慢性硬膜下血肿16例钻孔引流失败原因分析
作者：夏骏 赵春玲 丁艾萍
单位：夏骏 赵春玲 丁艾萍(当阳市人民医院 湖北 当阳 444100)
关键词：脑疾病/外科学；硬膜下血肿/治疗；治疗失败
临床误诊误治000140分类号：R651.1+5 文献标识码：B
Key words：Brain diseases/surgery;Subdural hematoma/therapy;Therapeutic failure ▲
慢性硬膜下血肿在临床中比较常见，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[1]。随着对该疾病认识的加深和治疗方法的不断改进，目前钻孔(单孔或双孔)引流已成为治疗慢性硬膜下血肿的首选办法[1]。该方法安全、简单，疗效满意，住院日缩短，是一种较可靠的治疗手段。但临床上仍有一部分病人治疗效果不满意，需行开颅术或其他方法补救。我院自1993年9月～1998年9月共收治慢性硬膜下血肿97例，均采用钻孔引流术治疗，其中16例失败，占16.5%。现总结分析失败原因如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女4例；年龄35～71岁，平均53岁。其中有明确头部外伤史4例，能追忆轻度头部外伤史8例，否认头部外伤史4例。病程1个月6例，2～3个月6例，4个月以上4例。双侧硬膜下血肿2例。就诊时症状：头痛、头昏12例，倦怠8例，呕吐5例，注意力不集中、思维迟钝6例，偏侧肢体乏力3例，复视或视力下降6例，癫FDA1发作1例。入院时头颅CT检查提示慢性硬膜下血肿且中线明显移位超过1 cm 6例，明显脑萎缩5例。
1.2 治疗方法 本组均采用钻单孔引流术。在局麻下于血肿中心部位钻开颅骨一孔，扩大骨孔直径达1.5～2.0 cm，电凝硬脑膜后，切开硬脑膜及血肿壁层包膜，充分引流血肿腔内棕黄色或暗褐色血液，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至流出之液体清亮且不再含有小血凝块为止。冲洗完毕后，放置一条有1～2个侧孔的14号尿管引流。术后取头低位，卧向患侧。术后4～5天引流液清亮或引流液少于30 ml/d后，拔除引流管。
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1.3 治疗结果 10例术后复查头颅CT，其中6例血肿腔体积无明显改变，血肿密度和术前相等或减低；4例血肿较前缩小，密度稍低或无改变，但仍有占位效应。此10例均在全麻下行大骨瓣开颅术，清除血肿及包膜而治愈。术中见血肿腔内有陈旧性血凝块3例，血肿包膜明显增厚钙化4例，因与矢状窦或蛛网膜粘连紧密而保留血肿脏层包膜者3例。另6例中，4例为小体积(<30 ml)血肿，2例为硬膜下积液(<50 ml)，经保守治疗而痊愈。并发癫FDA1的1例，随访1年未见发作。
2 讨论
2.1 慢性硬膜下血肿的形成原因 目前仍不十分清楚，多数学者认为系桥静脉破裂或蛛网膜颗粒受损引起，无明显外伤史的病人可能与血管畸形、原发性高血压等疾病有关。关于慢性硬膜下血肿逐渐增大的原因，目前多倾向于血肿壁层包膜中含有大量嗜酸性粒细胞，当细胞分裂时，脱落的颗粒基质中含有纤维蛋白溶解酶原，从而激活纤溶系统，诱发慢性出血[1]。
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2.2 钻孔引流失败的原因 用单孔引流的方法治疗慢性硬膜下血肿，总的来说疗效是满意的。此16例失败的原因考虑有以下因素：①脑组织受压后回复能力差。一方面慢性硬膜下血肿多见于老年人，而老年人存在生理性脑萎缩现象，硬膜下间隙增大，血肿腔闭合缓慢。本组3例老年病人术中未见血肿腔内陈旧性凝血块，亦未见包膜明显增厚钙化，但引流效果不佳，考虑与此种原因有关；另一方面，术后应用脱水药剂量过大，造成颅内压过低，影响脑组织回复。