断拇再植280例临床分析
作者：袁正江 李同森 任有成 崔永光 卢宏 陈永彩 李中锋 余立明 李超 昌泓
单位：袁正江(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；李同森(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；任有成(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；崔永光(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；卢宏(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；陈永彩(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；李中锋(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；余立明(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；
关键词：拇指；手指离断；断指再植
断拇再植280例临床分析
摘 要：目的 分析总结280例断拇再植的经验。方法 1981～1998年,采用顺行法、逆行法、血管神经肌腱移位、小静脉移植、吻合指掌侧浅静脉、移位再植等方法再植断拇280例284指。结果 成活271指,失败13指,成活率95.1%。随访120例,功能恢复满意。结论 拇指功能极为重要,离断的拇指应千方百计予以再植,应根据不同伤情,选择适宜的手术方法。
, 百拇医药
Clinical Analysis on 280 Cases with Severed Thumb Replantation
Yuan Zhengjiang,Li Tongsen,Ren Youcheng,et al.
(Research Institute of Micrsurgery,Henan,Luoyang,471003)
Abstract：Objective To analysis the experience of 280 cases with replantation of severed thumb.Methods From 1981,one of following procedures i.e conventional,retrograde,transposition of blood vessel、nerve and tendon,transplantation of small veins,and thumb graft,was operated on 280 cases with 284 severed thumbs.Results Among 280 cases with 284 severed thumb,271 thumbs were success(95.1%),13 thumbs failure (4.9%). Eighty eight cases wered followed-up,the function recovery of were excellent and good .Conclusion The function of thumb is important.The severed thumb should be replanted by all means with suitable operating methods to do best according to injured conditions.
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Key words：Thumb;Finger severed;Replantation of severed finger▲
拇指解剖独特,功能重要,断拇再植有其自身的特点。1981年3月～1998年10月,我所行断拇再植280例284指,成活271指,失败13指,成活率95.1%。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性215例,女性65例。年龄1.5～65岁,平均25.7岁。完全性断离210指,成活197指,失败13指;不全断离74指,全部成活。断离平面：指间关节及其以远86指,近节135指,掌指关节及其以近63指。致伤原因：刀砍伤60指,切纸机切伤6指,铡刀伤28指,电锯伤55指,挤压伤84指,旋转撕脱伤40指,爆炸伤8指,电扇伤、电刨伤、热压伤各1指。断指缺血时间4～38 h,平均12.4 h。伴其它手指断离者45例。双拇断离4例。顺利成活250指,术后发生血管危象34例,其中动脉危象12指,静脉危象22指。经保守处理16指,成活9指,坏死7指;手术探查18指,成活12指,坏死6指。
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1.2 手术方法
