桥脑角区肿瘤的显微外科手术治疗
作者：肖绍文 黄祜鸿 梁裕盛 黄玮 秦坤明 张超元 杨雷霆 冯大勤 梁承钢
单位：广西医科大学第一附属医院神经外科 南宁 530021
关键词：小脑桥脑角；肿瘤；显微外科手术
广西医科大学学报000138
摘要 目的：提高显微外科手术切除小脑桥脑角区肿瘤的技巧，减 少手术并发症，予病人术后良好的生存质量。方法:分析1994～1998年我科经显微外科手术切除小脑桥脑角区肿瘤4 2例的经验。结果：全切除31例(73.8% ),次全切 6例(14.2%)，面神经保留21 例(50% ),死亡2例(4.7%)。结论：应用显微外科技术是改善小脑桥脑角区肿瘤手术效果，减少 手术并发症的关键。
中国图书资料分类法分类号 R730.56
, 百拇医药
MICRONEUROSURGICAL TREATMENT OF CEREBELLOPONTINE ANGLE TUMORS
Xiao Shaowen,Huang Huhong,Liang Yusheng
(Department of Neurosurgery,the Frist Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021 China)
Abstrad Objective:To improve the operative skill of cerebello pontine angle tumors,reduce operative complications and return a satisfactory li ving quality to patients.Methods:During 1994～1998 forty-two patients with the cerebell opontine angle tumors were treated under microsurgical skill.Results:Total removal of tumor was achieved in 31 cases(73.8% ),sub-total removal of tumor was achieved in 6(14.2%), VII,cranial nerves can be preserved in 21 cases(50%),two patients died during the postoperative period leading to an operative mortality of 4.7%.Conlusions:Microsurgical technique is crucial for reducing the operative comlications and produces good results.
, 百拇医药
Key words cerebellopontine angle；tumors；microsurgical opera tion
小脑桥脑角区肿瘤位置深在难以暴露，术野狭小，肿瘤常与重要脑组织、神经、血管、 静脉窦关系密切，手术难度大。为了提高肿瘤全切率，减低伤残率，自1994年5月至1998年1 2月，我们应用显微技术切除小脑桥脑角区肿瘤42例，取得了较好的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组42例。男19例，女23例，年龄19～68岁，平均43岁。组织学分类：听神经瘤26例；脑膜瘤6例；三叉神经鞘瘤及胆质瘤各3例；室管膜瘤、转移瘤、皮样囊肿、蛛网膜囊肿各1例。
1.2 症状及体征：听神经瘤首发症状多为耳鸣和眩晕，逐渐出现听力减退或消失、小脑共济失调，少数出现后组颅神经受损及面部麻木或面肌抽搐。脑膜瘤以面部麻木或面肌抽搐为首发症状多见，逐渐出现小脑性共济失调、面部痛温觉减退。三叉神经鞘瘤以一侧面部阵发性疼痛或麻木，以后逐渐出现咀嚼肌无力、萎缩及后组颅神经受损。胆脂瘤多表现为面部麻木或面肌抽搐为首发症状。其他少见肿瘤引起症状主要是颅神经受损，小脑症状。肿瘤晚期脑积水引起颅内高压症状。
, http://www.100md.com
1.3 影像学：本组42例经CT或MRI检查。根据CT肿瘤大小将其分为三种类型[1]：Ⅰ型(小于2cm)，此类肿瘤主要是颅神经压迫症状，其次是轻微的小脑体征。本组见于蛛网膜囊肿及小型听神经瘤。Ⅱ型(2～4cm)，除有颅神经压迫症状和小脑体征外，已产生颅内压增高症状。本组主要为胆脂瘤、皮样囊肿、听神经瘤。Ⅲ型(大于4cm)，此型肿瘤除有Ⅱ型症状外，多并有脑干受压、后组颅神经受损症状。本组见于大型听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤。