本组中4例引流术后仍有少量血肿(<30 ml)，经调整或停用脱水药、补充低渗氯化钠溶液后痊愈。②血肿形成时间长，包膜明显增厚且钙化，包膜张力大，使脑组织不能回复。虽术后引流通畅，血肿密度降低，但血肿体积未见缩小。此种情况本组有4例。③术中引流管放置之方向及长短不适当，或冲洗不彻底，使小血凝块堵塞管孔，造成术后引流不畅。本组有1例。④包膜再出血。本组1例在开颅术中，见陈旧性血液中有新鲜凝血块，分析为引流术中引流管刺激包膜，或冲洗时压力过大，致包膜再次出血；或为血肿腔内压力骤然下降，使血肿壁层包膜毛细血管破裂出血。⑤本组有2例术后硬膜下积液，考虑冲洗的0.9%氯化钠溶液留存过多所致；或为蛛网膜破裂而使脑脊液渗出积聚。此种情况可通过调整病人头位和引流管方向等保守治疗而治愈。⑥血肿未完全液化，不能完全引流。本组2例为不能追忆受伤史者及1例病程为6周者，术中见血肿腔内仍有陈旧性凝血块。
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在用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿时，若能注意避免以上失败的原因，必将提高钻孔引流术的成功率。另外慢性硬膜下血肿伴发癫FDA1的发病率较高，钻孔引流术是治疗此类癫FDA1的首选办法。双侧慢性硬膜下血肿的病人应双侧钻孔引流。而对于病程较长，血肿包膜明显增厚者，可考虑直接行开颅术清除颅内血肿及其包膜，而不选用钻孔引流术[2]。■
参考文献：
[1]高立达.硬膜下血肿.见：王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.336～338
[2]蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1994.242～244
收稿日期：1999-08-20
修回日期：1999-11-15, http://www.100md.com
单位：夏骏 赵春玲 丁艾萍(当阳市人民医院 湖北 当阳 444100)
关键词：脑疾病/外科学；硬膜下血肿/治疗；治疗失败
临床误诊误治000140分类号：R651.1+5 文献标识码：B
Key words：Brain diseases/surgery;Subdural hematoma/therapy;Therapeutic failure ▲
慢性硬膜下血肿在临床中比较常见，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[1]。随着对该疾病认识的加深和治疗方法的不断改进，目前钻孔(单孔或双孔)引流已成为治疗慢性硬膜下血肿的首选办法[1]。该方法安全、简单，疗效满意，住院日缩短，是一种较可靠的治疗手段。但临床上仍有一部分病人治疗效果不满意，需行开颅术或其他方法补救。我院自1993年9月～1998年9月共收治慢性硬膜下血肿97例，均采用钻孔引流术治疗，其中16例失败，占16.5%。现总结分析失败原因如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女4例；年龄35～71岁，平均53岁。其中有明确头部外伤史4例，能追忆轻度头部外伤史8例，否认头部外伤史4例。病程1个月6例，2～3个月6例，4个月以上4例。双侧硬膜下血肿2例。就诊时症状：头痛、头昏12例，倦怠8例，呕吐5例，注意力不集中、思维迟钝6例，偏侧肢体乏力3例，复视或视力下降6例，癫FDA1发作1例。入院时头颅CT检查提示慢性硬膜下血肿且中线明显移位超过1 cm 6例，明显脑萎缩5例。
1.2 治疗方法 本组均采用钻单孔引流术。在局麻下于血肿中心部位钻开颅骨一孔，扩大骨孔直径达1.5～2.0 cm，电凝硬脑膜后，切开硬脑膜及血肿壁层包膜，充分引流血肿腔内棕黄色或暗褐色血液，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至流出之液体清亮且不再含有小血凝块为止。冲洗完毕后，放置一条有1～2个侧孔的14号尿管引流。术后取头低位，卧向患侧。术后4～5天引流液清亮或引流液少于30 ml/d后，拔除引流管。
