颈髓损伤截瘫急性期血清心肌酶的变化及麻醉处理
作者：陈辉 林建东 林才朱 杨锡馨
单位：陈辉(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 林建东(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 林才朱(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 杨锡馨(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005)
关键词：脊髓损伤；截瘫；心肌酶学；肌酸激酶；乳酸脱氢酶；麻醉
福建医科大学学报000124
中图分类号:R651.2;R682.2;R977.3;R614 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0063-02
颈髓损伤引起植物神经功能紊乱、交感活动受抑、血压下降、心动过缓等已为医学界所共识。本院1996年1月～1998年12月共收治61例外伤性颈髓损伤截瘫病人，笔者对其中30例急性期血清心肌酶进行分析，以期为临床麻醉处理提供参考，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 30例为伤前无高血压、心脏病史的颈髓损伤伴截瘫患者，男性24例，女性6例，年龄45.4±19.3岁(15～63岁)。其致病原因为车祸致伤(汽车撞伤、摩托车摔伤或翻车受伤)和坠落伤。患者入院后均先行颈椎CT或MRI检查，确诊为颈1～7椎体骨折脱位及相应水平脊髓损伤。临床表现为完全性瘫痪者21例，不完全性瘫痪者9例。
1.2 方法 伤后72 h内外周静脉抽血测定血中肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)和谷草转氨酶(AST)。同时描记心电图(ECG)。所有病例均行前路减压加植骨手术。
1.3 结果 30例病人中，CK、CK-MB、LDH全部高于正常(正常值分别为CK 25～200 U/L，CK-MB<27 U/L，LDH 109～245 U/L)，只有3例AST和α-HBDH在正常范围(正常值分别为8～40 U/L和72～182 U/L)，其他均升高。其中血清CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH最高水平分别达到6922, 908, 315, 142和289 U/L 。同时对完全瘫者与不完全瘫者血清心肌酶进行统计学处理(附表)，经t检验，两组均数间无显著差别。30例中11例ECG正常，10例有窦性心动过缓，3例伴有窦性心律不齐，9例伴有ST段压低。
, 百拇医药
附表 颈髓损伤后72 h内血清心肌酶谱的变化(U/L) 心肌酶
完全瘫者(n=21)
不完全瘫者(n=9)
肌酸磷酸激酶
1362±1534
1003±1269
乳酸脱氢酶
263±34
271±23
肌酸磷酸激酶同工酶
104±207
, 百拇医药 171±259
谷草转氨酶
87±84
75±30
α-羟丁酸脱氢酶
207±56
212±31
2 讨 论
2.1 支配心脏的交感神经节前纤维起始于胸1～4(或5)脊髓节段的灰质侧角。颈髓损伤后脊髓组织出血、水肿变性、坏死等原发性和继发性病理改变，均又导致脊髓神经功能损害，其中心脏交感神经受损，阻断了高级中枢对心脏的交感神经支配，导致副交感神经相对兴奋，冠状动脉收缩。而冠状动脉长时间收缩可引起痉挛，灌注不足，减少冠脉血流通向心内膜血管，造成心肌缺血，使氧自由基生成增加，大量的脂质过氧化及对蛋白质、核酸和DNA的损害，破坏了心肌细胞。当有极少数心肌细胞损害时，心肌代谢酶即释放入血，表现为急剧的CK和LDH活性增强，特别是CK-MB对心肌损伤更具有诊断特异性[1]。AST在心肌组织含量最多，α-HBDH的含量也可反映心肌损伤的程度[2]。笔者观察到患者急性期血清CK、CK-MB和LDH均高于正常，只有3例AST和α-HBDH正常，表明颈髓损伤急性期患者存在不同程度的心肌缺血性损害，且与瘫痪类型无关。
, 百拇医药
本组11例(36%)病人心电图正常，10例(33%)心动过缓，9(30%)ST段改变，与反映心肌血的血清酶变化不相一致，可能是当观察到心电图改变时，实际上心肌损害已相当严重。尽管本组只有部分病例心电图出现异常，但仍可说明颈髓损伤病人急性期存在不同程度的心肌缺血性损害。倘 围术期中不给予关注，将有可能继续恶化。