2 手术结果及随访
2.1 手术及结果：本组多采用单侧枕下乙状窦后入路，个别肿瘤巨大者采用幕上、幕下联合切口入路，运用显微外科技术进行肿瘤切除。42例中，肿瘤最大8cm×6cm×5cm,最小为1.5cm×1.5cm×1.2cm。其中肿瘤小于2cm者4例，2～4cm者15例，4cm以上23例，占本组54.8%。手术效果分五等：优(肿瘤全切,面神经保留)15例(35.7%);良(肿瘤次全切面神经保留)6例(14.2%)；中(肿瘤次全切或部分切,面神经未保留)19例(45.2%)；差(后组颅神经、脑干受损)2例(4.7%)。
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2.2 随访：术后随访29例，时间8个月至3年不等，均经CT复查，听神经瘤17例，脑膜瘤4例，三叉神经鞘瘤、胆脂瘤各2例，皮样囊肿、蛛网膜囊肿、室管膜瘤和转移瘤各1例。26例中15例均能坚持上班或参加劳动。2例听神经瘤复发，再次手术。2例死亡，1例为室管膜瘤(18个月),另1例为转移瘤(8个月)。
3 讨 论
3.1 手术的几个问题
3.1.1 入路选择：小脑桥脑角区肿瘤手术入路主要有：经枕下旁正中、颞下经小脑幕、 经迷路小脑幕和幕上幕下联合入路[2，3]。选择入路应根据肿瘤大小、性质而定， 保持肿瘤在显微镜下良好的显露是手术成功的关键。本组除个别肿瘤巨大，采用经小脑幕入 路或幕上幕下联合入路外，大部分病例采用经枕下乙状窦后入路，该入路手术适应证广泛， 显露充分，在显微镜下行肿瘤全切可获得优良效果。
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3.1.2 提高肿瘤全切率：良好的肿瘤暴露是实现全切除的前提。本组小脑桥脑角区肿瘤 大于3 cm者占28例(66.6%)，肿瘤深在，与邻近脑干、神经、血管常有粘连，解剖关系复杂 。过度牵拉小脑以求暴露，常加重脑损伤。如切除外1/3小脑半球可获得良好的暴露。本组1 4例切除外1/3小脑半球后全切肿瘤，术后随访小脑功能未见明显损害。1995年我们对小脑桥 脑角大于3 cm肿瘤使用超声吸引刀行肿瘤囊内分块切除，待囊内大部分切除后，囊壁会自 行塌陷，在镜下容易分辨和剥离肿瘤膜与神经、血管、脑干的粘连，达到肿瘤全切除的目的 。实践中，我们感受到良好的术野显露，显微镜下仔细操作以及超声吸引刀的应用，是提高 肿瘤全切，减少并发症的关键。
3.1.3 面神经保留问题：在切除肿瘤过程中，保留面神经的关键是及时寻找和发现之。 面神经多数被肿瘤推移至腹侧，少数位于肿瘤的后下方，有的甚至被嵌入瘤内或增厚的蛛网 膜内，有时在镜下也难辨认。我们的经验：神经寻找可从两端开始，最后会师。①脑干侧 面、面神经的辨认：从肿瘤下极开始，分离与后组颅神经的粘连后，在第四脑室侧孔处有脉 络丛，脉络丛上方一点即见绒球结节，这是一标志，在绒球结节前方便是面、听神经出发点 ；②内听道侧面、面神经的辨认：枕下入路探查内听道时，由于面、听神经常被肿瘤推向上 象限，故术中不能很快发现面、听神经，可从内听道外缘寻找面神经，然后在剥离肿瘤过程 中逐渐将面神经分离出来，由外向内进行手术，这样可最大限度保留面神经[4]。 能否保存面神经及其功能，取决于以下的手术技术：①高倍显微镜下认清肿瘤与神经的局部 解剖关系，在蛛网膜平面上仔细分离神经与血管；②分离肿瘤宜内向外，避免牵拉肿瘤，过 分牵拉易致神经撕断；③手术操作易致血管痉挛，术中使用罂粟碱浸润。应该指出，面神经 在术中得以解剖上的保留，但术后面神经仍可能出现功能丧失，其原因可能是面神经长期受 压、拉长、肿胀、使之发生变性所致。
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3.1.4 手术并发症及其预防：小脑桥脑角区肿瘤术后严重的并发症有后组颅神经的损伤 和脑干损伤。术前有ⅨⅩ颅神经症状，术后大多数症状加重，呼吸道痰液增多，因排痰功能 减退及吞咽困难，容易阻塞呼吸道。气管切开，及时清理呼吸道，维持血氧分压，大多可以 恢复。在分离肿瘤时应避免误伤小脑前下动脉，该动脉为桥脑和延髓上部的供血动脉，损伤 后会危及生命。熟悉该动脉的行经，对防止手术误伤有重要意义。
参 考 文 献
1，E.kazner 主编，张雪林译.颅内肿瘤CT诊断-鉴别诊断与临床.成都：成都科 技大学出版社，1991.57.
2，刘运生，马建新，陈善成，等.小脑桥脑角乙状窦前迷路后幕上、幕下联合入路 的手术技术与临床应用.中华神经外科杂志，1993,9(1):27.
3，沈健康，刘承基，胡秉诚，等.经岩骨四种联合入路临床运用的初步经验.中华 神经外科杂志，1994,10(4):202.
