神经。
, 百拇医药
2.2 硬膜外导管被血液凝块堵塞 此为注药困难的常见原因，多见于硬膜外腔静脉丛损伤和老年病人[2]，本组发生率为14.8%(19/128)。为此，置管后应尽早试注少量0.9%氯化钠局麻药液，测试注药时有无阻力，如无血染样液或脑脊液回流，然后用胶布妥善固定注射器芯，防止反流。导管堵塞若发生于早期，应立即拔管，重新穿刺置管；后期则应及时更改全麻。导管打折是因为局部固定不妥，改变体位时导管受压成角而梗阻[2]，本组发生率为7.0%(9/128)。遇此情况可先将导管退出少许，然后在导管进入皮肤处垫一小块纱布，以解除导管的呈锐角扭转。本组导管割断1例，发生于置管后退出穿刺针时，因针尖斜口向骶部旋转90度，致导管割断。本组导管脱出7例，其中有5例发生于肾脏手术，由于导管固定不善，在改变与移动体位时致导管脱出。
2.3 导管误入椎间孔继而至椎旁间隙 这也是硬膜外阻滞失败的常见原因之一，本组有8例符合这一判断。我们均采取先将导管退出少许，然后再注入诱导剂量的局麻药液，均收到预期的麻醉效果。有17例注入预计量的局麻药后均无任何阻滞平面，可能由于新手操作，穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉[3]；也有可能退针时导管带到皮下或软组织中没能发现，造成麻醉失败。麻醉平面不够的5例是切口上下缘疼痛、经追加局麻药和辅助用药后仍不能手术，考虑可能与重复CEA而致硬膜外腔粘连、局麻药扩散受阻，或导管偏斜和转向等因素有关。镇痛不全、肌肉松弛不良的12例和单侧阻滞的2例，可能与所谓“中隔”解剖特点有关。一旦发现，麻醉者应果断改用全麻，不宜依靠辅助用药勉强坚持，以保安全。
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2.4 术中临时扩大术野或改变术式致麻醉失败 本组有9例，主要为急腹症手术术前诊断错误，导致麻醉范围与实际手术要求不相符合。如胃肠道穿孔、弥漫性腹膜炎与阑尾穿孔等，造成硬膜外穿刺间隙的选择与麻醉设计方案不当。术中因探查或牵拉内脏反应强烈的8例，主要为中上腹部手术，因硬膜外阻滞并不阻断迷走神经，腹腔神经丛的阻滞也不完全。为此，近年来，我们对诊断不明的急腹症手术和上腹部手术均选择CEA加全麻复合，以弥补硬膜外阻滞的不足。
总之，影响CEA失败的原因很多。麻醉医师必须高度重视硬膜外腔穿刺、置管的每个细小动作，尽可能避免因操作上的失误而导致CEA失败；同时还应遵循注入诱导剂量局麻药液期间，严格测试阻滞平面，尽可能早期发现阻滞失败的原因，尽快采取简便、有效的应急处理方法。我们采取的处理原则：早期发现阻滞失败以重新穿刺置管或更改间隙穿刺置管为主；后期则以改用全麻为主，避免术中盲目追加局麻药和辅助用药所引起的不良后果，从而提高了CEA的麻醉质量与安全性。■
参考文献：
[1]冯泽鳌，都大伟.硬膜外阻滞时硬膜外腔出血的观察.临床麻醉学杂志，1990，6(1)：33
[2]张英.硬膜外阻滞失败的原因分析和处理.临床麻醉学杂志，1997，13(4)：237
[3]曾邦雄，注乐佳.硬膜外间隙阻滞.见：刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.641
收稿日期：1999-07-13
修回日期：1999-10-25, 百拇医药
单位：邵雪泉(衢州市人民医院 浙江 衢州 324000)
关键词：麻醉，硬膜外/；方法；麻醉，硬膜外/；副作用；治疗失败；医源性
临床误诊误治000143分类号：R614.4+2 文献标识码：B
Key words：Anesthesia，epidural/methods;Anesthesia，epidural/adverse effects；Theraputic failure；Iatrogenic▲
我科于1994年1月～1999年6月共施行连续硬膜外腔阻滞(CEA)6 143例。由于各种原因致阻滞失败128例，发生率2.08%，现将失败原因与应急处理方法总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例，男74例，女54例；年龄18～76岁。择期手术76例，急诊手术52例。手术部位包括肾、输尿管、腹腔、盆腔、下肢等。常规采用直入法(个别病例行侧入法)穿刺硬膜外腔，向头端置管3 cm左右。局麻药配制成0.2%地卡因和1.6%利多卡因混合液，个别病例用1.73%碳酸利多卡因。
1.2 发现阻滞失败的时间 为叙述方便，将阻滞失败分为早期和后期。早期指导管回抽时有全血回流，或注入预计量局麻药液后，测试阻滞平面不够理想或无阻滞平面出现者；后期指手术开始时才发现切口疼痛或因导管受压打折，或血块堵塞无法追加局麻药，以及术中牵拉反应强烈，或因临时扩大术野、改变术式时，经追加局麻药与辅助用药仍不能满足手术要求者。
1.3 阻滞失败的原因 见表1表1 128例CEA阻滞失败的原因与应急处理 失败原因
