前路螺钉内固定治疗成人齿状突骨折
作者：戴力扬 M.Millgram Y.Floman
单位：戴力扬(第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003)；M.Millgram(以色列希伯来大学医学中心)；Y.Floman(以色列希伯来大学医学中心)
关键词：齿状突/损伤；脊椎骨折/手术；骨折内固定；骨螺钉
骨与关节损伤杂志000102
摘 要：目的 总结前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的经验。方法 采用前路螺钉内固定治疗成人齿状突骨折15例，其中男11例，女4例，Anderson-D′AlonzoⅡ型骨折10例，Ⅲ型骨折5例。结果 随访1～5年，骨折均获骨性愈合。临床症状完全消失12例，明显减轻者3例，均无明显颈部活动受限。结论 前路螺钉内固定技术的主要优越性在于保存了寰枢椎的生理活动，而术前骨折解剖复位是保证手术成功的关键所在。
, 百拇医药
Anterior Screw Fixation of Odontoid Fractures in Adults
Dai Liyang
(Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai,200003)
M.Millgram,Y.Floman.
Abstract：Objective To present the experience with surgical treatment of odontoid process fractures using anterior screw fixation technique.Methods Fifteen adult patients with odontoid fractures,treated with anterior screw fixation，were reviewed.There were 11 men and four women.They were classified into type Ⅱ(ten patients)and type Ⅲ(five patients)according to Anderson and D′Alonzo,and followed up for one to five years.Results Fracture union was noted in all the patients.Twelve patients had their previous symptoms disappeared completely and three showed significant improvement.No limitation of cervical motion was found.Conclusion The major advantage of this technique is the preservation of physiological motion at atlantoaxial joint.It is important to obtain an anatomic reduction prior to operation.
, 百拇医药
Key words：Odontoid process/injuries;Spinal fractures/surgery;Fracture internal fixation;Bone screw▲
齿状突骨折是一种常见的颈椎损伤，按照Anderson-D′Alonzo分类[1]，齿状突尖端骨折较少见且稳定性较好，多采用简单的局部制动，而枢椎体部骨折使用坚强外固定如Halo支具等一般均能达到骨折愈合。至于Anderson-D′AlonzoⅡ型骨折即齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，其晚期骨不连的发生率最高，因此目前所争论的问题也多集中于其治疗方面。前路螺钉内固定技术自70年代末在国外开始用于治疗齿状突骨折，本文报告15例并就其适应证及注意事项进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女4例。年龄19～63岁，平均36岁。受伤至就诊时间1 h～14 d。
, 百拇医药
1.2 损伤原因 交通事故伤10例，其它损伤5例。
1.3 临床症状 颈部疼痛15例，颈部僵硬及活动受限8例。脊髓压迫症状及体征2例，神经根压迫症状及体征1例。
1.4 诊断 均常规摄上颈椎正、侧位片和开口位片并行CT扫描，MRI检查7例。按照Anderson-D′Alonzo分类Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折5例。其中Ⅱ型骨折按照Roy-Camille分类[2]计2型骨折(骨折线斜向后下方)7例，3型骨折(水平骨折)3例。其中骨折发生移位者6例，均为Ⅱ型骨折。
1.5 合并损伤 颅脑损伤2例，寰椎后弓骨折1例，下颈椎骨折1例，四肢骨折2例。
1.6 治疗 对于骨折有移位者均行颅骨牵引复位。手术时患者仰卧位，颈椎略后伸。静脉麻醉下气管插管，X线透视下证实骨折复位位置满意后经颈前横切口暴露颈2-3椎间盘及枢椎椎体前下缘，经枢椎椎体前下缘沿齿状突纵轴方向打入导针至齿状突尖部，用钻头于枢椎椎体前下缘沿导针扩大钻孔，深度0.5 mm，然后旋入中空螺钉直至螺钉穿透齿状突尖部骨皮质(图1)。手术后颈领保护8～12周。