4，王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998.546.
收稿日期：1999-09-09, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第一附属医院神经外科 南宁 530021
关键词：小脑桥脑角；肿瘤；显微外科手术
广西医科大学学报000138
摘要 目的：提高显微外科手术切除小脑桥脑角区肿瘤的技巧，减 少手术并发症，予病人术后良好的生存质量。方法:分析1994～1998年我科经显微外科手术切除小脑桥脑角区肿瘤4 2例的经验。结果：全切除31例(73.8% ),次全切 6例(14.2%)，面神经保留21 例(50% ),死亡2例(4.7%)。结论：应用显微外科技术是改善小脑桥脑角区肿瘤手术效果，减少 手术并发症的关键。
中国图书资料分类法分类号 R730.56
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MICRONEUROSURGICAL TREATMENT OF CEREBELLOPONTINE ANGLE TUMORS
Xiao Shaowen,Huang Huhong,Liang Yusheng
(Department of Neurosurgery,the Frist Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021 China)
Abstrad Objective:To improve the operative skill of cerebello pontine angle tumors,reduce operative complications and return a satisfactory li ving quality to patients.Methods:During 1994～1998 forty-two patients with the cerebell opontine angle tumors were treated under microsurgical skill.Results:Total removal of tumor was achieved in 31 cases(73.8% ),sub-total removal of tumor was achieved in 6(14.2%), VII,cranial nerves can be preserved in 21 cases(50%),two patients died during the postoperative period leading to an operative mortality of 4.7%.Conlusions:Microsurgical technique is crucial for reducing the operative comlications and produces good results.
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Key words cerebellopontine angle；tumors；microsurgical opera tion
小脑桥脑角区肿瘤位置深在难以暴露，术野狭小，肿瘤常与重要脑组织、神经、血管、 静脉窦关系密切，手术难度大。为了提高肿瘤全切率，减低伤残率，自1994年5月至1998年1 2月，我们应用显微技术切除小脑桥脑角区肿瘤42例，取得了较好的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组42例。男19例，女23例，年龄19～68岁，平均43岁。组织学分类：听神经瘤26例；脑膜瘤6例；三叉神经鞘瘤及胆质瘤各3例；室管膜瘤、转移瘤、皮样囊肿、蛛网膜囊肿各1例。
1.2 症状及体征：听神经瘤首发症状多为耳鸣和眩晕，逐渐出现听力减退或消失、小脑共济失调，少数出现后组颅神经受损及面部麻木或面肌抽搐。脑膜瘤以面部麻木或面肌抽搐为首发症状多见，逐渐出现小脑性共济失调、面部痛温觉减退。三叉神经鞘瘤以一侧面部阵发性疼痛或麻木，以后逐渐出现咀嚼肌无力、萎缩及后组颅神经受损。胆脂瘤多表现为面部麻木或面肌抽搐为首发症状。其他少见肿瘤引起症状主要是颅神经受损，小脑症状。肿瘤晚期脑积水引起颅内高压症状。
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1.3 影像学：本组42例经CT或MRI检查。根据CT肿瘤大小将其分为三种类型[1]：Ⅰ型(小于2cm)，此类肿瘤主要是颅神经压迫症状，其次是轻微的小脑体征。本组见于蛛网膜囊肿及小型听神经瘤。Ⅱ型(2～4cm)，除有颅神经压迫症状和小脑体征外，已产生颅内压增高症状。本组主要为胆脂瘤、皮样囊肿、听神经瘤。Ⅲ型(大于4cm)，此型肿瘤除有Ⅱ型症状外，多并有脑干受压、后组颅神经受损症状。本组见于大型听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤。
