创伤性膈疝23例诊治体会
作者：李宗狂 何长林
单位：蚌埠医学院附属医院普外科，安徽 蚌埠 233004
关键词：疝，横膈，损伤性；诊断，外科；治疗学
蚌埠医学院学报000120
摘 要：目的：总结创伤性膈疝的诊断和治疗方法。方法：对23例创伤性膈疝进行回顾性分析。除5例直接急诊手术外，全部进行X线检查，16例有阳性发现。陈旧性膈疝6例。本组均进行手术治疗，经胸11例，经腹7例，经胸加腹部切口手术2例，胸腹联合手术2例。结果：治愈20例，死亡3例。结论：诊断主要依据X线表现，创伤性膈疝一经诊断，尽早手术可减少其病死率。
分类号：R 655.6 文献标识码：A
文章编号：1000-2200(2000)01-0040-02
, 百拇医药
Diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia:A summary of 23 cases
LI Zong-kuang,HE Chang-lin
(Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004,China)
Abstract：Objective：To summarize the diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Methods：Twenty-three cases with the traumatic diaphragmatic hernia were analyzed retrospectively.All cases were examined with radiography,except 5 being operation directly.Of the 23 cases,16 were diagnosed accuratly by radiography and 6 were shown to be old diaphagmatic hernia.All patients were operated,with access through chest in 11,through abdomen in 7,through chest adding abdomen in 2 and through chest and abdomen in combination in 2.Results：Twenty of 23 cases were cured completely,3 died.Conclusions：Diagnosis can be made based on radiography.The operation should be performed as early as possible after diagnosis.
, 百拇医药
Key words：hernia,diaphragmatic,traumatic;diagnosis,surgical;therapeutics▲
创伤性膈疝在各种胸腹部严重创伤中并非少见。由于此病常伴多部位、多器官损伤，病情复杂，且早期缺乏特殊临床表现，容易被误诊和漏诊。本文着重总结诊治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985～1996年，我院共收治创伤性膈疝23例。男15例，女8例；年龄2～53岁。其中急诊患者17例，就诊时间3～36 h，急性胸腹部闭合性损伤12例，因车祸、挤压及坠落等致伤；急性开放性损伤5例，均为刀刺伤等致伤。陈旧性膈疝6例，病史2周～6个月，其中5例有上腹部撞伤史，1例有膈肌手术史。膈疝发生部位：左侧17例，右侧6例。
1.2 临床表现及合并伤 入院时除合并伤(见表1)表现外，以胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等呼吸系统表现为主者10例，以腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便等消化系统表现为主者8例。两者都有者5例。2例神志昏迷，8例有不同程度的休克表现。9例胸部可闻及肠鸣音，5例因伤情重而直接手术，术中发现膈肌破裂、膈疝。
, 百拇医药
表1 创伤性膈疝合并伤发生部位(n) 部位
n
部位
n
肺部挫裂伤
9
脾破裂
8
肋骨骨折
8
肾破裂
3
心包
, 百拇医药
1
胃破裂
2
肋间动脉
2
肠破裂
1
脑挫伤
1
四肢骨折
7
肝破裂
5
脊柱损伤
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1