1.2.1 清创 目的是去除两断端污染及严重挫伤的组织,形成组织健康的清洁断面,并解剖出需吻接的血管、神经、肌腱。方法：①清洗消毒。②采用“环切法”显微镜下先后清创远、近端,在正常皮肤边缘处(拟再植平面),“Z”形环切皮肤,在切口内寻找解剖出血管神经,环切皮下组织,清创伸肌腱断端及屈肌腱鞘,直达骨膜,将污染挫伤的创端软组织整体切除,去除适量骨质,拉出拇长屈肌腱清创断端后缝线标记。此方法快速彻底,器械不接触原断面,可减少污染。
1.2.2 再植顺序 顺行法：再植顺序为克氏针固定骨关节-缝合伸屈肌腱-吻合指背静脉-缝合指背皮肤-吻合指动脉、指神经-缝合掌侧皮肤。顺行是断指再植最常用的方法,也称常规法。该法从中心向外周逐层修复,先建立骨支架后吻合血管神经,血管神经张力能参照支架恰当掌握,但拇指尺侧指动脉指神经不易显露。
逆行法：再植顺序为缝合掌侧皮肤-缝接指神经-吻合指动脉-缝合屈肌腱-骨关节内固定-缝合伸肌腱-吻合指背静脉-缝合背侧皮肤。逆行法再植时不需翻手,可减少步骤。先吻合动脉神经,后固定骨关节,拇指尺侧动脉神经较易显露,但吻接的动脉神经张力不易掌握。
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1.2.3 血管短缺的处理 血管移位：①旋转撕脱性断拇,血管、神经、肌腱抽出致近端缺损者,采用健指血管、神经、肌腱移位的方法再植,本组25例成活21指。②掌侧皮肤及动脉、神经均缺损者,采用健指带动脉神经蒂的侧皮肤瓣转移,可同时修复动脉神经和皮肤。
血管移植、指动脉部分短缺,采用小静脉移植修复,本组8指,成活7指。
吻合指掌侧浅静脉可解决两方面问题：①静脉回流 断指再植常优先选用指背静脉,因其较掌侧浅静脉易寻找,管壁较厚易吻合。但如下情况需吻合掌侧浅静脉：指背静脉损伤、缺失,甲根部以远的指尖再植等,本组共22指,成活20指。②静脉动脉化 用于远端指动脉缺失,将近端指动脉与远端指掌侧浅静脉吻合,向远端供血。本组5指,成活4指。
1.2.4 多指断离与移位再植 多指断离,应优先再植拇指,拇指毁损者,用其它断指移位再植重建拇指,本组8例全部成功。双拇断离分两组同时再植,可缩短手术时间,本组4例8指全部再植成功。
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2 结 果
本组随访到120例122指,随访时间1～5年。再植拇外形均较满意,指体长度较健侧短3～16 mm,平均6 mm周径较健侧细0～6 mm,平均3 mm。痛、温、触觉均有恢复,指腹两点辩别觉4～10 mm,平均7 mm。9例只吻合一侧指神经者,5例对侧感觉迟纯。未损伤的指间关节主动屈伸活动度30°～80°,平均45°;未损伤的掌指关节主动屈伸活动度20°～45°,平均30°;腕掌关节活动度未损伤者接近正常(108例),损伤重建者12例平均达正常的70%,85例对掌对指功能好,24例不能与小指对捏指腹,11例多指离断者,拇指不能与其它再植指对捏指腹。20例患者调换工种,其余患者工作、生活基本不受影响。99例患者表示满意,21例患者基本满意。
3 讨 论
3.1 适应证 拇指功能极为重要,约占全手功能的50%。因此,凡断拇远端有可供吻合的血管,指体基本完整,全身情况许可者,均应力争再植。拇指再植成活后,外形及功能多优于再造的拇指,故不能轻易放弃再植,更不能为多积累再造拇指的病例,而放弃经努力可以再植的断拇。
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3.2 拇指再植的特点 拇指的尺侧指固有动脉较粗,应优先吻合,但其显露较困难,可根据情况自背侧显露或采用“逆行法”再植。
3.2.2 重视神经修复 优先缝接尺侧指固有神经,尽可能修复双侧指神经,指背神经较粗者,最好也缝接。
3.2.3 拇指的腕掌关节是最重要的关节,应尽量予以保护,避免融合,损伤者予以修复或做成形术,内固定时尽量避开此关节,并将拇指置于外展旋前位。掌指关节及指间关节断离可功能位融合,但小儿经关节或近关节离断者,均应注意保护骨骺,以免影响骨发育。
3.2.4 除精细修复拇长伸、屈肌腱外,鱼际肌群对拇指外展对掌功能非常重要,掌指关节以近的断拇,再植时应予修复鱼际肌群,尤其是拇短展肌。拇长屈肌腱断离后,近端容易回缩,当不能在断端腱鞘内找到时,不可反复深入盲目钳夹,宜作鱼际或腕部切口寻找。
3.3 血管危象的防治
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3.3.1 显微镜下彻底清创及高质量地吻合血管是防止血管危象发生,保证再植顺利成活的关键。术中还应维持满意的麻醉、充足的血容量及适宜的手术室温度,避免用冷盐水冲洗创口及吻合的血管。
3.3.2 术后要避免导致血管痉挛的诱因,如疼痛、寒冷、吸烟、过度用力、局部受压等。常规选用低分子右旋糖酐、肝素、复方丹参、罂粟碱等抗凝药物及扩血管药物一周,全身应用抗生素防治感染。应密切观察血循环变化,一旦发生动脉危象立即解除可能的诱因,首先采用保守治疗,如全身或局部注用罂粟碱、指根神经阻滞麻醉、静滴654-2等,观察1～2 h无效者立即手术探查。静脉危象发生于24～48 h以内,血管条件较好者,保守治疗无效时,应予手术探查;发生于48～72 h以后,血管条件较差者,再植指体较短的,可全身应用肝素,指端间断放血;指体较长者,可手术直接寻找掌侧浅静脉吻合。本组发生静脉危象明显多于动脉危象。指背皮肤薄、组织少,静脉壁薄、位置表浅,术中术后注意上述特点,防止静脉受压、损伤、张力过大或过长迂曲等,并尽可能多地吻合静脉,必要时加缝指掌侧浅静脉。
