股骨粗隆间骨折手术治疗186例回顾
作者：张经纬 刘文虎 朱文杰 崔勇
单位：张经纬(浙江省宁波百丈医院 315040)；刘文虎(浙江省宁波百丈医院 315040)；朱文杰(浙江省宁波百丈医院 315040)；崔勇(浙江省宁波百丈医院 315040)
关键词：
骨与关节损伤杂志000128
我院自1993年以来，先后收治股骨粗隆间骨折234例，其中186例分别采用空心加压螺纹钉、外固定支架、髁钢板、动力髁螺钉、Gamma钉内固定术。现在结合以上病例的诊治恢复情况，对各手术方法作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 186例中，男性113例，女性73例；年龄24～96岁，平均59岁。骨折按AO分型，各组构成比见表1。(A组：空心加压螺纹钉，B组：外固定支架，C组：髁钢板，D组：动力髁螺钉，E组：Gamma钉)
, 百拇医药
表1 五种固定各组构成比表(例) 分组
A1
A2
A3
合计
A
6
9
0
15
B
3
, 百拇医药 4
2
9
C
8
17
13
38
D
5
8
19
32
E
, 百拇医药
17
46
29
92
合计
39
84
63
186
1.2 手术方法 A组：在X线机辅助下牵引闭合复位，再从大粗隆外侧向股骨颈内打入三枚导向克氏针，使针在股骨颈横断面上呈“品”字排列，顺导向针拧入空心加压螺纹钉。B组：在X线机辅助下牵引闭合复位。在髋臼外上方1.5～2 cm处髂骨及股骨上段各打入两枚外固定支架螺钉，调整位置后，安放外固定支架。C组：取髋外侧切口，显露大粗隆及股骨上段。直视下复位后，打入95°髁钢板。D组：采用Regazzoni[1]推荐的手术方法，显露大粗隆及股骨上段，再依次打入导向针，扩腔，置入135°动力髁螺钉。E组：采用Grosse推荐的手术方法显露大粗隆，在其顶部偏内侧置入主钉，透视下见位置满意后，依次拧入拉力螺钉及自锁钉。
, 百拇医药
2 结 果
随访一年以上，A组1例出院后半年死于脑中风，B组2例死于肺部感染，D组1例死于心肌梗塞，其余182例全部骨折皆愈合。临床愈合时间(平均)及关节功能评定优良率，术后畸型，各组对照见表2
表2 五种固定疗效对照表 组别
优良率(%)
临床愈合时间(周)
髋内翻数
A
77.5
12-15
2
, http://www.100md.com B
76.3
11-15
2
C
88.4
10-14
1
D
93.1
10-13
0
E
94.2
, 百拇医药
9-12
0
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，在非手术治疗下，死亡率相当高；即使存活者亦多遗留髋内翻畸型。故手术治疗所面临的两大要求就是：一为降低死亡率；二为减少内翻畸型的发生。采用简单，创伤最小的方法使患者恢复骨折的结构连续性以及转子部的功能完整性，使患者尽早恢复行走功能是临床治疗的目标[2]。
3.2 闭合复位空心加压螺纹钉主要依靠钉头部螺纹的拉力作用达到使骨折端压缩，但对于粗隆间骨折，由于大粗隆外侧骨块相对较窄，钉尾部螺纹的把持作用就大为减少，且抗剪力作用几乎为零，故手术后不可能进行早期功能锻炼，目前仅用于年龄较大，有内科疾病不能耐受大手术创伤，同时大粗隆外侧皮质完整，骨折未累及小粗隆水平股骨外2/3的病例，对于大部分A2和全部A3类骨折不适合。
, 百拇医药
3.3 外固定支架螺钉分别把持在髂骨与股骨，属间接固定，故对骨折部条件要求甚少，即使大粗隆侧皮质不完整的病例，亦可应用。但间接固定缺乏骨折端加压作用，且对整个骨折部而言，有完全应力遮挡作用，极易发生固定期间骨质疏松；超关节固定，更是丧失了早期功能锻炼的机会。限用于高龄合并严重内科疾病而不能耐受大的手术创伤者。
3.4 髁钢板将骨折端连成一体，刃板位于股骨颈骨小梁交汇点下方，远端板与股骨干附着，有抗旋转及张力作用，对A1，A3和部分A2骨折和年轻、骨的机械质量强的病例较适用。但由于缺乏骨折端加压作用，在术后负重时，锋利的刃板缘可在股骨颈内切割骨小梁，反复多次后，即可造成刃板松动，甚有穿出股骨颈者。
3.5 动力髁螺钉采用滑动连接，有利于骨折端加压，远端钢板附着于股骨外侧皮质，有张力带作用，可明显增加总体的稳定性，对于骨折部较粉碎者亦可适用。但由于钢板附于单侧皮质，在股骨外侧会产生压拉应变的倒转，使正常股骨最大负重部位小粗隆部分处于应力遮挡的环境下，极易发生固定期骨质疏松，拆钉后引起粗隆下骨折。