, http://www.100md.com
图1 中空螺钉固定齿状突骨折示意图
2 结 果
本组无手术并发症发生。随访1～5年，骨折均获骨性愈合。临床症状完全消失12例，明显减轻者3例。
3 讨 论
多数意见认为，包括支架、石膏及颅骨牵引在内的一系列保守治疗措施对于Ⅱ型以至Ⅲ型齿状突骨折并不理想。Halo石膏或支架目前仍被广泛用于Ⅲ型骨折的治疗并取得满意疗效，但对其在Ⅱ型齿状突治疗中的作用仍存在相当多的争论。Southwick[3]认为用Halo支具或其他外固定方法治疗Ⅱ型骨折是不适宜的。Clark等[4]总结由4个国家27名医师完成的多中心研究结果，在用Halo法治疗的38例Ⅱ型齿状突骨折中仅25例骨折愈合，远期效果并不尽人意。但最近Stoney[5]报道22例Ⅱ型齿状突骨折经Halo法治疗后随访18例中有14例骨折愈合(82%)，其余4例骨不连病例虽有疼痛症状但无神经压迫表现。相比之下，采用后路寰枢椎融合术治疗Ⅱ型齿状突骨折术后骨折愈合率较高，但也存在一些不足之处：首先，寰枢椎融合将导致寰枢椎正常生理活动范围不同程度的丧失，特别是寰枢椎的轴向旋转大约占整个颈椎轴向旋转范围的40%～50%，寰枢椎融合所产生的影响因此可见。其次，寰枢椎融合对于向前移位的齿状突骨折起到张力带作用，但如用于向后方移位的齿状突骨折不仅骨不连发生率高，而且会加重骨折向后移位程度压迫脊髓[6]。再者，当齿状突骨折同时合并有寰椎后弓骨折时，常不得不施行枕颈融合术或先行外固定治疗待后弓骨折愈合后再行寰枢椎融合术;而后弓骨折愈合通常需要至少3个月时间。此外，即使施行寰枢椎融合，术后往往仍然需要坚强外固定以保证骨折愈合。
, 百拇医药
前路螺钉内固定治疗齿状突骨折显然具有其独特的优越性如不需植骨、不需坚强外固定等，更为重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定，从而有效地促进骨折愈合[7]。根据本组治疗结果，骨折愈合率达到100%，而患者并无明显颈部活动受限之感觉。一些作者[8，9]认为，前路螺钉内固定技术尤为适合于多发伤的治疗，也有人[10]提出，这一方法在陈旧性齿状突骨折甚至骨不连的病例也可考虑应用。
寰椎横韧带对于维持寰枢椎稳定具有重要意义。当齿状突骨折合并横韧带断裂时，前路齿状突螺钉固定应为禁忌，此时可行后路寰枢椎融合或前路经寰枢关节螺钉内固定及融合手术[11]。此外，对于骨折线斜向前下方的Ⅱ型齿状突骨折即Roy-Camille Ⅰ型骨折，由于螺钉方向与骨折线近乎平行很难将骨折确实固定(图2)，故不宜采用前路螺钉内固定。
, 百拇医药
图2 Roy-Camille Ⅰ型齿状突骨折不宜采用前路螺钉固定
前路螺钉内固定手术对于手术者的技术操作要求较高，而术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在，同时还应强调在X线透视监护下完成手术。此外，齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难[12]，鉴于此，根据CT扫描结果了解齿状突的高度、前后径和横径。如齿状突较小，则应考虑选用其他术式。固定可采用单根或两根螺钉。Doherty等[13]在生物力学研究中证实，齿状突骨折经单根螺钉固定后其刚度相当于正常齿状突的一半，而Sasso等[9]和McBride等[14]则发现无论采用单根或两根螺钉固定，齿状突刚度并无明显差别。
参考文献：
[1]Anderson LD，D′Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56：1663
, 百拇医药
[2]Roy-Camille R，Saillant G，Judet TH，et al.Elements de pronostic des fractures de I′apophyse odontoide.Rev Chir Orthop，1980，66：183
[3]Southwick WO.Management of fractures of the dens(odontoid process).J Bone Joint Surg(Am)，1980，62：482
[4]Clark CR，White A A Ⅲ.Fractures of the dens：a multicenter study.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67：1340
[5]Stoney J，O′Brien J，Wilde P.Treatment of type-two odontoid fractures in halothoracic vests.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80：452
, 百拇医药
[6]Van Holsbeeck E，Stoffelen D，Fabry G.Fractures of the odontoid process：conservative and operative treatment，prognostic factors.Acta Orthop Belg，1993，59：17
[7]Aebi M，Etter C，Coscia M.Fractures of the odontoid process：treatment with anterior screw fixation.Spine，1989，14：1065