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3.3.3 术后功能康复 术后10 d再植拇指成活稳定后即可开始内收、外展等活动训练,术后3～4周,即可拔除克氏针,主动做各种功能练习。医护人员加强指导,并可辅以理疗及器械支具练习。应鼓励患者逐步进行生活和工作中的实用训练,争取早日适应工作和生活需要。
李超(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)‘昌泓(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)
参考文献：
[1]王成琪,陈中伟,朱盛修主编.实用显微外科学.第1版,北京：人民军医出版社,1991.159
[2]程国良,潘达德,曲智勇等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告).中华外科杂志,1982,20：712
[3]钟世镇主编.显微外科解剖学.第1版,北京：人民卫生出版社,1984.88
(收稿日期：1999-04-13), 百拇医药
单位：袁正江(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；李同森(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；任有成(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；崔永光(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；卢宏(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；陈永彩(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；李中锋(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；余立明(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)；
关键词：拇指；手指离断；断指再植
断拇再植280例临床分析
摘 要：目的 分析总结280例断拇再植的经验。方法 1981～1998年,采用顺行法、逆行法、血管神经肌腱移位、小静脉移植、吻合指掌侧浅静脉、移位再植等方法再植断拇280例284指。结果 成活271指,失败13指,成活率95.1%。随访120例,功能恢复满意。结论 拇指功能极为重要,离断的拇指应千方百计予以再植,应根据不同伤情,选择适宜的手术方法。
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Clinical Analysis on 280 Cases with Severed Thumb Replantation
Yuan Zhengjiang,Li Tongsen,Ren Youcheng,et al.
(Research Institute of Micrsurgery,Henan,Luoyang,471003)
Abstract：Objective To analysis the experience of 280 cases with replantation of severed thumb.Methods From 1981,one of following procedures i.e conventional,retrograde,transposition of blood vessel、nerve and tendon,transplantation of small veins,and thumb graft,was operated on 280 cases with 284 severed thumbs.Results Among 280 cases with 284 severed thumb,271 thumbs were success(95.1%),13 thumbs failure (4.9%). Eighty eight cases wered followed-up,the function recovery of were excellent and good .Conclusion The function of thumb is important.The severed thumb should be replanted by all means with suitable operating methods to do best according to injured conditions.
