黄斑裂孔视网膜脱离的手术探讨
作者：韩晓丽 张慧茹 何青 郑贵海 林发森
单位：韩晓丽(福建医科大学 附属第一医院眼科,福州 350005); 张慧茹(福建医科大学 附属第一医院眼科,福州 350005); 何青(福建省眼科研究所); 郑贵海(福建省眼科研究所); 林发森(福建省眼科研究所)
关键词：视网膜穿孔；视网膜脱离；外科手术
福建医科大学学报000128
中图分类号:R774.13; R779.63 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0068-02
黄斑是视觉最敏锐的部位，黄斑裂孔视网膜脱离对视功能损害严重，选择适当的手术方式，封闭黄斑裂孔，达到有效的治愈目的，是眼科探讨的问题。自1992 年 8 月～1999年8月，笔者共收治42例黄斑裂孔视网膜脱离，现对手术及疗效分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男性19例，女性23例,年龄52.1±7.8岁(17～64岁)；病程3天～1年。屈光状态:正视3例，中度近视13例，高度近视26例。无晶体1例。42例术前均行视觉电生理检查，9例视网膜电图记录不到b波，33例b波均显著下降。单纯黄斑裂孔37例，合并其他部位裂孔者5例。黄斑裂孔呈圆形28只眼，椭圆型11只眼，三角形2只眼，线形1只眼。黄斑裂孔视网膜脱离范围，后极部局限性脱离5只眼，累及下方及颞侧25只眼，3/4象限脱离10只眼，全脱离2只眼。
1.2 手术方法 根据黄斑裂孔的大小及视网膜脱离的范围，黄斑部有无皱折，增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的程度，网膜周边部伴有其他裂孔，选择不同的手术方式。其中单纯注气19只眼(放视网膜下液后即注气6眼，放视网膜下液联合巩膜缩短注气13眼)，黄斑外加压加注气7眼(2眼在黄斑解剖标志处行冷凝)，巩膜环扎加注气9眼(3眼行眼外冷凝)。单纯注气后视网膜复位，但黄斑裂孔部分边缘仍可见的加氩激光封孔治疗7只眼。术后患者采用俯卧位或低头坐位3～5天，使黄斑裂孔处于最高点，气泡上升顶压裂孔，术后观察眼底，黄斑裂孔边界是否清楚，是否贴紧，以确定是否需加激光治疗。
, 百拇医药
本组42例黄斑裂孔视网膜脱离均行玻璃体腔内注气，1 只眼注入C3F8混合气体，41只眼注入消毒空气，根据放液量的多少，环扎条的松紧，注气量在0.8～2.0 ml，平均1.2 ml。
2 结 果
2.1 视网膜复位 42例经手术痊愈者37例,治愈率88%。一次成功35眼,占83.33%，二次成功2眼。5～12.5个月复发4眼，失败1眼，其中2例转外地治疗，3例不愿接受再次手术治疗。
34例(85%)随访，其中单纯注气17例，激光加注气6例，环扎加注气6例，黄斑外加压加注气5例。各种术式的治愈率均达80%。
2.2 视力恢复情况(附表)
附表 28例治愈的黄斑裂孔视网膜脱离手术前后视力 术 式
, 百拇医药
手动
指数
0.01～
0.04
0.05～
0.08
0.1～
0.2
>0.2
单纯注气
术前
3
7
, 百拇医药
1
2
2
术后
3
10
2
环扎加注气
术前
2
2
1
术后
1
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4
激光加注气
术前
1
2
1
术后
1
2
1
外加压加注气
术前
1
2
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1
术后
1
1
1
1
3 讨 论
3.1 黄斑是视觉最敏锐区，黄斑手术的目的不仅仅是达到解剖学的治愈，对保存和改善中心视力也至关重要[1]。针对不同的病例，选择不同的手术方式，对视网膜的复位、裂孔的封闭、视力的提高起着重要的作用。玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离，由于操作简单、安全，不损伤新的偏中心固视点，不破坏视网膜组织，并可多次重复，裂孔未闭也不致严重发展，还有再手术的机会，是最常用的首选方法[2]。笔者认为对于黄斑裂孔视网膜脱离患者的首次治疗，黄斑裂孔小，不超过1/4 PD，玻璃体混浊(PVR A～B级)，中心凹无明显玻璃体牵引条索，可选用单纯注气法。利用气泡的浮力使脱离的视网膜复位于色素上皮细胞，气泡的表面张力封闭视网膜裂孔。本组随访到17例单纯注气手术者，成功15例，治愈率88.23%。对于玻璃体混浊明显，周边视网膜有裂孔或广泛变性的黄斑裂孔视网膜脱离患者，采用巩膜环扎加注气术，通过缩小玻璃体腔的内径，减少玻璃体腔液体及玻璃体的动荡，有利于气体顶压黄斑裂孔，有利于减少或解除玻璃体牵引，有利于视网膜复位[3]。对于伴有其他周边裂孔环扎带下可置放加压块或在裂孔处作加压块来撑顶裂孔愈合。本组随访5例环扎加注气患者，术后获得较好的视力。
, 百拇医药
黄斑部外加压加注气为传统的手术方式，视网膜复位率高，本组治愈率为80%。本组随访的5例患者虽未见明显的并发症，但手术操作复杂，须切断外直肌，有时须作外眦切开，手术耗费时间，尤其是巩膜外冷凝处理黄斑裂孔虽能提高视网膜复位率，但引起偏中心固视点的组织损伤而术后视力恢复不理想。但对于较复杂的视网膜脱离仍为可考虑的术式。在玻璃体腔注气术后观察3～5天，空气泡已吸收但黄斑裂孔部分边缘仍清晰，笔者加用激光光凝封闭裂孔。笔者观察到激光并不能解除玻璃体的牵引，甚至使膜形成加重，限制了黄斑裂孔术后视力的提高。