2 手术结果及随访
2.1 手术及结果：本组多采用单侧枕下乙状窦后入路，个别肿瘤巨大者采用幕上、幕下联合切口入路，运用显微外科技术进行肿瘤切除。42例中，肿瘤最大8cm×6cm×5cm,最小为1.5cm×1.5cm×1.2cm。其中肿瘤小于2cm者4例，2～4cm者15例，4cm以上23例，占本组54.8%。手术效果分五等：优(肿瘤全切,面神经保留)15例(35.7%);良(肿瘤次全切面神经保留)6例(14.2%)；中(肿瘤次全切或部分切,面神经未保留)19例(45.2%)；差(后组颅神经、脑干受损)2例(4.7%)。
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2.2 随访：术后随访29例，时间8个月至3年不等，均经CT复查，听神经瘤17例，脑膜瘤4例，三叉神经鞘瘤、胆脂瘤各2例，皮样囊肿、蛛网膜囊肿、室管膜瘤和转移瘤各1例。26例中15例均能坚持上班或参加劳动。2例听神经瘤复发，再次手术。2例死亡，1例为室管膜瘤(18个月),另1例为转移瘤(8个月)。
3 讨 论
3.1 手术的几个问题
3.1.1 入路选择：小脑桥脑角区肿瘤手术入路主要有：经枕下旁正中、颞下经小脑幕、 经迷路小脑幕和幕上幕下联合入路[2，3]。选择入路应根据肿瘤大小、性质而定， 保持肿瘤在显微镜下良好的显露是手术成功的关键。本组除个别肿瘤巨大，采用经小脑幕入 路或幕上幕下联合入路外，大部分病例采用经枕下乙状窦后入路，该入路手术适应证广泛， 显露充分，在显微镜下行肿瘤全切可获得优良效果。
, 百拇医药
3.1.2 提高肿瘤全切率：良好的肿瘤暴露是实现全切除的前提。本组小脑桥脑角区肿瘤 大于3 cm者占28例(66.6%)，肿瘤深在，与邻近脑干、神经、血管常有粘连，解剖关系复杂 。过度牵拉小脑以求暴露，常加重脑损伤。如切除外1/3小脑半球可获得良好的暴露。本组1 4例切除外1/3小脑半球后全切肿瘤，术后随访小脑功能未见明显损害。1995年我们对小脑桥 脑角大于3 cm肿瘤使用超声吸引刀行肿瘤囊内分块切除，待囊内大部分切除后，囊壁会自 行塌陷，在镜下容易分辨和剥离肿瘤膜与神经、血管、脑干的粘连，达到肿瘤全切除的目的 。实践中，我们感受到良好的术野显露，显微镜下仔细操作以及超声吸引刀的应用，是提高 肿瘤全切，减少并发症的关键。
3.1.3 面神经保留问题：在切除肿瘤过程中，保留面神经的关键是及时寻找和发现之。 面神经多数被肿瘤推移至腹侧，少数位于肿瘤的后下方，有的甚至被嵌入瘤内或增厚的蛛网 膜内，有时在镜下也难辨认。我们的经验：神经寻找可从两端开始，最后会师。①脑干侧 面、面神经的辨认：从肿瘤下极开始，分离与后组颅神经的粘连后，在第四脑室侧孔处有脉 络丛，脉络丛上方一点即见绒球结节，这是一标志，在绒球结节前方便是面、听神经出发点 ；②内听道侧面、面神经的辨认：枕下入路探查内听道时，由于面、听神经常被肿瘤推向上 象限，故术中不能很快发现面、听神经，可从内听道外缘寻找面神经，然后在剥离肿瘤过程 中逐渐将面神经分离出来，由外向内进行手术，这样可最大限度保留面神经[4]。 能否保存面神经及其功能，取决于以下的手术技术：①高倍显微镜下认清肿瘤与神经的局部 解剖关系，在蛛网膜平面上仔细分离神经与血管；②分离肿瘤宜内向外，避免牵拉肿瘤，过 分牵拉易致神经撕断；③手术操作易致血管痉挛，术中使用罂粟碱浸润。应该指出，面神经 在术中得以解剖上的保留，但术后面神经仍可能出现功能丧失，其原因可能是面神经长期受 压、拉长、肿胀、使之发生变性所致。
, 百拇医药
3.1.4 手术并发症及其预防：小脑桥脑角区肿瘤术后严重的并发症有后组颅神经的损伤 和脑干损伤。术前有ⅨⅩ颅神经症状，术后大多数症状加重，呼吸道痰液增多，因排痰功能 减退及吞咽困难，容易阻塞呼吸道。气管切开，及时清理呼吸道，维持血氧分压，大多可以 恢复。在分离肿瘤时应避免误伤小脑前下动脉，该动脉为桥脑和延髓上部的供血动脉，损伤 后会危及生命。熟悉该动脉的行经，对防止手术误伤有重要意义。
参 考 文 献
1，E.kazner 主编，张雪林译.颅内肿瘤CT诊断-鉴别诊断与临床.成都：成都科 技大学出版社，1991.57.
2，刘运生，马建新，陈善成，等.小脑桥脑角乙状窦前迷路后幕上、幕下联合入路 的手术技术与临床应用.中华神经外科杂志，1993,9(1):27.
3，沈健康，刘承基，胡秉诚，等.经岩骨四种联合入路临床运用的初步经验.中华 神经外科杂志，1994,10(4):202.
4，王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998.546.
收稿日期：1999-09-09, http://www.100md.com