, 百拇医药
Key words：Thumb;Finger severed;Replantation of severed finger▲
拇指解剖独特,功能重要,断拇再植有其自身的特点。1981年3月～1998年10月,我所行断拇再植280例284指,成活271指,失败13指,成活率95.1%。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性215例,女性65例。年龄1.5～65岁,平均25.7岁。完全性断离210指,成活197指,失败13指;不全断离74指,全部成活。断离平面：指间关节及其以远86指,近节135指,掌指关节及其以近63指。致伤原因：刀砍伤60指,切纸机切伤6指,铡刀伤28指,电锯伤55指,挤压伤84指,旋转撕脱伤40指,爆炸伤8指,电扇伤、电刨伤、热压伤各1指。断指缺血时间4～38 h,平均12.4 h。伴其它手指断离者45例。双拇断离4例。顺利成活250指,术后发生血管危象34例,其中动脉危象12指,静脉危象22指。经保守处理16指,成活9指,坏死7指;手术探查18指,成活12指,坏死6指。
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1.2 手术方法
1.2.1 清创 目的是去除两断端污染及严重挫伤的组织,形成组织健康的清洁断面,并解剖出需吻接的血管、神经、肌腱。方法：①清洗消毒。②采用“环切法”显微镜下先后清创远、近端,在正常皮肤边缘处(拟再植平面),“Z”形环切皮肤,在切口内寻找解剖出血管神经,环切皮下组织,清创伸肌腱断端及屈肌腱鞘,直达骨膜,将污染挫伤的创端软组织整体切除,去除适量骨质,拉出拇长屈肌腱清创断端后缝线标记。此方法快速彻底,器械不接触原断面,可减少污染。
1.2.2 再植顺序 顺行法：再植顺序为克氏针固定骨关节-缝合伸屈肌腱-吻合指背静脉-缝合指背皮肤-吻合指动脉、指神经-缝合掌侧皮肤。顺行是断指再植最常用的方法,也称常规法。该法从中心向外周逐层修复,先建立骨支架后吻合血管神经,血管神经张力能参照支架恰当掌握,但拇指尺侧指动脉指神经不易显露。
逆行法：再植顺序为缝合掌侧皮肤-缝接指神经-吻合指动脉-缝合屈肌腱-骨关节内固定-缝合伸肌腱-吻合指背静脉-缝合背侧皮肤。逆行法再植时不需翻手,可减少步骤。先吻合动脉神经,后固定骨关节,拇指尺侧动脉神经较易显露,但吻接的动脉神经张力不易掌握。
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1.2.3 血管短缺的处理 血管移位：①旋转撕脱性断拇,血管、神经、肌腱抽出致近端缺损者,采用健指血管、神经、肌腱移位的方法再植,本组25例成活21指。②掌侧皮肤及动脉、神经均缺损者,采用健指带动脉神经蒂的侧皮肤瓣转移,可同时修复动脉神经和皮肤。
血管移植、指动脉部分短缺,采用小静脉移植修复,本组8指,成活7指。
吻合指掌侧浅静脉可解决两方面问题：①静脉回流 断指再植常优先选用指背静脉,因其较掌侧浅静脉易寻找,管壁较厚易吻合。但如下情况需吻合掌侧浅静脉：指背静脉损伤、缺失,甲根部以远的指尖再植等,本组共22指,成活20指。②静脉动脉化 用于远端指动脉缺失,将近端指动脉与远端指掌侧浅静脉吻合,向远端供血。本组5指,成活4指。
1.2.4 多指断离与移位再植 多指断离,应优先再植拇指,拇指毁损者,用其它断指移位再植重建拇指,本组8例全部成功。双拇断离分两组同时再植,可缩短手术时间,本组4例8指全部再植成功。
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2 结 果