3.2 黄斑裂孔患者具有偏中心固视点，在治疗黄斑裂孔视网膜脱离中，要注意保护偏中心固视点，有利于视力的恢复。从本组黄斑裂孔视网膜脱离手术前后视力比较，单纯注气术后视力有明显的提高。而对黄斑部位加冷凝、光凝的，手术后视力虽有所恢复，但提高不明显。Sherif认为黄斑部冷凝或电凝都可产生不可逆的功能损害，并能引起严重的并发症，建议尽可能避免采取黄斑冷凝[4]。激光光凝亦限制了黄斑裂孔的视力提高。激光破坏了黄斑裂孔浅脱离周边可恢复的视力[1] 。笔者的体会是对黄斑裂孔视网膜脱离的手术，尽可能选用最简单者，达到最有效的治愈目的。术中未对黄斑区进一步损害，不电凝、不冷凝、不加压，可达到解剖上的复位与视功能的较好恢复。对黄斑裂孔的处理要选择既能使裂孔愈合，又能保存视力的手术方式。
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作者简介:韩晓丽,女，1954年10月生，副主任医师.
参考文献:
[1]聂爱光.现代黄斑疾病诊断治疗学[M].北京:北京医科大学出版社,1997:402；413
[2]韩晓丽，张彗茹，郑贵海,等.玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效评价[J].福建医科大学学报,1998;32(2):202
[3]王 毅，秦娟娟.环扎加压不放液术治疗孔源性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志，1997；15(4):224
[4]Sherif M,Tetsuo H,Brook W.Cyanoacrylat tissue adhesive in the management of recurrent retinal detachment caused by macular hole[J].AMJ Ophthalmol,1990;109:28
收稿日期:1999-09-24, 百拇医药
单位：韩晓丽(福建医科大学 附属第一医院眼科,福州 350005); 张慧茹(福建医科大学 附属第一医院眼科,福州 350005); 何青(福建省眼科研究所); 郑贵海(福建省眼科研究所); 林发森(福建省眼科研究所)
关键词：视网膜穿孔；视网膜脱离；外科手术
福建医科大学学报000128
中图分类号:R774.13; R779.63 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0068-02
黄斑是视觉最敏锐的部位，黄斑裂孔视网膜脱离对视功能损害严重，选择适当的手术方式，封闭黄斑裂孔，达到有效的治愈目的，是眼科探讨的问题。自1992 年 8 月～1999年8月，笔者共收治42例黄斑裂孔视网膜脱离，现对手术及疗效分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男性19例，女性23例,年龄52.1±7.8岁(17～64岁)；病程3天～1年。屈光状态:正视3例，中度近视13例，高度近视26例。无晶体1例。42例术前均行视觉电生理检查，9例视网膜电图记录不到b波，33例b波均显著下降。单纯黄斑裂孔37例，合并其他部位裂孔者5例。黄斑裂孔呈圆形28只眼，椭圆型11只眼，三角形2只眼，线形1只眼。黄斑裂孔视网膜脱离范围，后极部局限性脱离5只眼，累及下方及颞侧25只眼，3/4象限脱离10只眼，全脱离2只眼。
1.2 手术方法 根据黄斑裂孔的大小及视网膜脱离的范围，黄斑部有无皱折，增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的程度，网膜周边部伴有其他裂孔，选择不同的手术方式。其中单纯注气19只眼(放视网膜下液后即注气6眼，放视网膜下液联合巩膜缩短注气13眼)，黄斑外加压加注气7眼(2眼在黄斑解剖标志处行冷凝)，巩膜环扎加注气9眼(3眼行眼外冷凝)。单纯注气后视网膜复位，但黄斑裂孔部分边缘仍可见的加氩激光封孔治疗7只眼。术后患者采用俯卧位或低头坐位3～5天，使黄斑裂孔处于最高点，气泡上升顶压裂孔，术后观察眼底，黄斑裂孔边界是否清楚，是否贴紧，以确定是否需加激光治疗。
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本组42例黄斑裂孔视网膜脱离均行玻璃体腔内注气，1 只眼注入C3F8混合气体，41只眼注入消毒空气，根据放液量的多少，环扎条的松紧，注气量在0.8～2.0 ml，平均1.2 ml。
2 结 果
2.1 视网膜复位 42例经手术痊愈者37例,治愈率88%。一次成功35眼,占83.33%，二次成功2眼。5～12.5个月复发4眼，失败1眼，其中2例转外地治疗，3例不愿接受再次手术治疗。
34例(85%)随访，其中单纯注气17例，激光加注气6例，环扎加注气6例，黄斑外加压加注气5例。各种术式的治愈率均达80%。
2.2 视力恢复情况(附表)
附表 28例治愈的黄斑裂孔视网膜脱离手术前后视力 术 式