2.2 颈髓损伤后易发生多系统器官功能衰竭[3]，但心功能衰竭是否与急性期心肌损害处理不及时有关尚不清楚。针对于此，麻醉中处理应着重以下几个方面：(1)颈髓损伤急性期多有脱水，因此麻醉期间应及时扩容，纠正血容量不足，避免低血压，使得原有冠状动脉灌注不足加重而损害心肌细胞。窦性心动过缓者可预先给予阿托品，提高交感张力，缓和代性心率反射和心输出量改变的抑制。但因颈髓损伤时心脏失去交感神经的调节，且体内大量儿茶酚胺释放造成肺毛细血管内皮破坏引起血管通透性增高以及存在不同程度的心肌损伤削弱心功能，应警惕大量补液后肺水肿的发生，有条件应行CVP监测，控制输液速度和输液量；(2)笔者的结果表明，除了积极采取措施治疗脊髓操作保护脊髓外，还应注意麻醉期间心肌的保护，避免应用损害或抑制心肌的药物，使心肌缺血恶化，发展为危及生命的心肌梗塞甚至心衰，加重病情，增加后期处理的难度。可应用糖皮质激素如甲基松龙，它有抗氧化剂的特点和膜活性，可抑制水肿和炎症反应，既可改善脊髓缺血性改变，又有保护心肌缺血再灌注损害的作用，可能与其改变组织的乳配和丙酮酸的代谢，膜脂的过氧化，自由基的形成有关。(3)。连续监测心电图及充分氧疗。笔者观察的结果表明，颈髓损伤病人急性期民酶的变化与心电图变化不相一致，且心电图变化并没有特征性，这恰是麻醉中容易疏忽的问题，因此更应连续监测心电图，记录心电图有无ST段压低或抬高、出现q波等典型心肌缺血以及其他心律异常的波形，准备好抗心律失常药物。由于膈肌麻或延髓生命中枢刺激使呼吸受限，应及时判断心肌损害是否加重，同时应给予充分吸氧，避免低氧血症，以保证患者足够的血氧饱和度，提高血氧分压，增加耗氧量较大的心肌组织的氧供，避免心肌缺血性损害进一步加重。
, 百拇医药
作者简介:陈 辉，男，1967年11月生，主治医师，麻醉学硕士.
参考文献:
[1]康格菲.血清酶在临床诊断上的应用[M].北京：人民卫生出版社，1991：232～257
[2]缪长虹，蒋 豪.急性心肌梗塞的病理生理[J].中华麻醉学杂志, 1997;17(3):189～192
[3]肖建如,陆永坚，陆伟斌，等.急性颈髓损伤并发多系统器官衰竭的临床分析[J].第二军医大学学报，1997:(18)6：541～544
收稿日期:1999-06-16, 百拇医药
单位：陈辉(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 林建东(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 林才朱(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005); 杨锡馨(福建医科大学 附属第一医院麻醉科,福州 350005)
关键词：脊髓损伤；截瘫；心肌酶学；肌酸激酶；乳酸脱氢酶；麻醉
福建医科大学学报000124
中图分类号:R651.2;R682.2;R977.3;R614 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0063-02
颈髓损伤引起植物神经功能紊乱、交感活动受抑、血压下降、心动过缓等已为医学界所共识。本院1996年1月～1998年12月共收治61例外伤性颈髓损伤截瘫病人，笔者对其中30例急性期血清心肌酶进行分析，以期为临床麻醉处理提供参考，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 30例为伤前无高血压、心脏病史的颈髓损伤伴截瘫患者，男性24例，女性6例，年龄45.4±19.3岁(15～63岁)。其致病原因为车祸致伤(汽车撞伤、摩托车摔伤或翻车受伤)和坠落伤。患者入院后均先行颈椎CT或MRI检查，确诊为颈1～7椎体骨折脱位及相应水平脊髓损伤。临床表现为完全性瘫痪者21例，不完全性瘫痪者9例。
1.2 方法 伤后72 h内外周静脉抽血测定血中肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)和谷草转氨酶(AST)。同时描记心电图(ECG)。所有病例均行前路减压加植骨手术。