, 百拇医药
例数
应急处理
退管少许
重新穿刺
更改穿刺间隙
改全麻
导管损伤血管或插入血管
31
19
5
5
2
导管被血块堵塞
, 百拇医药
19
1
6
3
9
导管受压打折
9
6
1
1
1
导管脱出
7
6
, 百拇医药
1
导管割断
1
1
导管误出椎间孔
8
8
导管误入椎旁肌群
17
8
3
6
麻醉平面不够
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2
3
镇痛不全、肌肉松弛不良
12
12
单侧麻醉
2
1
1
术中临时扩大术野
9
9
探查时牵拉反应强烈
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8
8
合 计
128
34
26
16
52
2 讨论2.1 硬膜外腔有丰富的静脉丛而易致出血 冯泽鳌等[1]报道一组1 501例CEA中，硬膜外腔出血者202例，出血率为13.5%。本组病例虽未作详细统计，但在导管注药前或回抽时，或在推注局麻药期间，发现导管腔内有全血回流者31例，占麻醉失败病例的24.2%(31/128)，其中有3例完全符合导管误入血管的诊断。对此3例我们均在不影响手术操作的基础上，先将导管拔出1～2 cm，回抽无血时再小心注药；若导管拔出2 cm后回抽仍有全血，则应重新穿刺置管，或改全麻更为安全。同时术后24小时应加强观察与随访，以防硬膜外腔进一步出血，形成血肿，压迫脊髓及神经。
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2.2 硬膜外导管被血液凝块堵塞 此为注药困难的常见原因，多见于硬膜外腔静脉丛损伤和老年病人[2]，本组发生率为14.8%(19/128)。为此，置管后应尽早试注少量0.9%氯化钠局麻药液，测试注药时有无阻力，如无血染样液或脑脊液回流，然后用胶布妥善固定注射器芯，防止反流。导管堵塞若发生于早期，应立即拔管，重新穿刺置管；后期则应及时更改全麻。导管打折是因为局部固定不妥，改变体位时导管受压成角而梗阻[2]，本组发生率为7.0%(9/128)。遇此情况可先将导管退出少许，然后在导管进入皮肤处垫一小块纱布，以解除导管的呈锐角扭转。本组导管割断1例，发生于置管后退出穿刺针时，因针尖斜口向骶部旋转90度，致导管割断。本组导管脱出7例，其中有5例发生于肾脏手术，由于导管固定不善，在改变与移动体位时致导管脱出。
2.3 导管误入椎间孔继而至椎旁间隙 这也是硬膜外阻滞失败的常见原因之一，本组有8例符合这一判断。我们均采取先将导管退出少许，然后再注入诱导剂量的局麻药液，均收到预期的麻醉效果。有17例注入预计量的局麻药后均无任何阻滞平面，可能由于新手操作，穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉[3]；也有可能退针时导管带到皮下或软组织中没能发现，造成麻醉失败。麻醉平面不够的5例是切口上下缘疼痛、经追加局麻药和辅助用药后仍不能手术，考虑可能与重复CEA而致硬膜外腔粘连、局麻药扩散受阻，或导管偏斜和转向等因素有关。镇痛不全、肌肉松弛不良的12例和单侧阻滞的2例，可能与所谓“中隔”解剖特点有关。一旦发现，麻醉者应果断改用全麻，不宜依靠辅助用药勉强坚持，以保安全。
, http://www.100md.com
2.4 术中临时扩大术野或改变术式致麻醉失败 本组有9例，主要为急腹症手术术前诊断错误，导致麻醉范围与实际手术要求不相符合。如胃肠道穿孔、弥漫性腹膜炎与阑尾穿孔等，造成硬膜外穿刺间隙的选择与麻醉设计方案不当。术中因探查或牵拉内脏反应强烈的8例，主要为中上腹部手术，因硬膜外阻滞并不阻断迷走神经，腹腔神经丛的阻滞也不完全。为此，近年来，我们对诊断不明的急腹症手术和上腹部手术均选择CEA加全麻复合，以弥补硬膜外阻滞的不足。
总之，影响CEA失败的原因很多。麻醉医师必须高度重视硬膜外腔穿刺、置管的每个细小动作，尽可能避免因操作上的失误而导致CEA失败；同时还应遵循注入诱导剂量局麻药液期间，严格测试阻滞平面，尽可能早期发现阻滞失败的原因，尽快采取简便、有效的应急处理方法。我们采取的处理原则：早期发现阻滞失败以重新穿刺置管或更改间隙穿刺置管为主；后期则以改用全麻为主，避免术中盲目追加局麻药和辅助用药所引起的不良后果，从而提高了CEA的麻醉质量与安全性。■
参考文献：
[1]冯泽鳌，都大伟.硬膜外阻滞时硬膜外腔出血的观察.临床麻醉学杂志，1990，6(1)：33
[2]张英.硬膜外阻滞失败的原因分析和处理.临床麻醉学杂志，1997，13(4)：237
[3]曾邦雄，注乐佳.硬膜外间隙阻滞.见：刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.641
收稿日期：1999-07-13
修回日期：1999-10-25, 百拇医药