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1.3 治疗结果 10例术后复查头颅CT，其中6例血肿腔体积无明显改变，血肿密度和术前相等或减低；4例血肿较前缩小，密度稍低或无改变，但仍有占位效应。此10例均在全麻下行大骨瓣开颅术，清除血肿及包膜而治愈。术中见血肿腔内有陈旧性血凝块3例，血肿包膜明显增厚钙化4例，因与矢状窦或蛛网膜粘连紧密而保留血肿脏层包膜者3例。另6例中，4例为小体积(<30 ml)血肿，2例为硬膜下积液(<50 ml)，经保守治疗而痊愈。并发癫FDA1的1例，随访1年未见发作。
2 讨论
2.1 慢性硬膜下血肿的形成原因 目前仍不十分清楚，多数学者认为系桥静脉破裂或蛛网膜颗粒受损引起，无明显外伤史的病人可能与血管畸形、原发性高血压等疾病有关。关于慢性硬膜下血肿逐渐增大的原因，目前多倾向于血肿壁层包膜中含有大量嗜酸性粒细胞，当细胞分裂时，脱落的颗粒基质中含有纤维蛋白溶解酶原，从而激活纤溶系统，诱发慢性出血[1]。
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2.2 钻孔引流失败的原因 用单孔引流的方法治疗慢性硬膜下血肿，总的来说疗效是满意的。此16例失败的原因考虑有以下因素：①脑组织受压后回复能力差。一方面慢性硬膜下血肿多见于老年人，而老年人存在生理性脑萎缩现象，硬膜下间隙增大，血肿腔闭合缓慢。本组3例老年病人术中未见血肿腔内陈旧性凝血块，亦未见包膜明显增厚钙化，但引流效果不佳，考虑与此种原因有关；另一方面，术后应用脱水药剂量过大，造成颅内压过低，影响脑组织回复。本组中4例引流术后仍有少量血肿(<30 ml)，经调整或停用脱水药、补充低渗氯化钠溶液后痊愈。②血肿形成时间长，包膜明显增厚且钙化，包膜张力大，使脑组织不能回复。虽术后引流通畅，血肿密度降低，但血肿体积未见缩小。此种情况本组有4例。③术中引流管放置之方向及长短不适当，或冲洗不彻底，使小血凝块堵塞管孔，造成术后引流不畅。本组有1例。④包膜再出血。本组1例在开颅术中，见陈旧性血液中有新鲜凝血块，分析为引流术中引流管刺激包膜，或冲洗时压力过大，致包膜再次出血；或为血肿腔内压力骤然下降，使血肿壁层包膜毛细血管破裂出血。⑤本组有2例术后硬膜下积液，考虑冲洗的0.9%氯化钠溶液留存过多所致；或为蛛网膜破裂而使脑脊液渗出积聚。此种情况可通过调整病人头位和引流管方向等保守治疗而治愈。⑥血肿未完全液化，不能完全引流。本组2例为不能追忆受伤史者及1例病程为6周者，术中见血肿腔内仍有陈旧性凝血块。
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在用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿时，若能注意避免以上失败的原因，必将提高钻孔引流术的成功率。另外慢性硬膜下血肿伴发癫FDA1的发病率较高，钻孔引流术是治疗此类癫FDA1的首选办法。双侧慢性硬膜下血肿的病人应双侧钻孔引流。而对于病程较长，血肿包膜明显增厚者，可考虑直接行开颅术清除颅内血肿及其包膜，而不选用钻孔引流术[2]。■
参考文献：
[1]高立达.硬膜下血肿.见：王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.336～338
[2]蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1994.242～244
收稿日期：1999-08-20
修回日期：1999-11-15, http://www.100md.com