乏力、黄疸、进行性贫血
作者：刘小芳
单位：刘小芳(贵阳市第一人民医院血液科(贵阳，550002))
关键词：
临床血液学杂志000122 1 病例介绍
患者，男，52岁。1995年3月因学习汽车驾驶，感疲乏无力，自服“中华鳖精”，服第3盒时，出现头昏，乏力加重，皮肤渐渐黄染，尿呈酱油色，经门诊诊断为“溶血性贫血”，给予口服“强的松30 mg/d”，1个月后症状缓解，逐渐减药，3个月后能正常工作生活，完全停药。1998年4月30日，患者因背部疖子手术，口服“安必仙胶囊”，0.75 g/d，分3次口服，连服5 d，加之工作紧张劳累，再次出现上述症状，自服强的松30 mg/d，连服2 d，病情无好转，头昏、耳鸣加重入院。体检：T 37℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，皮肤巩膜深度黄染，右胫前皮肤有一3 cm×2 cm大小瘀斑，压之不褪色，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺正常，肝脾肋下未扪及，神经系统检查无异常体征。实验室检查：Hb 65 g/L，WBC 12.8×109/L，中幼粒细胞0.02，杆状核0.17，分叶核0.53，L 0.28，PLT 62×109/L，RC 0.28，红细胞破碎率0.01，部分细胞为水滴状、三角形及少数盔形，有核红细胞5个/100 WBC，血清总胆红素90.63μmol/L(参考值1.7～17.0)，直接胆红素34.67μmol/L(参考值0～7)，血浆游离血红蛋白45 mg/L(参考值<40)，结合珠蛋白<125 mg/L(参考值500～2 000)，尿胆原(++)，尿隐血(++)，尿蛋白(±)，尿Rous试验(+)，Ham试验(-)，糖水试验(+)，Coombs试验直接和间接均(-)，红细胞自溶试验(-)，红细胞脆性试验正常，BUN 2.74 mmol/L,Cr 36.83μmol/L。B超及CT提示：脾轻度肿大，肝轻微脂肪样变，Rh血型(+)，骨髓增生明显活跃，粒系0.42，红系0.45，粒∶红=0.9∶1，巨核细胞21个，颗粒巨14个，产板巨5个，裸核巨2个，异常血红蛋白微量电泳及免疫球蛋白、补体C3检测无异常。入院后，给予激素，静脉输注洗涤红细胞，大剂量丙种球蛋白，环磷酰胺治疗，病情无好转，于住院第4天出现短暂神志恍惚，外周血片发现异形红细胞较入院时增多，如泪滴状、棘突状、梨形、椭圆形细胞，RC最高时达0.36，有核红细胞高达47个/100 WBC，BUN 17.5 mmol/L，Cr 95.2μmol/L，尿蛋白(++)，尿镜检：颗粒管型10个/高倍视野，血红蛋白进行性减少，最低32 g/L，PLT持续在50×109/L～65×109/L之间，未发现明显出血倾向。
, 百拇医药
2 讨论
住院医师 本病例特点：①中年男性，②两次发病均起病急骤，病程进展快，酱油样尿，黄疸，进行性贫血加重，③实验室检查，红细胞破坏过多的指标有：血红蛋白下降，血清中胆红素高，尤其是间接胆红素增高明显，尿胆原强阳性，脾大；红细胞代偿性增生的表现有：外周血网织红细胞及有核红细胞进行性增多，最高分别达0.36和47个/100 WBC，骨髓红系增生明显活跃，粒红比例显著降低。外周血中，中性粒细胞增多伴核左移，也支持急性溶血。诊断：溶血性贫血可以成立。实验室中，结合珠蛋白(HP)显著减少，血浆游离血红蛋白超过正常，尿中出现血红蛋白尿及含铁血黄素尿，支持血管内溶血。
主治医师 根据患者的发病特点及实验室特点，主要考虑以下几种情况：①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，该病为一种获得性红细胞膜异常的血管内溶血性疾病，以睡眠出现阵发性血红蛋白尿为其特点，它可以有诱发因素，如：感染、劳累、药物等，症状主要为贫血、黄疸、血红蛋白尿及血栓形成，实验室检查为血管内溶血特点，酸溶血(Ham)试验为其特异性指标，糖水试验临床意义同Ham试验，但其特异性不及Ham试验，该病人糖水试验(+)，Ham试验(-)，不能排除PNH的可能；②自身免疫性溶血性贫血，该病是体内产生自体抗体和(或)补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的一种溶血性贫血，由于该病人为血管内溶血，故要考虑为阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征，实验室检查中以Coombs试验为其特异性诊断指标，也有少数患者为阴性，但肾上腺皮质激素治疗有效，该病例不支持；③其他：如遗传性溶血、生物因素所致溶血，从年龄及发病诱因看不支持。脾功能亢进时应为全血细胞减少，该病人白细胞高，不支持。
, 百拇医药
血液科副主任医师 患者发病急、进展快，进行性黄疸、贫血，在内科疾病中主要考虑为溶血性贫血，实验室支持血管内溶血。患者尿的颜色为早晨重、午后轻，似乎与睡眠有关，但Ham试验阴性不支持PNH，另外患者两次发病都与药物有关系，此次停药1周，并加用激素，病情仍不被控制，近日来，贫血加重，肾功能逐渐减退，患者出现短暂神志改变，似乎与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)有关系。TTP有5大临床特征：血小板减少性紫癜；微血管病性溶血性贫血；各种不同的中枢神经症状；发热；肾脏损害。