1.3 辅助检查 除5例因病情严重需立即手术外，余下病例均行X线检查：除2例未见明显异常外，其余都有异常X线表现(见表2)。2例加行CT检查显示肠袢位于胸腔内，胸腔内有少量积液。
表2 创伤性膈疝胸部X线表现(n) X线
开放性(n=6)
闭合性(n=12)
胸内有胃肠影
3
8
膈肌升高
2
, 百拇医药 7
气胸
2
10
膈肌模糊
1
5
肋骨骨折
0
8
1.4 诊断 及时诊断8例，经动态观察而术前确诊者4例，术中确诊5例。陈旧性膈疝6例；病史最长1例达6个月，最短2周，在外院多数被误诊为液气胸、肺不张、肺大泡、膈膨出、肠梗阻、神经性呕吐等。
, 百拇医药 1.5 治疗及结果 所有患者均行手术治疗，其中经胸手术11例，经腹手术7例，经胸加腹部切口手术2例，胸腹联合切口2例。膈肌裂口长2～25 cm。疝入到胸腔的脏器见表3。手术处理：除处理合并伤外，均行腹腔脏器还纳，膈肌裂口重叠缝合。其中1例用人工血管补片缝合；1例用同侧背阔肌肌瓣行膈肌修补术。治愈20例，死亡3例。1例死于重度脑挫伤、胸腹部多发伤；1例死于术后多器官功能衰竭(MOF)；1例陈旧性膈疝，疝入的横结肠穿孔，术后死于胸、腹腔感染所致的脓毒血症。
表3 创伤性膈疝疝内容物(n) 疝内容物
左膈(n=17)
右膈(n=6)
合计
胃
7
, 百拇医药
1
8
脾
5
0
5
大网膜
4
1
5
横结肠
2
2
4
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肾脏
6
1
7
十二指肠
1
0
1
小肠
1
0
1
肝
0
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1
1
2 讨论
创伤性膈疝因常合并胸、腹腔及其它器官的严重损伤，故一般病情较重，病死率高。文献报道，在合并伤无明显差异的情况下，急性期获得治疗者病死率为3%，而延迟诊治病死率则高达25%[1]。
2.1 绝大多数患者都有明确的胸腹部外伤史。开放性损伤要注意胸第四肋平面至上腹部各种伤道的走向和深度估计，以便估计伤及的脏器[2]。有报道1%～5%的车祸者、10%～15%的上腹部或下胸部穿透伤者可发生创伤性膈疝[3，4]。另外，骨盆骨折、多发性长骨骨折也常合并有膈疝[5]。本组有1例车祸后骨盆骨折合并创伤性膈疝。
2.2 呼吸循环和消化系统表现同时存在，是本病的重要特征。主要表现为胸闷、气促、胸痛、伤侧呼吸运动明显减弱或消失，以及腹痛、恶心、呕吐，若有肠管嵌顿可出现腹胀、肛门停止排气排便。体检在胸部可闻及肠鸣音。
, 百拇医药
2.3 胸片及钡剂胃肠造影是本病的重要检查手段。胸片可发现胸腔内有胃泡影或肠袢影及气液平面、膈肌面模糊或膈肌中断、膈肌显著抬高或无法解释的膈面球形膨出，纵隔向健侧移位等。经胃管注入稀钡或碘类造影剂透视或摄片，见胃肠在胸腔内即可确诊。B超及CT检查也有助于确诊。B超可对疝内容物为实质性脏器如肝、脾、肾等有辅助诊断作用。CT检查特异性为87%[6]。人工气腹在急诊时是诊断膈肌损伤的一种安全、准确的方法[7]。胸穿和腹穿对本病诊断意义不大[7]。
2.4 对本病认识不足，是造成漏误诊的主要原因。本组有院外已开胸或开腹术中未探查膈肌漏诊4例，院内漏诊2例。创伤性膈疝多合并有其它部位的严重创伤，本病自身又缺乏典型表现而易被其它症状所掩盖。并且早期可能仅有膈肌的破裂，腹腔脏器尚未疝入胸腔或疝入胸腔之脏器与周围组织无粘连或疝内容物未嵌顿，可在胸腹腔之间游移，当以后腹压骤增时才出现膈疝的一系列临床症状和体征，从而导致术前误诊和术中漏诊。
, 百拇医药
2.5 急性创伤性膈疝常合并有多器官的严重损伤。首先以抢救生命为原则，一旦确诊，应立即手术。笔者的体会是以胸腔病变为主者，宜选经胸手术；以腹腔损伤为主且而胸部无明显病变的病例，宜选用经腹手术；若胸腹部均有严重损伤，宜选经胸另加腹部切口的方式，因为跨越肋弓的胸腹联合切口创伤大，降低胸廓的稳定性，且有影响膈肌的血供、损伤膈神经、削弱疝修补后愈合之虞[7]。但对于病史较长的陈旧性膈疝可选用胸腹联合切口，以便分离粘连和还纳腹腔脏器。本组有2例行胸腹联合切口处理陈旧性隔疝。至于修补膈肌的方法，均采用不吸收缝线间断水平褥式缝合；对于膈疝较大者，亦可采用补片修补，尤其是陈旧性膈疝，大多数由于病史长、裂口大、边缘萎缩，手术时又必须切除周边瘢痕，使缺损更大，直接缝合困难。本组2例陈旧性膈疝中，1例采用人工血管剖开修补，另1例采用同侧背阔肌修补，获得成功。对于陈旧性膈疝，因疝入胸腔的脏器常与胸廓、肺、心包和纵隔紧密粘连，疝内容物之间亦互相紧密粘连，易导致呼吸循环障碍和发生肠梗阻等，患者可伴有脱水、低蛋白血症等改变。所以术前、术中及术后应注意呼吸支持和注意水、电解质平衡的紊乱。■
, 百拇医药
作者简介：李宗狂(1964-)，男，安徽五河县人，主治医师.
