肝豆状核变性并系膜增生性肾小球肾炎1例报告
作者：黄和玲 周琳瑛 梁平 陈文列 游开绍
单位：黄和玲(福建医科大学附属第一医院儿科,福州 350005); 周琳瑛(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 梁平(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 陈文列(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 游开绍(福建医科大学附属第一医院儿科,福州 350005)
关键词：肝豆状核变性；肾小球肾炎；肾损伤；病例报告
福建医科大学学报000132
中图分类号:R742.4;R692.31 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0072-02
1 病例介绍
, http://www.100md.com
患儿，女性，10 岁。因反复黄疸4个月，尿赤、双下肢无力1个月，于1998年2月入院。既往无肾病史，否认肝炎接触史，父母非近亲婚配。家族中无类似患者。体检:巩膜轻度黄疸，心(-)，右肺呼吸音降低，叩浊，腹平软，肝剑突下2 cm,质韧，表面光滑，脾于肋缘下刚触及。步态不稳，咬字不清，神经系统无病理反射。双眼可见K-F环。胸部平片胸腔少量积液。腹部B超示肝实质弥漫性损害，脾大。脑电图见较多弥漫性慢波活动，右侧偏胜。血液生化:血浆总蛋白(TP)51.8 g/L,白蛋白(Alb)17.5 g/L,球蛋白(Glo)33.5 g/L,谷丙转氨酶(ALT)38 U/L,谷草转氨酶(AST)62 U/L,尿素氮(Bun)3.1 mmol/L,肌酐(Cr)64 μmol/L,总胆固醇(TC)63 mmol/L,钙1.9 mmol/L,磷1.47 mmol/L,钾3.84 mmol/L,钠135 mmol/L,氯化物97 mmol/L,碳酸氢根(HCO3-)23.8 mmol/L,阴离子隙6.2 mmol/L。尿pH 7.0，糖(-)，比重1.010，酮体(-)，红细胞(RBC)满视野，皱缩RBC占75%。大便潜血(+)。免疫检查:补体C3 0.4 g/L,免疫球蛋白(g/L):IgG 22.5,IgA 6.32,IgM 2.86；血铜蓝蛋白(CER)25.9 μg/L,尿铜1.12 mg/24 h，血铜5.02 μmol/L。
, 百拇医药
入院后诊为肝豆状核变性伴肾损害。服用青霉胺、葡萄糖酸锌驱铜并辅助保肝治疗，3周后黄疸消退，胸水及神经系统症状消失，大便潜血(-),尿铜183 μg/24 h,TP 86 g/L,Alb 46 g/L,Glo 39 g/L,AST 92 U/L,ALT 71 U/L。血象检查WBC 2.5×109/L。考虑可能与青霉胺副作用有关，改用葡萄糖酸锌210 mg，3/d。复查尿RBC仍(++++)，加用活血化瘀、凉血、止血中药治疗，出院观察。1年后因持续镜下血尿再次入院。复查TP 86 g/L,Alb 48 g/L,Glo 33 g/L,ALT 21 U/L,AST 34 U/L,CER 21.7 μg/L,尿铜30.8 μg/24 h,K-F环消失，C3 1.74 g/L,IgG 22.2 g/L,IgA 4.65 g/L,IgM 2.1 g/L,尿RBC(++++)。
肾穿活检，光镜下15个肾小球，呈轻度肿大，系膜细胞及基质均呈轻至中度增生，系膜区见IgG及IgA沉积(+)。毛细血管腔略狭窄，基底膜轻度增厚。部分肾小管轻度萎缩，上皮细胞呈中度浊肿,空泡变性，有中等量玻璃小体，个别小管上皮细胞坏死，管腔内见少量红细胞及颗粒管型。肾间质轻度纤维化并见少量淋巴及单核细胞浸润。Mallery-Parker苏木素法铜染色阴性。电镜观察结果与光镜基本一致，同时在系膜及系膜旁区见少量中等电子密度的沉积物，个别区域沉积物呈团块状(图1～3)。诊断为肝豆状核变性并系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)。
, 百拇医药
图1 肾球体积增大，系膜区扩大，细胞轻度增生 HE×400
图2 IgA沉积于系膜区 ×200
图3 系膜区轻度增生，团块状沉积物(↑). ×800
肾穿确诊后继续服用锌剂及保肝治疗，选择环磷酰胺每次10 mg/kg，隔2周一次，连续二次冲击为一疗程，6个疗程后，改每月连续冲击二次共2次，环磷酰胺总量160 mg/kg,随访1年，尿RBC稳定在微量。血象、肝功及血铜、尿铜正常。
2 讨 论
, 百拇医药
肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病。本例患儿以典型肝病表现为特征，逐渐发展为肝功不全及神经系症状，K-F环(+),CER低下，尿铜排泄量增多，伴持续镜下血尿，肾活检示MsPGN,系膜区见IgA及IgG沉积。同类报告仅见3例(加上本例共4例)。总结4例患者，男性1例，女性3例，年龄8～13岁，病程自4个月～4年，全部病例均有明显肝功受损表现，伴有腹水及/或胸水；免疫球蛋白水平及尿铜排泄量明显升高。肾损害临床表现蛋白尿及/或肉眼、镜下血尿，可以是首发症状或贯穿整个病程。肾脏病理类型MsPGN 2例，膜增生性肾炎(MPGN)2例,其中表现为IgA肾病(IgAN)3例。Sarles 及Z
beyde Gndz报道2例[2，3]，肝活检示肝硬化小结伴细胞内原生质中含有IgA，提出由于铜在肝细胞的沉积，使枯否细胞清除循环免疫复合物(CIC)能力下降，加上CIC及其他有害物质对单核巨噬系统及嗜中性白细胞吞噬功能的抑制或封闭作用，使血中IgA免疫复合物及CIC持续升高，导致它们在肾小球沉积，诱导IgAN[4]。因此，肝豆状核变性导致肾损害原因除了铜在肾小管上皮细胞沉积，导致肾小管酸中毒外，还存在免疫复合物损伤。本例并MsPGN的机制属后者。
, 百拇医药
肝豆状核变性并免疫复合物肾炎的治疗，Sarles 及Zbeyde提出肝移植的必要性，并推测肝移植后其肾损害临床及组织学改变可能转为正常[3]。从本例随访过程的观察结果，笔者认为在本病得到控制后，应根据肾病临床与病理类型选择不同的治疗方案。本例试用环磷酰胺冲击疗法后血尿得以控制，但其组织学改善情况尚应作重复肾活检才能证实。这个方案的有效性有待今后更多的病例观察。
作者简介:黄和玲，女，1939年12月生，主任医师.
参考文献:
[1]王 倩，李 星，杨霁云,等.肝豆状核变性合并血尿，IgA肾小球内沉积[J].肾脏病与透析肾移植杂志， 1996;5(1):18
[2]Sarles J,Durand JM,Scheiner C,et al.Wilson disease,IgA glomerulonephritis and vascular purpura:An incidental association[J].Arch Fr Pediatr,1993;50(6):501～504
[3]Zübeyde Gündüz,Ruhan Dusunsel,Ali Anarat.Wilson cirrhosis associated with membranoproliferative glomerulonephritis[J].Nephron,1996;74:497～498
收稿日期:1999-06-07, 百拇医药
单位：黄和玲(福建医科大学附属第一医院儿科,福州 350005); 周琳瑛(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 梁平(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 陈文列(福建医科大学电子显微镜室,福州 350005); 游开绍(福建医科大学附属第一医院儿科,福州 350005)
关键词：肝豆状核变性；肾小球肾炎；肾损伤；病例报告
福建医科大学学报000132
中图分类号:R742.4;R692.31 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0072-02
1 病例介绍
, http://www.100md.com
患儿，女性，10 岁。因反复黄疸4个月，尿赤、双下肢无力1个月，于1998年2月入院。既往无肾病史，否认肝炎接触史，父母非近亲婚配。家族中无类似患者。体检:巩膜轻度黄疸，心(-)，右肺呼吸音降低，叩浊，腹平软，肝剑突下2 cm,质韧，表面光滑，脾于肋缘下刚触及。步态不稳，咬字不清，神经系统无病理反射。双眼可见K-F环。胸部平片胸腔少量积液。腹部B超示肝实质弥漫性损害，脾大。脑电图见较多弥漫性慢波活动，右侧偏胜。血液生化:血浆总蛋白(TP)51.8 g/L,白蛋白(Alb)17.5 g/L,球蛋白(Glo)33.5 g/L,谷丙转氨酶(ALT)38 U/L,谷草转氨酶(AST)62 U/L,尿素氮(Bun)3.1 mmol/L,肌酐(Cr)64 μmol/L,总胆固醇(TC)63 mmol/L,钙1.9 mmol/L,磷1.47 mmol/L,钾3.84 mmol/L,钠135 mmol/L,氯化物97 mmol/L,碳酸氢根(HCO3-)23.8 mmol/L,阴离子隙6.2 mmol/L。尿pH 7.0，糖(-)，比重1.010，酮体(-)，红细胞(RBC)满视野，皱缩RBC占75%。大便潜血(+)。免疫检查:补体C3 0.4 g/L,免疫球蛋白(g/L):IgG 22.5,IgA 6.32,IgM 2.86；血铜蓝蛋白(CER)25.9 μg/L,尿铜1.12 mg/24 h，血铜5.02 μmol/L。
, 百拇医药