血液科主任医师 PNH为一种慢性血管内溶血，追问病史，患者在入院前10 d已有乏力不适，因无明显黄疸而未重视。在PNH的诊断中，Ham试验有决定性意义，但也有很少部分PNH患者Ham试验始终为阴性，这需要结合临床判断，必要时复查并作对照。TTP是一种少见而死亡率高的疾病，在上述的五联征中，若具备前3条，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血，中枢神经症状，应高度怀疑该病。该患者除无发热外，其余4条都具备，可以诊断，必要时可作组织活检，若发现特异性组织学改变更能确定。治疗上，首先要除去循环血液中有害物质，解决缺氧问题，较快而有效的方法是血浆置换，补充红细胞，继续予以激素。
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结论 因病情危重，患者于住院第6天转至天津血液病研究所，急查Hb 23 g/L，PLT 21×109/L，3P试验阳性，凝血酶原时间18 s，立即给予血浆置换治疗，同时作溶血全套检查，骨髓及皮瓣活检提示：小血管内可见玻璃样改变，确诊为TTP。给予地塞米松、复方丹参、低分子右旋糖苷、病情逐渐好转，血红蛋白尿停止，1个月后血红蛋白升至90 g/L。
3 经验教训
TTP是一种有多系统损害的严重疾病，其病理改变为皮肤、肌肉、牙龈和骨髓活检在毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞，典型病例临床表现为五联征，而有的病例某些临床表现在病程中晚期才出现，所以当患者有血小板减少性紫癜及微血管病性溶血性贫血时，应高度警惕该病。我们这例病人开始的血小板持续在50×109/L～60×109/L水平，右下肢皮肤出血，异形红细胞增多等，未引起足够重视。而神经精神症状以及肾功能减退是在重度贫血和后期才出现，导致我们不能判断是因疾病本身所致还是并发症的结果。TTP的治疗较为困难，血浆置换是目前较为有效的方法，药物治疗包括糖皮质激素，抗血小板聚集药物，有报道应用免疫抑制剂，如长春新碱等治疗有一定疗效。■
收稿 1999-05-05
修回 1999-10-14, http://www.100md.com
单位：刘小芳(贵阳市第一人民医院血液科(贵阳，550002))
关键词：
临床血液学杂志000122 1 病例介绍
患者，男，52岁。1995年3月因学习汽车驾驶，感疲乏无力，自服“中华鳖精”，服第3盒时，出现头昏，乏力加重，皮肤渐渐黄染，尿呈酱油色，经门诊诊断为“溶血性贫血”，给予口服“强的松30 mg/d”，1个月后症状缓解，逐渐减药，3个月后能正常工作生活，完全停药。1998年4月30日，患者因背部疖子手术，口服“安必仙胶囊”，0.75 g/d，分3次口服，连服5 d，加之工作紧张劳累，再次出现上述症状，自服强的松30 mg/d，连服2 d，病情无好转，头昏、耳鸣加重入院。体检：T 37℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，皮肤巩膜深度黄染，右胫前皮肤有一3 cm×2 cm大小瘀斑，压之不褪色，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺正常，肝脾肋下未扪及，神经系统检查无异常体征。实验室检查：Hb 65 g/L，WBC 12.8×109/L，中幼粒细胞0.02，杆状核0.17，分叶核0.53，L 0.28，PLT 62×109/L，RC 0.28，红细胞破碎率0.01，部分细胞为水滴状、三角形及少数盔形，有核红细胞5个/100 WBC，血清总胆红素90.63μmol/L(参考值1.7～17.0)，直接胆红素34.67μmol/L(参考值0～7)，血浆游离血红蛋白45 mg/L(参考值<40)，结合珠蛋白<125 mg/L(参考值500～2 000)，尿胆原(++)，尿隐血(++)，尿蛋白(±)，尿Rous试验(+)，Ham试验(-)，糖水试验(+)，Coombs试验直接和间接均(-)，红细胞自溶试验(-)，红细胞脆性试验正常，BUN 2.74 mmol/L,Cr 36.83μmol/L。B超及CT提示：脾轻度肿大，肝轻微脂肪样变，Rh血型(+)，骨髓增生明显活跃，粒系0.42，红系0.45，粒∶红=0.9∶1，巨核细胞21个，颗粒巨14个，产板巨5个，裸核巨2个，异常血红蛋白微量电泳及免疫球蛋白、补体C3检测无异常。入院后，给予激素，静脉输注洗涤红细胞，大剂量丙种球蛋白，环磷酰胺治疗，病情无好转，于住院第4天出现短暂神志恍惚，外周血片发现异形红细胞较入院时增多，如泪滴状、棘突状、梨形、椭圆形细胞，RC最高时达0.36，有核红细胞高达47个/100 WBC，BUN 17.5 mmol/L，Cr 95.2μmol/L，尿蛋白(++)，尿镜检：颗粒管型10个/高倍视野，血红蛋白进行性减少，最低32 g/L，PLT持续在50×109/L～65×109/L之间，未发现明显出血倾向。