参考文献：
[1]Degiannis E,Lery RD,Sofianos C,et al.Diaphragmatic herniation after penetrating trauma[J].Br J Surg,1996,83(1)∶88.
[2]冯树新，于凯江，张明文，等.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].中华创伤杂志，1994，10(4)∶17.
[3]Brandt ML,Luks FL,Spigland NA,et al.Diaphragmatic injury in children[J].J Trauma,1992,32(3)∶298.
[4]Voeller GR,Reisser JR,Fabian TC,et al.Blunt diaphragmatic injuries:A five year experience[J].Am Surg,1990,56(1)∶28.
, 百拇医药
[5]Gllies B,Khalfallah A,Girard R,et al.Blunt diaphragmatic rupture[J].Am J Surg,1984,184(2)∶292.
[6]Israel RS,McDaniel PA,Primack SL,et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine model[J].AJR,1996,167(3)∶637.
[7]周汉槎，袁明道，陈胜喜，等.膈肌损伤与创伤性膈疝[J].中华外科杂志，1989，27(6)∶364.
收稿日期：1999-05-25, http://www.100md.com
单位：蚌埠医学院附属医院普外科，安徽 蚌埠 233004
关键词：疝，横膈，损伤性；诊断，外科；治疗学
蚌埠医学院学报000120
摘 要：目的：总结创伤性膈疝的诊断和治疗方法。方法：对23例创伤性膈疝进行回顾性分析。除5例直接急诊手术外，全部进行X线检查，16例有阳性发现。陈旧性膈疝6例。本组均进行手术治疗，经胸11例，经腹7例，经胸加腹部切口手术2例，胸腹联合手术2例。结果：治愈20例，死亡3例。结论：诊断主要依据X线表现，创伤性膈疝一经诊断，尽早手术可减少其病死率。
分类号：R 655.6 文献标识码：A
文章编号：1000-2200(2000)01-0040-02
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Diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia:A summary of 23 cases
LI Zong-kuang,HE Chang-lin
(Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004,China)
Abstract：Objective：To summarize the diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Methods：Twenty-three cases with the traumatic diaphragmatic hernia were analyzed retrospectively.All cases were examined with radiography,except 5 being operation directly.Of the 23 cases,16 were diagnosed accuratly by radiography and 6 were shown to be old diaphagmatic hernia.All patients were operated,with access through chest in 11,through abdomen in 7,through chest adding abdomen in 2 and through chest and abdomen in combination in 2.Results：Twenty of 23 cases were cured completely,3 died.Conclusions：Diagnosis can be made based on radiography.The operation should be performed as early as possible after diagnosis.