1.3 结果 30例病人中，CK、CK-MB、LDH全部高于正常(正常值分别为CK 25～200 U/L，CK-MB<27 U/L，LDH 109～245 U/L)，只有3例AST和α-HBDH在正常范围(正常值分别为8～40 U/L和72～182 U/L)，其他均升高。其中血清CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH最高水平分别达到6922, 908, 315, 142和289 U/L 。同时对完全瘫者与不完全瘫者血清心肌酶进行统计学处理(附表)，经t检验，两组均数间无显著差别。30例中11例ECG正常，10例有窦性心动过缓，3例伴有窦性心律不齐，9例伴有ST段压低。
, 百拇医药
附表 颈髓损伤后72 h内血清心肌酶谱的变化(U/L) 心肌酶
完全瘫者(n=21)
不完全瘫者(n=9)
肌酸磷酸激酶
1362±1534
1003±1269
乳酸脱氢酶
263±34
271±23
肌酸磷酸激酶同工酶
104±207
, 百拇医药 171±259
谷草转氨酶
87±84
75±30
α-羟丁酸脱氢酶
207±56
212±31
2 讨 论
2.1 支配心脏的交感神经节前纤维起始于胸1～4(或5)脊髓节段的灰质侧角。颈髓损伤后脊髓组织出血、水肿变性、坏死等原发性和继发性病理改变，均又导致脊髓神经功能损害，其中心脏交感神经受损，阻断了高级中枢对心脏的交感神经支配，导致副交感神经相对兴奋，冠状动脉收缩。而冠状动脉长时间收缩可引起痉挛，灌注不足，减少冠脉血流通向心内膜血管，造成心肌缺血，使氧自由基生成增加，大量的脂质过氧化及对蛋白质、核酸和DNA的损害，破坏了心肌细胞。当有极少数心肌细胞损害时，心肌代谢酶即释放入血，表现为急剧的CK和LDH活性增强，特别是CK-MB对心肌损伤更具有诊断特异性[1]。AST在心肌组织含量最多，α-HBDH的含量也可反映心肌损伤的程度[2]。笔者观察到患者急性期血清CK、CK-MB和LDH均高于正常，只有3例AST和α-HBDH正常，表明颈髓损伤急性期患者存在不同程度的心肌缺血性损害，且与瘫痪类型无关。
, 百拇医药
本组11例(36%)病人心电图正常，10例(33%)心动过缓，9(30%)ST段改变，与反映心肌血的血清酶变化不相一致，可能是当观察到心电图改变时，实际上心肌损害已相当严重。尽管本组只有部分病例心电图出现异常，但仍可说明颈髓损伤病人急性期存在不同程度的心肌缺血性损害。倘 围术期中不给予关注，将有可能继续恶化。
2.2 颈髓损伤后易发生多系统器官功能衰竭[3]，但心功能衰竭是否与急性期心肌损害处理不及时有关尚不清楚。针对于此，麻醉中处理应着重以下几个方面：(1)颈髓损伤急性期多有脱水，因此麻醉期间应及时扩容，纠正血容量不足，避免低血压，使得原有冠状动脉灌注不足加重而损害心肌细胞。窦性心动过缓者可预先给予阿托品，提高交感张力，缓和代性心率反射和心输出量改变的抑制。但因颈髓损伤时心脏失去交感神经的调节，且体内大量儿茶酚胺释放造成肺毛细血管内皮破坏引起血管通透性增高以及存在不同程度的心肌损伤削弱心功能，应警惕大量补液后肺水肿的发生，有条件应行CVP监测，控制输液速度和输液量；(2)笔者的结果表明，除了积极采取措施治疗脊髓操作保护脊髓外，还应注意麻醉期间心肌的保护，避免应用损害或抑制心肌的药物，使心肌缺血恶化，发展为危及生命的心肌梗塞甚至心衰，加重病情，增加后期处理的难度。可应用糖皮质激素如甲基松龙，它有抗氧化剂的特点和膜活性，可抑制水肿和炎症反应，既可改善脊髓缺血性改变，又有保护心肌缺血再灌注损害的作用，可能与其改变组织的乳配和丙酮酸的代谢，膜脂的过氧化，自由基的形成有关。(3)。连续监测心电图及充分氧疗。笔者观察的结果表明，颈髓损伤病人急性期民酶的变化与心电图变化不相一致，且心电图变化并没有特征性，这恰是麻醉中容易疏忽的问题，因此更应连续监测心电图，记录心电图有无ST段压低或抬高、出现q波等典型心肌缺血以及其他心律异常的波形，准备好抗心律失常药物。由于膈肌麻或延髓生命中枢刺激使呼吸受限，应及时判断心肌损害是否加重，同时应给予充分吸氧，避免低氧血症，以保证患者足够的血氧饱和度，提高血氧分压，增加耗氧量较大的心肌组织的氧供，避免心肌缺血性损害进一步加重。
, 百拇医药
作者简介:陈 辉，男，1967年11月生，主治医师，麻醉学硕士.
参考文献:
[1]康格菲.血清酶在临床诊断上的应用[M].北京：人民卫生出版社，1991：232～257
[2]缪长虹，蒋 豪.急性心肌梗塞的病理生理[J].中华麻醉学杂志, 1997;17(3):189～192
[3]肖建如,陆永坚，陆伟斌，等.急性颈髓损伤并发多系统器官衰竭的临床分析[J].第二军医大学学报，1997:(18)6：541～544
收稿日期:1999-06-16, 百拇医药