[8]Montesano PX，Anderson PA，Schehr F，et al.Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation.Spine，1991，16：33
, http://www.100md.com [9]Sasso R，Doherty BJ，Crawford MJ，et al.Biomechanics of odontoid fracture fixation：comparison of the one-and two-screw technique.Spine，1993，18：1950
[10]Chiba K，Fujimura Y，Toyama Y，et al.Anterior screw fixation for odontoid fracture：clinical results in 45 cases.J Eur Spine，1993，2：76
[11]Greene KA，Dickman CA，Marciano FF，et al.Transverse atlantal ligament disruption associated with odontoid fractures.Spine，1994，19：2307
, http://www.100md.com
[12]Heller JG，Alson MD，Schaffler MB，et al.Quantitative internal dens morphology.Spine，1992，17：861
[13]Doherty BJ，Heggeness MH，Esses SI.A Biomechanical study of odontoid fractures and fracture fixation Spine，1993，18：178
[14]McBride AD，Mukherjee DP，Kruse RN，et al.Anterior screw fixation of type Ⅱ odontoid fractures：a biomechanical study.Spine，1995，20：1855
(收稿日期：1999-11-08), 百拇医药
单位：戴力扬(第二军医大学附属长征医院骨科 上海 200003)；M.Millgram(以色列希伯来大学医学中心)；Y.Floman(以色列希伯来大学医学中心)
关键词：齿状突/损伤；脊椎骨折/手术；骨折内固定；骨螺钉
骨与关节损伤杂志000102
摘 要：目的 总结前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的经验。方法 采用前路螺钉内固定治疗成人齿状突骨折15例，其中男11例，女4例，Anderson-D′AlonzoⅡ型骨折10例，Ⅲ型骨折5例。结果 随访1～5年，骨折均获骨性愈合。临床症状完全消失12例，明显减轻者3例，均无明显颈部活动受限。结论 前路螺钉内固定技术的主要优越性在于保存了寰枢椎的生理活动，而术前骨折解剖复位是保证手术成功的关键所在。
, 百拇医药
Anterior Screw Fixation of Odontoid Fractures in Adults
Dai Liyang
(Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai,200003)
M.Millgram,Y.Floman.
Abstract：Objective To present the experience with surgical treatment of odontoid process fractures using anterior screw fixation technique.Methods Fifteen adult patients with odontoid fractures,treated with anterior screw fixation，were reviewed.There were 11 men and four women.They were classified into type Ⅱ(ten patients)and type Ⅲ(five patients)according to Anderson and D′Alonzo,and followed up for one to five years.Results Fracture union was noted in all the patients.Twelve patients had their previous symptoms disappeared completely and three showed significant improvement.No limitation of cervical motion was found.Conclusion The major advantage of this technique is the preservation of physiological motion at atlantoaxial joint.It is important to obtain an anatomic reduction prior to operation.