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Key words：hernia,diaphragmatic,traumatic;diagnosis,surgical;therapeutics▲
创伤性膈疝在各种胸腹部严重创伤中并非少见。由于此病常伴多部位、多器官损伤，病情复杂，且早期缺乏特殊临床表现，容易被误诊和漏诊。本文着重总结诊治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985～1996年，我院共收治创伤性膈疝23例。男15例，女8例；年龄2～53岁。其中急诊患者17例，就诊时间3～36 h，急性胸腹部闭合性损伤12例，因车祸、挤压及坠落等致伤；急性开放性损伤5例，均为刀刺伤等致伤。陈旧性膈疝6例，病史2周～6个月，其中5例有上腹部撞伤史，1例有膈肌手术史。膈疝发生部位：左侧17例，右侧6例。
1.2 临床表现及合并伤 入院时除合并伤(见表1)表现外，以胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等呼吸系统表现为主者10例，以腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便等消化系统表现为主者8例。两者都有者5例。2例神志昏迷，8例有不同程度的休克表现。9例胸部可闻及肠鸣音，5例因伤情重而直接手术，术中发现膈肌破裂、膈疝。
, 百拇医药
表1 创伤性膈疝合并伤发生部位(n) 部位
n
部位
n
肺部挫裂伤
9
脾破裂
8
肋骨骨折
8
肾破裂
3
心包
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1
胃破裂
2
肋间动脉
2
肠破裂
1
脑挫伤
1
四肢骨折
7
肝破裂
5
脊柱损伤
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1
1.3 辅助检查 除5例因病情严重需立即手术外，余下病例均行X线检查：除2例未见明显异常外，其余都有异常X线表现(见表2)。2例加行CT检查显示肠袢位于胸腔内，胸腔内有少量积液。
表2 创伤性膈疝胸部X线表现(n) X线
开放性(n=6)
闭合性(n=12)
胸内有胃肠影
3
8
膈肌升高
2
, 百拇医药 7
气胸
2
10
膈肌模糊
1
5
肋骨骨折
0
8
1.4 诊断 及时诊断8例，经动态观察而术前确诊者4例，术中确诊5例。陈旧性膈疝6例；病史最长1例达6个月，最短2周，在外院多数被误诊为液气胸、肺不张、肺大泡、膈膨出、肠梗阻、神经性呕吐等。
, 百拇医药 1.5 治疗及结果 所有患者均行手术治疗，其中经胸手术11例，经腹手术7例，经胸加腹部切口手术2例，胸腹联合切口2例。膈肌裂口长2～25 cm。疝入到胸腔的脏器见表3。手术处理：除处理合并伤外，均行腹腔脏器还纳，膈肌裂口重叠缝合。其中1例用人工血管补片缝合；1例用同侧背阔肌肌瓣行膈肌修补术。治愈20例，死亡3例。1例死于重度脑挫伤、胸腹部多发伤；1例死于术后多器官功能衰竭(MOF)；1例陈旧性膈疝，疝入的横结肠穿孔，术后死于胸、腹腔感染所致的脓毒血症。
表3 创伤性膈疝疝内容物(n) 疝内容物
左膈(n=17)
右膈(n=6)
合计
胃
7
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1
8
脾
5
0
5
大网膜
4
1
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横结肠
2
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肾脏
6
1
7
十二指肠
1
0
1
小肠
1
0
1
肝
0
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2 讨论
创伤性膈疝因常合并胸、腹腔及其它器官的严重损伤，故一般病情较重，病死率高。文献报道，在合并伤无明显差异的情况下，急性期获得治疗者病死率为3%，而延迟诊治病死率则高达25%[1]。
2.1 绝大多数患者都有明确的胸腹部外伤史。开放性损伤要注意胸第四肋平面至上腹部各种伤道的走向和深度估计，以便估计伤及的脏器[2]。有报道1%～5%的车祸者、10%～15%的上腹部或下胸部穿透伤者可发生创伤性膈疝[3，4]。另外，骨盆骨折、多发性长骨骨折也常合并有膈疝[5]。本组有1例车祸后骨盆骨折合并创伤性膈疝。