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2 讨论
住院医师 本病例特点：①中年男性，②两次发病均起病急骤，病程进展快，酱油样尿，黄疸，进行性贫血加重，③实验室检查，红细胞破坏过多的指标有：血红蛋白下降，血清中胆红素高，尤其是间接胆红素增高明显，尿胆原强阳性，脾大；红细胞代偿性增生的表现有：外周血网织红细胞及有核红细胞进行性增多，最高分别达0.36和47个/100 WBC，骨髓红系增生明显活跃，粒红比例显著降低。外周血中，中性粒细胞增多伴核左移，也支持急性溶血。诊断：溶血性贫血可以成立。实验室中，结合珠蛋白(HP)显著减少，血浆游离血红蛋白超过正常，尿中出现血红蛋白尿及含铁血黄素尿，支持血管内溶血。
主治医师 根据患者的发病特点及实验室特点，主要考虑以下几种情况：①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，该病为一种获得性红细胞膜异常的血管内溶血性疾病，以睡眠出现阵发性血红蛋白尿为其特点，它可以有诱发因素，如：感染、劳累、药物等，症状主要为贫血、黄疸、血红蛋白尿及血栓形成，实验室检查为血管内溶血特点，酸溶血(Ham)试验为其特异性指标，糖水试验临床意义同Ham试验，但其特异性不及Ham试验，该病人糖水试验(+)，Ham试验(-)，不能排除PNH的可能；②自身免疫性溶血性贫血，该病是体内产生自体抗体和(或)补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的一种溶血性贫血，由于该病人为血管内溶血，故要考虑为阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征，实验室检查中以Coombs试验为其特异性诊断指标，也有少数患者为阴性，但肾上腺皮质激素治疗有效，该病例不支持；③其他：如遗传性溶血、生物因素所致溶血，从年龄及发病诱因看不支持。脾功能亢进时应为全血细胞减少，该病人白细胞高，不支持。
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血液科副主任医师 患者发病急、进展快，进行性黄疸、贫血，在内科疾病中主要考虑为溶血性贫血，实验室支持血管内溶血。患者尿的颜色为早晨重、午后轻，似乎与睡眠有关，但Ham试验阴性不支持PNH，另外患者两次发病都与药物有关系，此次停药1周，并加用激素，病情仍不被控制，近日来，贫血加重，肾功能逐渐减退，患者出现短暂神志改变，似乎与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)有关系。TTP有5大临床特征：血小板减少性紫癜；微血管病性溶血性贫血；各种不同的中枢神经症状；发热；肾脏损害。
血液科主任医师 PNH为一种慢性血管内溶血，追问病史，患者在入院前10 d已有乏力不适，因无明显黄疸而未重视。在PNH的诊断中，Ham试验有决定性意义，但也有很少部分PNH患者Ham试验始终为阴性，这需要结合临床判断，必要时复查并作对照。TTP是一种少见而死亡率高的疾病，在上述的五联征中，若具备前3条，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血，中枢神经症状，应高度怀疑该病。该患者除无发热外，其余4条都具备，可以诊断，必要时可作组织活检，若发现特异性组织学改变更能确定。治疗上，首先要除去循环血液中有害物质，解决缺氧问题，较快而有效的方法是血浆置换，补充红细胞，继续予以激素。
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结论 因病情危重，患者于住院第6天转至天津血液病研究所，急查Hb 23 g/L，PLT 21×109/L，3P试验阳性，凝血酶原时间18 s，立即给予血浆置换治疗，同时作溶血全套检查，骨髓及皮瓣活检提示：小血管内可见玻璃样改变，确诊为TTP。给予地塞米松、复方丹参、低分子右旋糖苷、病情逐渐好转，血红蛋白尿停止，1个月后血红蛋白升至90 g/L。
3 经验教训
TTP是一种有多系统损害的严重疾病，其病理改变为皮肤、肌肉、牙龈和骨髓活检在毛细血管内皮下层、小动脉肌层和内皮之间有玻璃样沉积，伴血管内皮增殖和管腔阻塞，典型病例临床表现为五联征，而有的病例某些临床表现在病程中晚期才出现，所以当患者有血小板减少性紫癜及微血管病性溶血性贫血时，应高度警惕该病。我们这例病人开始的血小板持续在50×109/L～60×109/L水平，右下肢皮肤出血，异形红细胞增多等，未引起足够重视。而神经精神症状以及肾功能减退是在重度贫血和后期才出现，导致我们不能判断是因疾病本身所致还是并发症的结果。TTP的治疗较为困难，血浆置换是目前较为有效的方法，药物治疗包括糖皮质激素，抗血小板聚集药物，有报道应用免疫抑制剂，如长春新碱等治疗有一定疗效。■
收稿 1999-05-05
修回 1999-10-14, http://www.100md.com