, 百拇医药
Key words：Odontoid process/injuries;Spinal fractures/surgery;Fracture internal fixation;Bone screw▲
齿状突骨折是一种常见的颈椎损伤，按照Anderson-D′Alonzo分类[1]，齿状突尖端骨折较少见且稳定性较好，多采用简单的局部制动，而枢椎体部骨折使用坚强外固定如Halo支具等一般均能达到骨折愈合。至于Anderson-D′AlonzoⅡ型骨折即齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，其晚期骨不连的发生率最高，因此目前所争论的问题也多集中于其治疗方面。前路螺钉内固定技术自70年代末在国外开始用于治疗齿状突骨折，本文报告15例并就其适应证及注意事项进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女4例。年龄19～63岁，平均36岁。受伤至就诊时间1 h～14 d。
, 百拇医药
1.2 损伤原因 交通事故伤10例，其它损伤5例。
1.3 临床症状 颈部疼痛15例，颈部僵硬及活动受限8例。脊髓压迫症状及体征2例，神经根压迫症状及体征1例。
1.4 诊断 均常规摄上颈椎正、侧位片和开口位片并行CT扫描，MRI检查7例。按照Anderson-D′Alonzo分类Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折5例。其中Ⅱ型骨折按照Roy-Camille分类[2]计2型骨折(骨折线斜向后下方)7例，3型骨折(水平骨折)3例。其中骨折发生移位者6例，均为Ⅱ型骨折。
1.5 合并损伤 颅脑损伤2例，寰椎后弓骨折1例，下颈椎骨折1例，四肢骨折2例。
1.6 治疗 对于骨折有移位者均行颅骨牵引复位。手术时患者仰卧位，颈椎略后伸。静脉麻醉下气管插管，X线透视下证实骨折复位位置满意后经颈前横切口暴露颈2-3椎间盘及枢椎椎体前下缘，经枢椎椎体前下缘沿齿状突纵轴方向打入导针至齿状突尖部，用钻头于枢椎椎体前下缘沿导针扩大钻孔，深度0.5 mm，然后旋入中空螺钉直至螺钉穿透齿状突尖部骨皮质(图1)。手术后颈领保护8～12周。
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图1 中空螺钉固定齿状突骨折示意图
2 结 果
本组无手术并发症发生。随访1～5年，骨折均获骨性愈合。临床症状完全消失12例，明显减轻者3例。
3 讨 论
多数意见认为，包括支架、石膏及颅骨牵引在内的一系列保守治疗措施对于Ⅱ型以至Ⅲ型齿状突骨折并不理想。Halo石膏或支架目前仍被广泛用于Ⅲ型骨折的治疗并取得满意疗效，但对其在Ⅱ型齿状突治疗中的作用仍存在相当多的争论。Southwick[3]认为用Halo支具或其他外固定方法治疗Ⅱ型骨折是不适宜的。Clark等[4]总结由4个国家27名医师完成的多中心研究结果，在用Halo法治疗的38例Ⅱ型齿状突骨折中仅25例骨折愈合，远期效果并不尽人意。但最近Stoney[5]报道22例Ⅱ型齿状突骨折经Halo法治疗后随访18例中有14例骨折愈合(82%)，其余4例骨不连病例虽有疼痛症状但无神经压迫表现。相比之下，采用后路寰枢椎融合术治疗Ⅱ型齿状突骨折术后骨折愈合率较高，但也存在一些不足之处：首先，寰枢椎融合将导致寰枢椎正常生理活动范围不同程度的丧失，特别是寰枢椎的轴向旋转大约占整个颈椎轴向旋转范围的40%～50%，寰枢椎融合所产生的影响因此可见。其次，寰枢椎融合对于向前移位的齿状突骨折起到张力带作用，但如用于向后方移位的齿状突骨折不仅骨不连发生率高，而且会加重骨折向后移位程度压迫脊髓[6]。再者，当齿状突骨折同时合并有寰椎后弓骨折时，常不得不施行枕颈融合术或先行外固定治疗待后弓骨折愈合后再行寰枢椎融合术;而后弓骨折愈合通常需要至少3个月时间。此外，即使施行寰枢椎融合，术后往往仍然需要坚强外固定以保证骨折愈合。
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前路螺钉内固定治疗齿状突骨折显然具有其独特的优越性如不需植骨、不需坚强外固定等，更为重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定，从而有效地促进骨折愈合[7]。根据本组治疗结果，骨折愈合率达到100%，而患者并无明显颈部活动受限之感觉。一些作者[8，9]认为，前路螺钉内固定技术尤为适合于多发伤的治疗，也有人[10]提出，这一方法在陈旧性齿状突骨折甚至骨不连的病例也可考虑应用。
寰椎横韧带对于维持寰枢椎稳定具有重要意义。当齿状突骨折合并横韧带断裂时，前路齿状突螺钉固定应为禁忌，此时可行后路寰枢椎融合或前路经寰枢关节螺钉内固定及融合手术[11]。此外，对于骨折线斜向前下方的Ⅱ型齿状突骨折即Roy-Camille Ⅰ型骨折，由于螺钉方向与骨折线近乎平行很难将骨折确实固定(图2)，故不宜采用前路螺钉内固定。
, 百拇医药
图2 Roy-Camille Ⅰ型齿状突骨折不宜采用前路螺钉固定