2.2 呼吸循环和消化系统表现同时存在，是本病的重要特征。主要表现为胸闷、气促、胸痛、伤侧呼吸运动明显减弱或消失，以及腹痛、恶心、呕吐，若有肠管嵌顿可出现腹胀、肛门停止排气排便。体检在胸部可闻及肠鸣音。
, 百拇医药
2.3 胸片及钡剂胃肠造影是本病的重要检查手段。胸片可发现胸腔内有胃泡影或肠袢影及气液平面、膈肌面模糊或膈肌中断、膈肌显著抬高或无法解释的膈面球形膨出，纵隔向健侧移位等。经胃管注入稀钡或碘类造影剂透视或摄片，见胃肠在胸腔内即可确诊。B超及CT检查也有助于确诊。B超可对疝内容物为实质性脏器如肝、脾、肾等有辅助诊断作用。CT检查特异性为87%[6]。人工气腹在急诊时是诊断膈肌损伤的一种安全、准确的方法[7]。胸穿和腹穿对本病诊断意义不大[7]。
2.4 对本病认识不足，是造成漏误诊的主要原因。本组有院外已开胸或开腹术中未探查膈肌漏诊4例，院内漏诊2例。创伤性膈疝多合并有其它部位的严重创伤，本病自身又缺乏典型表现而易被其它症状所掩盖。并且早期可能仅有膈肌的破裂，腹腔脏器尚未疝入胸腔或疝入胸腔之脏器与周围组织无粘连或疝内容物未嵌顿，可在胸腹腔之间游移，当以后腹压骤增时才出现膈疝的一系列临床症状和体征，从而导致术前误诊和术中漏诊。
, 百拇医药
2.5 急性创伤性膈疝常合并有多器官的严重损伤。首先以抢救生命为原则，一旦确诊，应立即手术。笔者的体会是以胸腔病变为主者，宜选经胸手术；以腹腔损伤为主且而胸部无明显病变的病例，宜选用经腹手术；若胸腹部均有严重损伤，宜选经胸另加腹部切口的方式，因为跨越肋弓的胸腹联合切口创伤大，降低胸廓的稳定性，且有影响膈肌的血供、损伤膈神经、削弱疝修补后愈合之虞[7]。但对于病史较长的陈旧性膈疝可选用胸腹联合切口，以便分离粘连和还纳腹腔脏器。本组有2例行胸腹联合切口处理陈旧性隔疝。至于修补膈肌的方法，均采用不吸收缝线间断水平褥式缝合；对于膈疝较大者，亦可采用补片修补，尤其是陈旧性膈疝，大多数由于病史长、裂口大、边缘萎缩，手术时又必须切除周边瘢痕，使缺损更大，直接缝合困难。本组2例陈旧性膈疝中，1例采用人工血管剖开修补，另1例采用同侧背阔肌修补，获得成功。对于陈旧性膈疝，因疝入胸腔的脏器常与胸廓、肺、心包和纵隔紧密粘连，疝内容物之间亦互相紧密粘连，易导致呼吸循环障碍和发生肠梗阻等，患者可伴有脱水、低蛋白血症等改变。所以术前、术中及术后应注意呼吸支持和注意水、电解质平衡的紊乱。■
, 百拇医药
作者简介：李宗狂(1964-)，男，安徽五河县人，主治医师.
参考文献：
[1]Degiannis E,Lery RD,Sofianos C,et al.Diaphragmatic herniation after penetrating trauma[J].Br J Surg,1996,83(1)∶88.
[2]冯树新，于凯江，张明文，等.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].中华创伤杂志，1994，10(4)∶17.
[3]Brandt ML,Luks FL,Spigland NA,et al.Diaphragmatic injury in children[J].J Trauma,1992,32(3)∶298.
[4]Voeller GR,Reisser JR,Fabian TC,et al.Blunt diaphragmatic injuries:A five year experience[J].Am Surg,1990,56(1)∶28.
, 百拇医药
[5]Gllies B,Khalfallah A,Girard R,et al.Blunt diaphragmatic rupture[J].Am J Surg,1984,184(2)∶292.
[6]Israel RS,McDaniel PA,Primack SL,et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine model[J].AJR,1996,167(3)∶637.
[7]周汉槎，袁明道，陈胜喜，等.膈肌损伤与创伤性膈疝[J].中华外科杂志，1989，27(6)∶364.
收稿日期：1999-05-25, http://www.100md.com
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