本组随访到120例122指,随访时间1～5年。再植拇外形均较满意,指体长度较健侧短3～16 mm,平均6 mm周径较健侧细0～6 mm,平均3 mm。痛、温、触觉均有恢复,指腹两点辩别觉4～10 mm,平均7 mm。9例只吻合一侧指神经者,5例对侧感觉迟纯。未损伤的指间关节主动屈伸活动度30°～80°,平均45°;未损伤的掌指关节主动屈伸活动度20°～45°,平均30°;腕掌关节活动度未损伤者接近正常(108例),损伤重建者12例平均达正常的70%,85例对掌对指功能好,24例不能与小指对捏指腹,11例多指离断者,拇指不能与其它再植指对捏指腹。20例患者调换工种,其余患者工作、生活基本不受影响。99例患者表示满意,21例患者基本满意。
3 讨 论
3.1 适应证 拇指功能极为重要,约占全手功能的50%。因此,凡断拇远端有可供吻合的血管,指体基本完整,全身情况许可者,均应力争再植。拇指再植成活后,外形及功能多优于再造的拇指,故不能轻易放弃再植,更不能为多积累再造拇指的病例,而放弃经努力可以再植的断拇。
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3.2 拇指再植的特点 拇指的尺侧指固有动脉较粗,应优先吻合,但其显露较困难,可根据情况自背侧显露或采用“逆行法”再植。
3.2.2 重视神经修复 优先缝接尺侧指固有神经,尽可能修复双侧指神经,指背神经较粗者,最好也缝接。
3.2.3 拇指的腕掌关节是最重要的关节,应尽量予以保护,避免融合,损伤者予以修复或做成形术,内固定时尽量避开此关节,并将拇指置于外展旋前位。掌指关节及指间关节断离可功能位融合,但小儿经关节或近关节离断者,均应注意保护骨骺,以免影响骨发育。
3.2.4 除精细修复拇长伸、屈肌腱外,鱼际肌群对拇指外展对掌功能非常重要,掌指关节以近的断拇,再植时应予修复鱼际肌群,尤其是拇短展肌。拇长屈肌腱断离后,近端容易回缩,当不能在断端腱鞘内找到时,不可反复深入盲目钳夹,宜作鱼际或腕部切口寻找。
3.3 血管危象的防治
, 百拇医药
3.3.1 显微镜下彻底清创及高质量地吻合血管是防止血管危象发生,保证再植顺利成活的关键。术中还应维持满意的麻醉、充足的血容量及适宜的手术室温度,避免用冷盐水冲洗创口及吻合的血管。
3.3.2 术后要避免导致血管痉挛的诱因,如疼痛、寒冷、吸烟、过度用力、局部受压等。常规选用低分子右旋糖酐、肝素、复方丹参、罂粟碱等抗凝药物及扩血管药物一周,全身应用抗生素防治感染。应密切观察血循环变化,一旦发生动脉危象立即解除可能的诱因,首先采用保守治疗,如全身或局部注用罂粟碱、指根神经阻滞麻醉、静滴654-2等,观察1～2 h无效者立即手术探查。静脉危象发生于24～48 h以内,血管条件较好者,保守治疗无效时,应予手术探查;发生于48～72 h以后,血管条件较差者,再植指体较短的,可全身应用肝素,指端间断放血;指体较长者,可手术直接寻找掌侧浅静脉吻合。本组发生静脉危象明显多于动脉危象。指背皮肤薄、组织少,静脉壁薄、位置表浅,术中术后注意上述特点,防止静脉受压、损伤、张力过大或过长迂曲等,并尽可能多地吻合静脉,必要时加缝指掌侧浅静脉。
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3.3.3 术后功能康复 术后10 d再植拇指成活稳定后即可开始内收、外展等活动训练,术后3～4周,即可拔除克氏针,主动做各种功能练习。医护人员加强指导,并可辅以理疗及器械支具练习。应鼓励患者逐步进行生活和工作中的实用训练,争取早日适应工作和生活需要。
李超(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)‘昌泓(河南省显微外科研究所 洛阳市 471003)
参考文献：
[1]王成琪,陈中伟,朱盛修主编.实用显微外科学.第1版,北京：人民军医出版社,1991.159
[2]程国良,潘达德,曲智勇等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告).中华外科杂志,1982,20：712
[3]钟世镇主编.显微外科解剖学.第1版,北京：人民卫生出版社,1984.88
(收稿日期：1999-04-13), 百拇医药