前路螺钉内固定手术对于手术者的技术操作要求较高，而术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在，同时还应强调在X线透视监护下完成手术。此外，齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难[12]，鉴于此，根据CT扫描结果了解齿状突的高度、前后径和横径。如齿状突较小，则应考虑选用其他术式。固定可采用单根或两根螺钉。Doherty等[13]在生物力学研究中证实，齿状突骨折经单根螺钉固定后其刚度相当于正常齿状突的一半，而Sasso等[9]和McBride等[14]则发现无论采用单根或两根螺钉固定，齿状突刚度并无明显差别。
参考文献：
[1]Anderson LD，D′Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56：1663
, 百拇医药
[2]Roy-Camille R，Saillant G，Judet TH，et al.Elements de pronostic des fractures de I′apophyse odontoide.Rev Chir Orthop，1980，66：183
[3]Southwick WO.Management of fractures of the dens(odontoid process).J Bone Joint Surg(Am)，1980，62：482
[4]Clark CR，White A A Ⅲ.Fractures of the dens：a multicenter study.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67：1340
[5]Stoney J，O′Brien J，Wilde P.Treatment of type-two odontoid fractures in halothoracic vests.J Bone Joint Surg(Br)，1998，80：452
, 百拇医药
[6]Van Holsbeeck E，Stoffelen D，Fabry G.Fractures of the odontoid process：conservative and operative treatment，prognostic factors.Acta Orthop Belg，1993，59：17
[7]Aebi M，Etter C，Coscia M.Fractures of the odontoid process：treatment with anterior screw fixation.Spine，1989，14：1065
[8]Montesano PX，Anderson PA，Schehr F，et al.Odontoid fractures treated by anterior odontoid screw fixation.Spine，1991，16：33
, http://www.100md.com [9]Sasso R，Doherty BJ，Crawford MJ，et al.Biomechanics of odontoid fracture fixation：comparison of the one-and two-screw technique.Spine，1993，18：1950
[10]Chiba K，Fujimura Y，Toyama Y，et al.Anterior screw fixation for odontoid fracture：clinical results in 45 cases.J Eur Spine，1993，2：76
[11]Greene KA，Dickman CA，Marciano FF，et al.Transverse atlantal ligament disruption associated with odontoid fractures.Spine，1994，19：2307
, http://www.100md.com
[12]Heller JG，Alson MD，Schaffler MB，et al.Quantitative internal dens morphology.Spine，1992，17：861
[13]Doherty BJ，Heggeness MH，Esses SI.A Biomechanical study of odontoid fractures and fracture fixation Spine，1993，18：178
[14]McBride AD，Mukherjee DP，Kruse RN，et al.Anterior screw fixation of type Ⅱ odontoid fractures：a biomechanical study.Spine，1995，20：1855
(收稿日期：1999-11-08), 百拇医药