, 百拇医药
3.6 Gamma钉结合了动力髁螺钉与髓内钉优点[3]：髓内钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小；与动力髁螺钉相比，作用在骨折端的折弯力较少，局部的加压也更为直接；主钉位于髓腔内，远端锁钉抗短缩和旋转的能力强，对骨折端有坚强内固定作用，对防止旋转移位、髋内翻有自锁作用，抗剪力大，不对粗隆部压拉应变造成倒转。且 Gamma钉属一种半闭合手术，创伤小，出血少，对稳定性骨折，有时甚至不必锁远端锁钉，手术时间缩短，减少了感染机会，避免了对骨折端骨膜的破坏，保留了在骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿，故还可加快骨折愈合速度。坚强的内固定，使术后功能锻炼可早期进行，杜绝了术后并发症的发生。但Gamma钉运用中，有发现远端内侧骨皮质骨折的病例，与此部位应力集中有关。
通过以上比较，我们不难看出Gamma钉在手术操作，损伤、愈合方面皆有优越性，值得推荐用于粗隆间骨折的治疗。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]Regazzoni P,Ruedi Th，Winquist K，et al.The dynamic hip screw implant system.Berlin：Springer-Verlag，1985.5～16
[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒 主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社 1996.8
[3]Rosenblum MSF,Zuckerman JD,Kummer FJ,et al.A biomechanical evaluation of Gamma nail.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74：352.
(收稿日期：1999-03-16), 百拇医药
单位：张经纬(浙江省宁波百丈医院 315040)；刘文虎(浙江省宁波百丈医院 315040)；朱文杰(浙江省宁波百丈医院 315040)；崔勇(浙江省宁波百丈医院 315040)
关键词：
骨与关节损伤杂志000128
我院自1993年以来，先后收治股骨粗隆间骨折234例，其中186例分别采用空心加压螺纹钉、外固定支架、髁钢板、动力髁螺钉、Gamma钉内固定术。现在结合以上病例的诊治恢复情况，对各手术方法作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 186例中，男性113例，女性73例；年龄24～96岁，平均59岁。骨折按AO分型，各组构成比见表1。(A组：空心加压螺纹钉，B组：外固定支架，C组：髁钢板，D组：动力髁螺钉，E组：Gamma钉)
, 百拇医药
表1 五种固定各组构成比表(例) 分组
A1
A2
A3
合计
A
6
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0
15
B
3
, 百拇医药 4
2
9
C
8
17
13
38
D
5
8
19
32
E
, 百拇医药
17
46
29
92
合计
39
84
63
186
1.2 手术方法 A组：在X线机辅助下牵引闭合复位，再从大粗隆外侧向股骨颈内打入三枚导向克氏针，使针在股骨颈横断面上呈“品”字排列，顺导向针拧入空心加压螺纹钉。B组：在X线机辅助下牵引闭合复位。在髋臼外上方1.5～2 cm处髂骨及股骨上段各打入两枚外固定支架螺钉，调整位置后，安放外固定支架。C组：取髋外侧切口，显露大粗隆及股骨上段。直视下复位后，打入95°髁钢板。D组：采用Regazzoni[1]推荐的手术方法，显露大粗隆及股骨上段，再依次打入导向针，扩腔，置入135°动力髁螺钉。E组：采用Grosse推荐的手术方法显露大粗隆，在其顶部偏内侧置入主钉，透视下见位置满意后，依次拧入拉力螺钉及自锁钉。
, 百拇医药
2 结 果
随访一年以上，A组1例出院后半年死于脑中风，B组2例死于肺部感染，D组1例死于心肌梗塞，其余182例全部骨折皆愈合。临床愈合时间(平均)及关节功能评定优良率，术后畸型，各组对照见表2