入院后诊为肝豆状核变性伴肾损害。服用青霉胺、葡萄糖酸锌驱铜并辅助保肝治疗，3周后黄疸消退，胸水及神经系统症状消失，大便潜血(-),尿铜183 μg/24 h,TP 86 g/L,Alb 46 g/L,Glo 39 g/L,AST 92 U/L,ALT 71 U/L。血象检查WBC 2.5×109/L。考虑可能与青霉胺副作用有关，改用葡萄糖酸锌210 mg，3/d。复查尿RBC仍(++++)，加用活血化瘀、凉血、止血中药治疗，出院观察。1年后因持续镜下血尿再次入院。复查TP 86 g/L,Alb 48 g/L,Glo 33 g/L,ALT 21 U/L,AST 34 U/L,CER 21.7 μg/L,尿铜30.8 μg/24 h,K-F环消失，C3 1.74 g/L,IgG 22.2 g/L,IgA 4.65 g/L,IgM 2.1 g/L,尿RBC(++++)。
肾穿活检，光镜下15个肾小球，呈轻度肿大，系膜细胞及基质均呈轻至中度增生，系膜区见IgG及IgA沉积(+)。毛细血管腔略狭窄，基底膜轻度增厚。部分肾小管轻度萎缩，上皮细胞呈中度浊肿,空泡变性，有中等量玻璃小体，个别小管上皮细胞坏死，管腔内见少量红细胞及颗粒管型。肾间质轻度纤维化并见少量淋巴及单核细胞浸润。Mallery-Parker苏木素法铜染色阴性。电镜观察结果与光镜基本一致，同时在系膜及系膜旁区见少量中等电子密度的沉积物，个别区域沉积物呈团块状(图1～3)。诊断为肝豆状核变性并系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)。
, 百拇医药
图1 肾球体积增大，系膜区扩大，细胞轻度增生 HE×400
图2 IgA沉积于系膜区 ×200
图3 系膜区轻度增生，团块状沉积物(↑). ×800
肾穿确诊后继续服用锌剂及保肝治疗，选择环磷酰胺每次10 mg/kg，隔2周一次，连续二次冲击为一疗程，6个疗程后，改每月连续冲击二次共2次，环磷酰胺总量160 mg/kg,随访1年，尿RBC稳定在微量。血象、肝功及血铜、尿铜正常。
2 讨 论
, 百拇医药
肝豆状核变性是一种铜代谢障碍性疾病。本例患儿以典型肝病表现为特征，逐渐发展为肝功不全及神经系症状，K-F环(+),CER低下，尿铜排泄量增多，伴持续镜下血尿，肾活检示MsPGN,系膜区见IgA及IgG沉积。同类报告仅见3例(加上本例共4例)。总结4例患者，男性1例，女性3例，年龄8～13岁，病程自4个月～4年，全部病例均有明显肝功受损表现，伴有腹水及/或胸水；免疫球蛋白水平及尿铜排泄量明显升高。肾损害临床表现蛋白尿及/或肉眼、镜下血尿，可以是首发症状或贯穿整个病程。肾脏病理类型MsPGN 2例，膜增生性肾炎(MPGN)2例,其中表现为IgA肾病(IgAN)3例。Sarles 及Z
beyde Gndz报道2例[2，3]，肝活检示肝硬化小结伴细胞内原生质中含有IgA，提出由于铜在肝细胞的沉积，使枯否细胞清除循环免疫复合物(CIC)能力下降，加上CIC及其他有害物质对单核巨噬系统及嗜中性白细胞吞噬功能的抑制或封闭作用，使血中IgA免疫复合物及CIC持续升高，导致它们在肾小球沉积，诱导IgAN[4]。因此，肝豆状核变性导致肾损害原因除了铜在肾小管上皮细胞沉积，导致肾小管酸中毒外，还存在免疫复合物损伤。本例并MsPGN的机制属后者。, 百拇医药
肝豆状核变性并免疫复合物肾炎的治疗，Sarles 及Z
beyde提出肝移植的必要性，并推测肝移植后其肾损害临床及组织学改变可能转为正常[3]。从本例随访过程的观察结果，笔者认为在本病得到控制后，应根据肾病临床与病理类型选择不同的治疗方案。本例试用环磷酰胺冲击疗法后血尿得以控制，但其组织学改善情况尚应作重复肾活检才能证实。这个方案的有效性有待今后更多的病例观察。作者简介:黄和玲，女，1939年12月生，主任医师.
参考文献:
[1]王 倩，李 星，杨霁云,等.肝豆状核变性合并血尿，IgA肾小球内沉积[J].肾脏病与透析肾移植杂志， 1996;5(1):18
[2]Sarles J,Durand JM,Scheiner C,et al.Wilson disease,IgA glomerulonephritis and vascular purpura:An incidental association[J].Arch Fr Pediatr,1993;50(6):501～504
[3]Zübeyde Gündüz,Ruhan Dusunsel,Ali Anarat.Wilson cirrhosis associated with membranoproliferative glomerulonephritis[J].Nephron,1996;74:497～498
收稿日期:1999-06-07, 百拇医药
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