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手动
指数
0.01～
0.04
0.05～
0.08
0.1～
0.2
>0.2
单纯注气
术前
3
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术后
3
10
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环扎加注气
术前
2
2
1
术后
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4
激光加注气
术前
1
2
1
术后
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2
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外加压加注气
术前
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术后
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3 讨 论
3.1 黄斑是视觉最敏锐区，黄斑手术的目的不仅仅是达到解剖学的治愈，对保存和改善中心视力也至关重要[1]。针对不同的病例，选择不同的手术方式，对视网膜的复位、裂孔的封闭、视力的提高起着重要的作用。玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔视网膜脱离，由于操作简单、安全，不损伤新的偏中心固视点，不破坏视网膜组织，并可多次重复，裂孔未闭也不致严重发展，还有再手术的机会，是最常用的首选方法[2]。笔者认为对于黄斑裂孔视网膜脱离患者的首次治疗，黄斑裂孔小，不超过1/4 PD，玻璃体混浊(PVR A～B级)，中心凹无明显玻璃体牵引条索，可选用单纯注气法。利用气泡的浮力使脱离的视网膜复位于色素上皮细胞，气泡的表面张力封闭视网膜裂孔。本组随访到17例单纯注气手术者，成功15例，治愈率88.23%。对于玻璃体混浊明显，周边视网膜有裂孔或广泛变性的黄斑裂孔视网膜脱离患者，采用巩膜环扎加注气术，通过缩小玻璃体腔的内径，减少玻璃体腔液体及玻璃体的动荡，有利于气体顶压黄斑裂孔，有利于减少或解除玻璃体牵引，有利于视网膜复位[3]。对于伴有其他周边裂孔环扎带下可置放加压块或在裂孔处作加压块来撑顶裂孔愈合。本组随访5例环扎加注气患者，术后获得较好的视力。
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黄斑部外加压加注气为传统的手术方式，视网膜复位率高，本组治愈率为80%。本组随访的5例患者虽未见明显的并发症，但手术操作复杂，须切断外直肌，有时须作外眦切开，手术耗费时间，尤其是巩膜外冷凝处理黄斑裂孔虽能提高视网膜复位率，但引起偏中心固视点的组织损伤而术后视力恢复不理想。但对于较复杂的视网膜脱离仍为可考虑的术式。在玻璃体腔注气术后观察3～5天，空气泡已吸收但黄斑裂孔部分边缘仍清晰，笔者加用激光光凝封闭裂孔。笔者观察到激光并不能解除玻璃体的牵引，甚至使膜形成加重，限制了黄斑裂孔术后视力的提高。
3.2 黄斑裂孔患者具有偏中心固视点，在治疗黄斑裂孔视网膜脱离中，要注意保护偏中心固视点，有利于视力的恢复。从本组黄斑裂孔视网膜脱离手术前后视力比较，单纯注气术后视力有明显的提高。而对黄斑部位加冷凝、光凝的，手术后视力虽有所恢复，但提高不明显。Sherif认为黄斑部冷凝或电凝都可产生不可逆的功能损害，并能引起严重的并发症，建议尽可能避免采取黄斑冷凝[4]。激光光凝亦限制了黄斑裂孔的视力提高。激光破坏了黄斑裂孔浅脱离周边可恢复的视力[1] 。笔者的体会是对黄斑裂孔视网膜脱离的手术，尽可能选用最简单者，达到最有效的治愈目的。术中未对黄斑区进一步损害，不电凝、不冷凝、不加压，可达到解剖上的复位与视功能的较好恢复。对黄斑裂孔的处理要选择既能使裂孔愈合，又能保存视力的手术方式。
, http://www.100md.com
作者简介:韩晓丽,女，1954年10月生，副主任医师.
参考文献:
[1]聂爱光.现代黄斑疾病诊断治疗学[M].北京:北京医科大学出版社,1997:402；413
[2]韩晓丽，张彗茹，郑贵海,等.玻璃体腔内注气治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效评价[J].福建医科大学学报,1998;32(2):202
[3]王 毅，秦娟娟.环扎加压不放液术治疗孔源性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志，1997；15(4):224
[4]Sherif M,Tetsuo H,Brook W.Cyanoacrylat tissue adhesive in the management of recurrent retinal detachment caused by macular hole[J].AMJ Ophthalmol,1990;109:28
收稿日期:1999-09-24, 百拇医药