表2 五种固定疗效对照表 组别
优良率(%)
临床愈合时间(周)
髋内翻数
A
77.5
12-15
2
, http://www.100md.com B
76.3
11-15
2
C
88.4
10-14
1
D
93.1
10-13
0
E
94.2
, 百拇医药
9-12
0
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，在非手术治疗下，死亡率相当高；即使存活者亦多遗留髋内翻畸型。故手术治疗所面临的两大要求就是：一为降低死亡率；二为减少内翻畸型的发生。采用简单，创伤最小的方法使患者恢复骨折的结构连续性以及转子部的功能完整性，使患者尽早恢复行走功能是临床治疗的目标[2]。
3.2 闭合复位空心加压螺纹钉主要依靠钉头部螺纹的拉力作用达到使骨折端压缩，但对于粗隆间骨折，由于大粗隆外侧骨块相对较窄，钉尾部螺纹的把持作用就大为减少，且抗剪力作用几乎为零，故手术后不可能进行早期功能锻炼，目前仅用于年龄较大，有内科疾病不能耐受大手术创伤，同时大粗隆外侧皮质完整，骨折未累及小粗隆水平股骨外2/3的病例，对于大部分A2和全部A3类骨折不适合。
, 百拇医药
3.3 外固定支架螺钉分别把持在髂骨与股骨，属间接固定，故对骨折部条件要求甚少，即使大粗隆侧皮质不完整的病例，亦可应用。但间接固定缺乏骨折端加压作用，且对整个骨折部而言，有完全应力遮挡作用，极易发生固定期间骨质疏松；超关节固定，更是丧失了早期功能锻炼的机会。限用于高龄合并严重内科疾病而不能耐受大的手术创伤者。
3.4 髁钢板将骨折端连成一体，刃板位于股骨颈骨小梁交汇点下方，远端板与股骨干附着，有抗旋转及张力作用，对A1，A3和部分A2骨折和年轻、骨的机械质量强的病例较适用。但由于缺乏骨折端加压作用，在术后负重时，锋利的刃板缘可在股骨颈内切割骨小梁，反复多次后，即可造成刃板松动，甚有穿出股骨颈者。
3.5 动力髁螺钉采用滑动连接，有利于骨折端加压，远端钢板附着于股骨外侧皮质，有张力带作用，可明显增加总体的稳定性，对于骨折部较粉碎者亦可适用。但由于钢板附于单侧皮质，在股骨外侧会产生压拉应变的倒转，使正常股骨最大负重部位小粗隆部分处于应力遮挡的环境下，极易发生固定期骨质疏松，拆钉后引起粗隆下骨折。
, 百拇医药
3.6 Gamma钉结合了动力髁螺钉与髓内钉优点[3]：髓内钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小；与动力髁螺钉相比，作用在骨折端的折弯力较少，局部的加压也更为直接；主钉位于髓腔内，远端锁钉抗短缩和旋转的能力强，对骨折端有坚强内固定作用，对防止旋转移位、髋内翻有自锁作用，抗剪力大，不对粗隆部压拉应变造成倒转。且 Gamma钉属一种半闭合手术，创伤小，出血少，对稳定性骨折，有时甚至不必锁远端锁钉，手术时间缩短，减少了感染机会，避免了对骨折端骨膜的破坏，保留了在骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿，故还可加快骨折愈合速度。坚强的内固定，使术后功能锻炼可早期进行，杜绝了术后并发症的发生。但Gamma钉运用中，有发现远端内侧骨皮质骨折的病例，与此部位应力集中有关。
通过以上比较，我们不难看出Gamma钉在手术操作，损伤、愈合方面皆有优越性，值得推荐用于粗隆间骨折的治疗。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]Regazzoni P,Ruedi Th，Winquist K，et al.The dynamic hip screw implant system.Berlin：Springer-Verlag，1985.5～16
[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒 主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社 1996.8
[3]Rosenblum MSF,Zuckerman JD,Kummer FJ,et al.A biomechanical evaluation of Gamma nail.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74：352.
(收稿日期：1999-03-16), 百拇医药